Diskussion

Vi anslog, at blandt voksne på 50 år og derover havde 10,3 % eller 10,2 millioner mennesker osteoporose ved lårhalsen eller lænderyggen og 43,9 % eller 43,4 millioner havde lav knoglemasse ved et af de to skeletsteder i 2010. Når de kombineres, var det anslåede antal voksne med osteoporose og lav knoglemasse 53,6 millioner, hvilket svarer til ca. 54 % af den amerikanske voksne befolkning på 50 år og derover.

I lighed med tidligere undersøgelser fandt vi, at prævalensen af osteoporose steg med alderen og var forskellig alt efter køn, race og etnicitet (16). Mønstret for det estimerede antal personer med osteoporose efter disse demografiske karakteristika stemte ikke altid overens med mønstret for prævalensestimaterne, fordi undergrupperne med den højeste prævalens udgjorde en mindre andel af den samlede befolkning end undergrupperne med lavere prævalensestimater. F.eks. var prævalensen af osteoporose tre gange højere hos mænd over 80 år end hos mænd i alderen 50-59 år. Antallet af mænd med osteoporose var dog 41 % lavere, fordi der er langt færre mænd over 80 år i befolkningen.

Non-Hispanic Blacks havde den laveste prævalens af osteoporose og lav knoglemasse på nogen af disse to skeletområder af de tre race/etniske grupper, der blev sammenlignet i vores analyser, et resultat, der er i overensstemmelse med tidligere resultater fra NHANES (12, 17) samt andre kohortebaserede undersøgelser (18). Sammenlignet med de to andre grupper havde mexicanske amerikanere en højere prævalens af osteoporose i den foreliggende undersøgelse, et resultat, som tidligere er blevet gjort, når aldersjusterede prævalensestimater for osteoporose blev undersøgt (16). Forskelle i prævalens mellem mexikanske amerikanere og ikke-hispaniske hvide afhænger af det skeletsted, der betragtes. Tidligere undersøgelser har fundet en lignende eller lavere prævalens af osteoporose blandt mexicanske amerikanere end ikke-hispaniske hvide ved lårhalsen (12, 17), men højere prævalensestimater hos mexicanske amerikanere ved andre skeletsteder såsom rygsøjlen (16).

WHO’s arbejdsgruppe om osteoporose og andre internationale osteoporoseorganisationer har erklæret, at lårhalsen er det eneste sted, der bør anvendes ved estimering af osteoporoseprævalens på befolkningsniveau (3, 4). Et mål med den foreliggende undersøgelse var imidlertid at estimere antallet af personer med osteoporose og lav knoglemasse som defineret i de kliniske retningslinjer fra NOF, som er baseret på knoglestatus ved enten lårhalsen eller lænderyggen. Begrundelsen for at medtage BMD-testning af lænderyggen i NOF’s retningslinjer var at hjælpe klinikere med at identificere patienter med osteoporose i rygsøjlen, som bør overvejes til behandling for at forebygge vertebrale frakturer. Vertebrale frakturer er de mest almindelige osteoporotiske frakturer (19), med betydelig morbiditet og øget dødelighed (20-26), og de er en “gateway” til andre mere alvorlige og dyrere frakturer, som f.eks. hoften (22, 23, 27-32).

Selv om der er begrundelse for at medtage lænderygsøjlen ved vurdering af osteoporose og lav knoglemasse, udførte vi sekundære analyser for at estimere osteoporose og lav knoglemasse kun for lårbenshalsen for at muliggøre en sammenligning med de estimater, som NOF offentliggjorde i 2002 (1). Sammenlignet med estimater baseret på enten lårhals eller lænderygsøjle reducerede brugen af kun målinger af lårhalsen antallet af personer i 2010 med osteoporose med 54 % og reducerede antallet af personer med lav knoglemasse med 10 %. Forskellene i disse reduktioner kan potentielt tilskrives knoglesammensætningen i lænderyggen, som overvejende består af trabekulær knogle og er mere udsat for den udtynding og de mikroarkitektoniske ændringer, der er forbundet med osteoporose, end regioner i hoften, der er rigere på kortikal knogle.

