Diskussion

Hemotympanum beskrives som tilstedeværelsen af blod i mellemørehulen i forbindelse med en intakt trommehinde. Ved hæmotympanum kan den involverede trommehinde fremstå rød eller mørkeblå til næsten sort i farven afhængig af blodets alder.1-3 Tilstedeværelsen af blod i trommehulen kan føre til konduktivt eller blandet mønster af høretab.4,5 Patienterne vil typisk klage over en akut indsættende nedsat evne til at høre på det berørte øre. De kan også klage over aural fylde og i nogle tilfælde over otalgi.6

Traumatiske basilære kraniefrakturer er de hyppigst rapporterede årsager til hæmotympanum.1,2 Andre kendte årsager til hæmotympanum omfatter terapeutisk nasal pakning, epistaxis, kronisk otitis media med effusion, bloddyskrasier og antikoagulation.1-5 Spontant bilateralt hæmotympanum er en sjældent rapporteret hændelse i litteraturen. I øjeblikket er der kun 3 tilfælde i litteraturen, der beskriver spontane bilaterale hæmotympanum – begge involverer børn med idiopatisk trombocytopenisk purpura (ITP). I en rapport blev det antaget, at en pludselig stigning i trykket i mellemøret som følge af hoste eller nysen kunne være årsag til bilateral hæmotympan i forbindelse med ITP.7 Begge patienter havde et blodpladetal på mindre end 5 × 109/L.7,8 Det tredje tilfælde3 modtog antikoagulerende behandling, og hans INR-niveauer var mellem 3,4 og 4,0.

Eustakisk rørdysfunktion er blevet impliceret i dannelsen af spontant bilateralt hæmotympanum i forbindelse med epistaxis.4 Terapeutisk nasal pakning kan forårsage eustakisk rørdysfunktion ved at fremme perilymphatisk stase. Desuden menes et patuleret eustakisk rør også at spille en rolle ved at tillade retrograd strømning af blod ind i det eustakiske rør under en episode af epistaxis.4

I denne patient blev komplikationer, der kan føre til blødning, såsom tumorlysesyndrom, ikke bekræftet. Myelodysplastisk syndrom blev også inkluderet i differentialdiagnosen på baggrund af tilstedeværelsen af anæmi (hæmoglobin = 98 g/L og røde blodlegemer = 3,05 ). Fraværet af neutropeni (neutrofiler = 8,4 109/L) og fraværet af unormale granulocytter var imidlertid ikke til støtte for diagnosen. Fibrinogen var normalt (3,2 g/L), og de normale laboratorieværdier varierede mellem 1,9-4,1 g/L. Derfor blev dissemineret intravaskulær koagulation også udelukket.

Dette er den første rapport i litteraturen om spontant bilateralt hæmotympan sekundært til kemoterapi-induceret trombocytopeni. Patienter, der modtager induktionskemoterapi for akut leukæmi, oplever langvarig trombocytopeni på grund af de cytotoksiske virkninger af behandlingen.9 Risikoen for spontan blødning forudsiges imidlertid ikke altid nøjagtigt ud fra graden af trombocytopeni. Rebulla et al fandt, at patienter med et trombocyttal mellem 5 × 109/L og 20 × 109/L har en signifikant øget risiko for blødning afhængigt af tilstedeværelsen af visse risikofaktorer.10 Vores patient havde et trombocyttal på 10 × 109/L, et tal, der ligger inden for dette interval. Da der ikke er nogen anamnese med traumer, ingen andre blødningskilder i hovedet, ingen ototoksiske lægemidler og spontan hæmaturi, skyldes det observerede bilaterale hæmotympanum højst sandsynligt en direkte blødning i mellemøret eller som følge af alvorlig trombocytopeni. Tilstedeværelsen af et lille isoleret subduralt hæmatom hos denne patient, en sjælden forekomst ved akut blødning, repræsenterer et andet sted for spontan blødning og giver yderligere støtte til denne hypotese.11

Behandlingen af hæmotympanum er overvejende konservativ, da dens forløb er selvbegrænsende.1-3,5,8 Patienterne kan få ordineret antibiotika profylaktisk i et 10-14-dages forløb eller indtil hæmotympanum er forsvundet, hvilket bør ske inden for 1 måned efter første præsentation.1,3,7 Den samlede prognose for konservativ behandling er god. Hørelsen genoprettes til normale eller acceptable grænser, efter at blodet i mellemørehulen er blevet resorberet.4,8 Hos patienter med konduktivt høretab efter hovedtraume har Grant et al rapporteret, at luft-knoglespaltene lukkes fra 23,1 ± 11,0 til 10,0 ± 8,0 decibel i gennemsnit uden behov for proceduremæssige indgreb.5

I patienter, der er utilpas med Co-morbiditet og alvorlige diagnoser som vores patient, er det vigtigt at berolige patienterne med, at deres hæmotympanum er en selvbegrænsende tilstand, og at deres høretab sandsynligvis vil løse sig konservativt uden behov for kirurgisk indgreb. Behandlende læger, der er bevæbnet med de resultater, der er rapporteret om denne tilstand, kan med stor sikkerhed vælge en vagtsom konservativ tilgang uden risiko for at blive beskyldt for at være for tilbageholdende med at gribe ind kirurgisk. Nogle forfattere foreslår dog myringotomi og indsættelse af tympanostomirør ved høretab, der varer længere end 1 måned.1,2