Diskussion

Leverkræft, overvejende HCC, er en af de mest almindelige maligne tumorer i Kina. De fleste HCC’er med en diameter på mere end 3 cm har typiske karakteristika på ultralyd eller CT med tilfredsstillende følsomhed. Det er imidlertid normalt vanskeligt at skelne mellem benigne eller maligne leverlæsioner, når størrelsen af leverlæsionen er lille (mindre end 2 cm i diameter) på grund af manglen på typiske træk af maligne tumorer i billeddannende undersøgelser (1,2).

Den prædiktive værdi af HCC i bemærkede stigning i serum AFP er signifikant, når tilstande som graviditet og genital cancer er blevet udelukket. Ifølge officielle data offentliggjort af Chinese Society of Liver Cancer (CSLC) viste over 60 % af patienterne med HCC serum AFP mere end 400 ng/mL (3). Selv om ganske få læger stadig bruger AFP som en vigtig indikator til at bekræfte HCC-diagnosen, kan AFP ikke opfylde behovene i klinisk praksis på grund af dens kontroversielle tærskelværdi. Når AFP-værdien på 20 ng/mL anvendes som diagnostisk grænseværdi, har den en god sensitivitet, men en dårlig specificitet; med andre ord vil mange falsk-positive tilfælde blive inkluderet. Når en tærskelværdi på 400 ng/mL anvendes som grænseværdi, er den imidlertid mere specifik, men mindre sensitiv med mindre end 65 % nøjagtighed i litteraturen (4), især blandt kaukasiske befolkninger (5). Som det fremgår af vores tidligere retrospektive analyse af HCC-patienter, der blev behandlet på vores hospital fra 2002 til 2008, var den samlede sensitivitet 45,8 % og kun 39,2 % retrospektivt, når et serum AFP-niveau på 200 ng/mL og 400 ng/mL blev anvendt som grænseværdi. Derfor er et negativt AFP-testresultat ikke nok til at udelukke levermalignitet.

I betragtning af den observation, at størstedelen af de kinesiske HCC-patienter også har komplikationer af hepatitis B og skrumpelever, bør lægerne være særligt opmærksomme på patienter med hepatitis B-historie eller mistanke om skrumpelever (som vist ved billeddannende undersøgelser). Faktisk kan hepatitis B og skrumpelever have større klinisk betydning end serum AFP-niveauet. I henhold til retningslinjerne for diagnosticering og behandling af leverkræft, der er udviklet og udstedt i fællesskab af CSLC, Chinese Society of Clinical Oncology (CSCO) og Liver Cancer Study Group, Chinese Society of Hepatology, Chinese Medical Association, bør læger være tilstrækkeligt opmærksomme på baggrundssygdomme i leveren for at opnå tidlig diagnosticering af leverkræft (3).

DSA er fortsat en følsom billeddannelsesmodalitet til diagnosticering af HCC (6), især efter at ultravæske lipiodol er blevet injiceret i leverarterien under hepatografi; HCC-specifik optag af lipiodol kan observeres ved CT 3-4 uger senere, hvilket yderligere øger nøjagtigheden af DSA. DSA er imidlertid en kompliceret og invasiv procedure med visse risici. CEUS kan anvendes til at observere fordelingen af blodforsyningen inde i en tumor i realtid og derved bestemme tumorens art. CEUS er en enkel og minimalt invasiv procedure. I de seneste år er DCE-MRI i stigende grad blevet anvendt i klinisk praksis, især til differentialdiagnostik af levertumorer. Både DCE-MRI og CEUS har vist højere nøjagtighed i påvisning af leverlæsioner end konventionel farveultralyd og kontrastforstærket CT (7).

Ud over anamneseoptagelse skal differentialdiagnosen af AFP-negative små leverlæsioner baseres på mere følsomme og specifikke undersøgelser. I denne serie viste DSA, DCE-MRI og CEUS tilfredsstillende resultater med hensyn til at vise AFP-negative små hepatiske læsioner med en diagnostisk sensitivitet på ca. 90 %. De fleste patienter kan derfor vælge en af disse modaliteter, og en kombination af to eller tre modaliteter kan være hensigtsmæssig i mere komplicerede tilfælde. Ved små hepatiske læsioner, der er vanskelige at diagnosticere, er kombinationen af CEUS med flerdimensional CT eller DCE-MRI den optimale omkostningseffektive og ikke-invasive metode til differentialdiagnostik. I en undersøgelse styret af AASLD-kriterierne gav kombinationen af CEUS med DCE-MRI 100 % specificitet for knuder på mindre end 2 cm, der blev opdaget under konventionel ultralydsovervågning (8).

Kun én læsion kan karakteriseres efter hver kontrastmiddelinjektion under CEUS; derfor er CEUS den foretrukne modalitet til solitære levertumorer. Ved flere leverlæsioner anbefales DSA eller DCE-MRI. Til patienter med dårlig generel sundhedstilstand og patienter, der nægter operation, anbefales DSA. TACE kan anvendes samtidig, når HCC bekræftes under DSA.

