DISCUSSION

TS påvirker mennesker i alle race- og etniske grupper. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) rapporterer, at sygdommen er mere sandsynlig blandt ikke-hispaniske hvide personer end blandt hispaniske eller afroamerikanske personer. Der er også en forkærlighed hos mænd tre gange så stor som hos kvinder. I USA skønnes det, at 3 ud af 1 000 børn mellem 6 og 17 år har TS, med en forekomst, der er dobbelt så høj blandt 12-17-årige som blandt 6-11-årige. Prævalensen af sygdommen varierer mellem 0,4 % og 3,8 % på internationalt plan, med en lavere forekomst blandt sorte afrikanere syd for Sahara. I Det Forenede Kongerige er prævalensen mellem 0,46 % og 1,85 % for personer mellem 5 og 18 år med en gennemsnitlig prævalens på 1 %.

Multifaktorielle patogener er blevet tilskrevet TS. Der er en prævalens på 5 % til 15 % hos førstegradsslægtninge til personer med TS. Der findes en højere grad af overensstemmelse hos monozygote tvillinger sammenlignet med dizygote tvillingepar. Man mener, at arveformen hovedsageligt fungerer via et dominerende gen. Drenge med genet/generne har tre eller flere gange større sandsynlighed end piger for at udvise TS-symptomer. Longitudinale undersøgelser viser visse tegn på, at køn og stressrelaterede hormonelle faktorer er sammenflettet i sygdomsforløbets patogenese. Der er også spekulationer om den rolle, som gonadale androgener spiller i de meget tidlige stadier af centralnervesystemets udvikling i livmoderen. Nogle kliniske forsøg støtter det synspunkt, at en ændring i den hormonelle kontekst i ungdoms- og voksenalderen påvirker tic-sværhedsgraden. Desuden er monoamin-neurotransmission blevet inddraget i neurobiologien ved TS. Positronemissionstomografi- og enkeltfotonemissions-computertomografiundersøgelser tyder på en unormal regulering af dopaminproduktion og -metabolisme i TS, hvilket fører til højere dopaminniveauer, og der er fundet lavere niveauer af serotonin og glutamat hos sådanne personer. Hjernefund er normalt normale hos disse patienter. I en subpopulation har undersøgelser af MRT-scanning af hjernen imidlertid vist et øget antal subkortikale hyperintensiviteter og nedsat neuronal aktivitet i de basale ganglier. Der er også blevet rapporteret om øget hjerneaktivitet i de præfrontale, parietale, temporale og cingulære regioner. Volumetriske billeddannelsesundersøgelser har vist mindre caudatvolumen. Endvidere har børn med TS tendens til at have mindre corpus callosum, mens voksne med TS har større corpus callosum sammenlignet med den normale befolkning. TS-undergrupper med ADHD-komorbiditet synes at have et større venstre amygdala-volumen sammenlignet med dem uden komorbiditet. Andre implicerede ætiologiske faktorer for TS omfatter intrauterin eksponering for alkohol og cigaretrøg, en kompliceret fødsel og lav fødselsvægt. Mulige autoimmune årsager er også blevet overvejet baseret på undersøgelser, der kæder TS sammen med eksponering for gruppe A β-hemolytiske streptokokinfektioner (GABHS) kompliceret af Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal infections (PANDAS).

En TS-diagnose er baseret på klinisk historie og undersøgelse. Når det er klinisk indiceret, bør rutinemæssige laboratorie- og radiologiske undersøgelser overvejes for at udelukke andre årsager til tic-forstyrrelser. Se Tabel Tabel33 for almindelige differentialdiagnoser for TS. For at dokumentere kvaliteten og mængden af tics anbefaler nogle eksperter, at forældre og lærere foretager videooptagelser. En standardiseret vurderingsskala som YGTSS kan være nyttig til diagnosticering og overvågning af behandlingsrespons. Selv om MR-scanninger af hjernen sandsynligvis vil være normale i TS, er hjerneskanning indiceret hos personer, der mistænkes for at have neuroinflammatoriske/degenerative tilstande, f.eks. Sydenham’s chorea. Desuden bør DNA-testning overvejes hos personer med familiehistorie for Huntingtons chorea (især DNA-mikroarray-teknologi). Toksicitet med tungmetaller bør overvejes, herunder bly, samt serumkobber og ceruloplasmin, hvis der er mistanke om Wilsons sygdom. Elektroencefalografi (EEG) kan være nyttig, når der er mistanke om myoklonisk epilepsi. En svaberprøve fra halsen bør overvejes hos patienter, der har anamnese på faryngitis, for at udelukke GABHS og PANDAS.

Den CDC har gennemført en række undersøgelser, der undersøger comorbiditeter i TS. Børn og unge med TS har større risiko for komorbide indlærings-, adfærds- og sociale problemer. Omkring 79 % af børn med TS har mindst én comorbid mental sundhed, adfærdsmæssig eller udviklingsmæssig tilstand. Blandt børn med TS har 64 % ADHD, 43 % har adfærdsproblemer som f.eks. oppositions- eller adfærdsforstyrrelser, 40 % har angst, 36 % lider af depression, og 28 % er udviklingsmæssigt forsinkede. Se Figur Figur22 for prævalensen af komorbide diagnoser blandt 6-17-årige børn med TS. Andre kliniske symptomer, der er forbundet med TS, omfatter stamning, aggressiv og antisocial adfærd, impulsivitet, exhibitionisme, søvnforstyrrelser og selvskadende adfærd. Da ADHD er den mest komorbide tilstand i forbindelse med TS, er det vigtigt for klinikere at være bekendt med diagnosticering og håndtering af disse tilstande.

Adapteret med tilladelse fra CDC. Prævalens af udvalgte diagnoser blandt personer i alderen 6-17 år med tourettes syndrom. ADD: Attention deficit disorder; ADHD: Attention deficit hyperactivity disorder.

I de seneste år har der været betydelig forskning i psykofarmakologi af TS i forbindelse med ADHD. Den psykofarmakologiske behandling af børn med TS associeret med ADHD bør være skræddersyet til den kliniske præsentation og sygdommens sværhedsgrad. Leckman et al 2002, foreslog en prioritering af farmakologiske interventioner baseret på graden af lidelse og svækkelse. Da det naturlige forløb af tics enten er kortvarige intermitterende episoder eller langvarige voksende og aftagende symptomer, bør medicineringsmulighederne skræddersys for at minimere bivirkningerne og samtidig maksimere behandlingsfordelene. Farmakologisk behandling af TS i forbindelse med ADHD ligner andre børnepsykiatriske lidelser, idet kun få af de lægemidler, der almindeligvis anvendes, er FDA-godkendt.

Flere undersøgelser har vist, at stimulanser er effektive til at lindre ADHD-symptomer. I modsætning til tidligere forestillinger om, at stimulanser kan forværre tics i TS, har nogle undersøgelser vist modsatte resultater. En kritisk gennemgang af litteraturen rapporterede, at gruppedataanalyse ikke viste nogen signifikant forøgelse af tics, når stimulanser anvendes til patienter med tics sammenlignet med kontroller. Denne konklusion blev også støttet af Tourette Syndrome Study Group i et multicenter, randomiseret, dobbeltblindet, 16 uger langt klinisk forsøg, hvor 136 børn med ADHD og en kronisk tic-forstyrrelse tilfældigt fik tildelt clonidin, methylphenidat, kombineret clonidin og methylphenidat eller placebo. Gruppen konkluderede, at kombinationen af methylphenidat og clonidin er effektiv til ADHD hos børn med komorbide tics, og at tidligere anbefalinger om at undgå methylphenidat på grund af bekymring for forværring af tics ikke understøttes af forsøget.

Studier har vist, at de motoriske og adfærdsmæssige symptomer forbundet med TS reagerer godt på de fleste typiske og atypiske antipsykotiske medikamenter. De typiske antipsykotiske lægemidler, såsom haloperidol, fluphenazin og pimozid, med en høj tendens til at blokere postsynaptiske dopamin (D2-receptorer), er den foretrukne behandling på grund af deres større effektivitet. Typiske antipsykotika er dog fortsat en andenbehandlingsmulighed på grund af bivirkninger, herunder ekstrapyramidale bivirkninger (EPSE) og tardive dyskinesi (TD) for haloperidol og kardiotoksicitet for pimozid. Andre bivirkninger omfatter sedation, ortostatisk hypotension, tørre øjne og mund, urinretention og forvirring. Neuroleptisk malignt syndrom (NMS) er en sjælden, men alvorlig bivirkning, der er karakteriseret ved ledrørsstivhed, autonom ustabilitet, øget hjertefrekvens, feber og rhabdomyolyse.

De atypiske neuroleptiske lægemidler som risperidon, ziprasidon, olanzapin, aripiprazol og quetiapin, som selektivt blokerer postsynaptiske dopamin D2-receptorer, har haft nogle opmuntrende resultater i behandlingen af tics i forbindelse med TS. Det er vigtigt med nøje overvågning ved brug af disse lægemidler, især i pædiatriske populationer med større risiko for at udvikle metabolisk syndrom og EPSE. Virkningsmekanismerne for atypiske neuroleptika er forskellige fra konventionelle lægemidler, idet atypiske lægemidler har større affinitet for serotoninreceptorer (især 5-HT2A) end D2-receptorer, hvilket generelt forårsager minimal EPSE, mildere stigninger i prolaktin og mindre tendens til at fremkalde TD. Risperidon er forbundet med ortostase og mere EPSE end andre atypiske midler. Det forårsager også betydelig hyperprolaktinæmi, som igen kan forårsage bivirkninger, herunder gynækomasti hos drenge. Prolaktinovervågning er blevet anbefalet hos personer, der behandles med risperidon. Olanzapin er forbundet med højere forekomst af sedation og metabolisk syndrom. Quetiapin kan føre til sedation og antikolinerge bivirkninger, mens ziprasidon kan forårsage tør ejakulation og et forlænget Q-T-interval.