PET-CT er en billeddannelsesmodalitet, der karakteriserer tumorer baseret på det metaboliske niveau; dens almindeligt anvendte kontrastmiddel er imidlertid ikke følsomt for HCC’er, især ikke for relativt veldifferentierede HCC’er. 11C-acetat, et nyt kontrastmiddel syntetiseret af afdelingen for nuklearmedicin på vores hospital, har vist god effektivitet til karakterisering af levertumorer, når det kombineres med FDG (9).

Mange forfattere har diskuteret, om der skal udføres perkutan leverbiopsi for at fastslå patologisk diagnose. Biopsi for leverlæsioner på mindre end 2 cm giver imidlertid muligvis ikke pålidelige oplysninger af følgende årsager. For det første er det vanskeligt at lokalisere læsionen og at sikre, at prøven høstes fra læsionen. For det andet er grænsen mellem unormalt udviklede hepatocytter og veldifferentieret HCC fortsat kontroversiel, især for leverlæsioner af lille størrelse. For det tredje kan finnålsaspiration ikke karakterisere HCC’s rammestruktur, hvilket gør det endnu vanskeligere at skelne veldifferentieret HCC fra normale hepatocytter. Og for det fjerde udelukker et negativt resultat af en biopsi ikke malignitet (10,11). Derfor blev der i vores serie kun foretaget biopsi af en lille del af de patienter, hvis generelle helbredstilstand og/eller leverfunktion ikke tillod kirurgi, med et forsøg på at finde beviser til støtte for etableringen af nye behandlingsplaner.

En nylig undersøgelse viste, at GP73, et resident Golgi-glykoprotein, kan være nyttigt til tidlig diagnosticering af HCC (12). Vores forskerhold rapporterede også, at GP73 havde højere følsomhed end AFP ved diagnosticering af HCC (13). I de senere faser af denne undersøgelse anvendte vi GP73 som en vigtig indikator til diagnosticering af leverkræft og overvågning af tilbagefald, og vores foreløbige resultater var opmuntrende: hos 19 patienter med kirurgisk bekræftet HCC havde 12 (63,2 %) bemærkelsesværdigt forhøjede GP73-niveauer. Der er behov for flere undersøgelser for at teste de nye biomarkører til tidlig HCC-diagnose med højere sensitivitet og specificitet (14,15).

I denne undersøgelse havde 95,7 % (90/94) af patienterne en afstand fra læsionen til leverkapslen på mindre end 2 cm. Læsionerne kunne derfor let lokaliseres ved intraoperativ udforskning eller ultralydsundersøgelse. Partiel hepatectomi var den foretrukne kirurgiske procedure for disse 90 patienter. Tumorerne blev sammen med en margin på 1-2 cm af normalt levervæv omkring tumoren reseceret fuldstændigt. Patienterne kom sig hurtigt efter små kirurgiske traumer. For de resterende fire patienter, hvis læsioner var placeret dybt inde i leverparenkymet, fik to også delvis hepatektomi (guidet af ultralyd) og to fik anatomisk hepatektomi. Der blev ikke konstateret nogen perioperative dødsfald, og den operationsassocierede komplikationsrate var ekstremt lav. Opfølgningen viste, at 1- og 3-års overlevelsesraten og den tumorfrie overlevelsesrate var tilfredsstillende.

I henhold til Kojiro og Roskams (16) kan patienterne drage stor fordel af tidlig diagnose og hurtig behandling, når diameteren af levertumoren er mindre end 2 cm, og der ikke forekommer typiske billeddannende træk af tumorkar; Når diameteren er mere end 2 cm, og de billeddannende fund bliver tydelige, vil graden af mikrovaskulær invasion og forekomsten af satellitlæsioner være høj. Da små leverlæsioner normalt medfører et lille kirurgisk traume og en god langtidsprognose, bør operation overvejes så tidligt som muligt for patienter med mistænkt maligne læsioner, især når de ledsages af hepatitis B-historie og/eller klinisk præsentation af cirrose. Den foretrukne kirurgiske procedure er delvis hepatektomi; en udvidelse af resektionsområdet er ikke med til at forbedre prognosen for små leverlæsioner.

I de seneste år er minimalt invasiv behandling, især RFA, blevet anvendt til behandling af maligne leverkræftsygdomme (17,18). Det er imidlertid blevet påvist, at fordelen ved hepatisk resektion stadig var større for patienter med singulære små tumorer og patienter med Child-Pugh Grade A leverfunktion end RFA. Derimod kan RFA anbefales til patienter, der ikke kunne tåle kirurgi, med større kirurgiske vanskeligheder eller med multinodulære tumorer (19).

Hepatitis B er meget udbredt i Kina. Sammen med de seneste forbedringer i levevilkår, sundhedspleje og uddannelse er der sket en øget offentlig bevidsthed om udviklingen af hepatitis B til cirrose og leverkræft. Et stigende antal hepatitis B-virusbærere deltager aktivt i rutinemæssige fysiske undersøgelser, hvilket gør det muligt at opdage leverkræft i et tidligt stadium. Flere tilfælde af små leverlæsioner vil blive opdaget tidligt i den nærmeste fremtid. Lægerne bør reagere på denne nye situation ved at indføre mere hensigtsmæssige og følsomme undersøgelsesmetoder og udføre aktiv kirurgisk behandling af mistænkte tilfælde.