Clonidin og guanfacin er sympolytiske midler, der sænker blodtryk og hjertefrekvens. Deres virkningsmekanismer involverer selektive alfa-2A adrenoceptorselektive agonister. Anvendelsen af denne gruppe af lægemidler til TS understøttes af nogle få kontrollerede undersøgelser. Clonidin i opdelte daglige doser på mellem 0,1 og 0,3 mg har været forbundet med gunstige resultater i pædiatriske populationer. Desuden er guanfacin i opdelte daglige doser på 0,5 til 3 mg blevet anbefalet til mildere TS. Tilknyttede bivirkninger af clonidin og guanfacin omfatter sedation, mundtørhed, hovedpine, postural hypotension og svimmelhed, og pludselig ophør kan fremkalde en hypertensiv krise. Det er vigtigt at overvåge blodtryk og hjertefrekvens og få foretaget et basis-EKG ved brug af clonidin eller guanfacin. Pludselig seponering, især af clonidin, bør undgås på grund af risiko for rebound hypertension.

Dataene er blandede vedrørende brugen af antiepileptika som levetiracetam og topiramat i behandlingen af TS. Andre rapporterede alternative farmakologiske behandlinger af tics i TS omfatter tetrabenazin, ropinirol, botulinumtoksin, baclofen og clonazepam, men evidensen er begrænset.

Da denne artikel fokuserer på den psykofarmakologiske behandling af TS og ADHD, er psykologiske interventioner ikke behandlet i detaljer. Der findes evidensbaserede ikke-farmakologiske behandlingsmuligheder for TS i forbindelse med ADHD. Med hensyn til ikke-psykofarmakologisk behandling af tics har undersøgelser vist bedre resultater af vaneomvendelsesterapi og eksponerings- og responsforebyggelsesstrategier. Desuden kan behandling af OCD-symptomer i forbindelse med TS potentielt reducere tics og ADHD-symptomer. Selektive serotonin-genoptagelseshæmmere (SSRI) antidepressiva er den foretrukne farmakologiske behandling af OCD. Flere undersøgelser støtter den rolle, som kognitiv adfærdsterapi (CBT) spiller for adfærdsmæssig håndtering af OCD i TS.

Nyere undersøgelser har afsløret lovende resultater af transkraniel magnetisk stimulation (TMS) og dyb hjernestimulationskirurgi til behandling af medicinresistente tics i forbindelse med TS.

Sammenfattende har ADHD en høj korrelation med TS, og patienter med ADHD er mere tilbøjelige til at udvikle tic-forstyrrelser, med eller uden behandling med stimulanser. Tics, der opstår under behandling af ADHD med stimulanser, kan skyldes en naturligt udviklende tic-forstyrrelse, hvor tic’erne har det sædvanlige voksende og aftagende mønster med hensyn til forekomst, intensitet og hyppighed, og kan have udviklet sig selv uden brug af stimulanser. Beslutningen om at bruge eller fortsætte med at bruge stimulanser skal træffes fra sag til sag. Generelt foreslås behandling af ADHD med passende psykofarmakologiske midler, herunder stimulanser, hvis behandlingsfordelene opvejer de potentielle medicineringsrisici.

Medicinering af TS i forbindelse med ADHD er ret varierende. Valget af passende farmakologisk(e) middel(er) bør afhænge af svære funktionsnedsættelser. Det anbefales at starte med et ikke-stimulerende middel som guanfacin eller clonidin, da de er effektive til at lindre både symptomer på TS og ADHD. De nyere langtidsvirkende præparater af guanfacin, der er godkendt til ADHD, kan være de mest fornuftige midler at overveje som det første. Hvis TS ikke er alvorlig, men ADHD er invaliderende, bør man overveje muligheden for at behandle ADHD med et stimulerende middel. Forløbet og sværhedsgraden af tics bør overvåges med en pålidelig TS-skala, f.eks. YGTSS. Det anbefales også, at der for at forebygge en fremtidig invaliderende sygdomsproces foretages en omhyggelig anamneseoptagelse ved diagnosticering og behandling af symptomer på TS i forbindelse med ADHD.