Ved sammenligning med resultaterne fra NOF’s prævalensrapport fra 2002 fandt vi et stort fald i antallet af mænd og kvinder med osteoporose i 2010, men en stigning i antallet af personer med lav knoglemasse, hvilket resulterede i ingen ændring i antallet af personer med osteoporose og lav knoglemasse tilsammen. Disse ændringer afspejler sandsynligvis den stigning i BMD-værdierne for lårhalsen, som er blevet observeret mellem de to NHANES-datasæt, der blev anvendt i disse rapporter (NHANES III 1988-1994 og NHANES 2005-2010) (33). Årsagerne til disse ændringer er tidligere blevet undersøgt (17, 38). Looker et. al (38) undersøgte specifikt det potentielle bidrag fra ændringer mellem undersøgelserne i 14 knoglerelaterede determinanter (BMI, højde, vægthistorik rygning, sundhedsstatus, kalcium, natrium, koffein, alkoholindtagelse, mælkeindtagelse, personlig og moderens frakturhistorik, brug af knogleforbedrende og knoglereducerende lægemidler) samt brugen af forskellige DXA-systemer (single-beam versus fan-beam) til de højere BMD-værdier, der blev observeret i NHANES 2005-2008. Forskellene i BMD i lårhalsen mellem de to undersøgelser varierede efter alder, køn og race/etnicitet, og forskellene i flere befolkningsundergrupper faldt inden for det område, der kan tilskrives brugen af forskellige DXA-systemer. Imidlertid forblev lårhals-BMD hos ældre hvide kvinder uden hvidt blodtryk signifikant højere i 2005-2008, selv efter justering for justering for DXA-metode eller for de knogledeterminanter, der havde ændret sig på en måde, som kunne føre til højere BMD (øget kropsstørrelse, større brug af andre osteoporosebehandlinger end østrogen, højere calciumforbrug, mindre rygning og lavere koffeinforbrug). Årsagen til ændringen i BMD i lårhalsen mellem disse undersøgelser er således ikke blevet endeligt identificeret for alle befolkningsundergrupper (38).

Vores anden følsomhedsanalyser undersøgte effekten af at tage hensyn til BMD ved den samlede hofte ud over lårhalsen og lænderyggen ved estimering af osteoporose og prævalensen af lav knoglemasse i 2010. Denne analyse blev foretaget, fordi ISCD omfatter brugen af dette sted såvel som lårhalsen til diagnosticering af osteoporose og lav knoglemasse (5). Medtagelse af den samlede hofte i definitionen af osteoporose og lav knoglemasse resulterede i små, statistisk ubetydelige stigninger i estimaterne af prævalensen og antallet af personer med osteoporose og lav knoglemasse. Tilføjelsen af den samlede hofte i definitionerne ser således ikke ud til at øge prævalensen af osteoporose eller lav knoglemasse signifikant, som blev fundet i vores hovedanalyse. Dette er ikke overraskende i betragtning af, at T-scoren for lårhalsen var lavere end T-scoren for den samlede hofte hos 86 % af de voksne på 50 år og derover i NHANES 2005-2010. Om dette ville være tilfældet, når der anvendes DXA-instrumenter fra andre producenter end Hologic, er ikke klart, da lårbensregionerne af interesse varierer mellem DXA-producenterne (34).

Den største styrke ved vores undersøgelse er brugen af prævalensestimater af osteoporose og lav knoglemasse fra nationalt repræsentative data indsamlet i NHANES, som blev anvendt på US Census befolkningsdata for at estimere det nylige og fremtidige antal ældre personer med både osteoporose og lav knoglemasse. Selv om undersøgelsen er baseret på nationalt plan, har den nogle begrænsninger. Undersøgelsen fokuserede på skøn over osteoporose som defineret ved BMD. Men skrøbelige brud udgør den primære kliniske byrde i forbindelse med osteoporose og lav knoglemasse, og personer, der har pådraget sig et skrøbeligt brud, især i hoften eller rygsøjlen, uden at have en T-score-tærskel for osteoporose, ville klinisk set blive betragtet som havende osteoporose og ville kræve behandling (2). Fragilitetsfrakturer udgør en betydelig byrde. Data fra Women’s Health Initiative viste f.eks., at forekomsten af brud blandt ikke-sorte kvinder over en etårig periode var større end forekomsten af invasiv brystkræft og hjerte-kar-sygdomme tilsammen (35). Det er blevet observeret, at mange kvinder, der får et brud, falder inden for området med lav knoglemasse (36). Frakturer blev imidlertid ikke medtaget i den definition af osteoporose, der blev anvendt i den foreliggende undersøgelse, fordi validiteten af de selvrapporterede data om frakturer, der er tilgængelige i NHANES, var usikker for skeletsteder uden for hoften. Som følge heraf kan vores estimater af osteoporose være en undervurdering af den reelle kliniske byrde af osteoporose i den amerikanske befolkning. Ligeledes kan vi muligvis undervurdere antallet af personer, der er berettiget til behandling, da kliniske beslutninger om behandling omfatter overvejelse af andre risikofaktorer. For eksempel er der baseret på overvejelser om omkostningseffektivitet blevet foreslået behandlingstærskler ved hjælp af FRAX-scoringer i NOF-behandlingsretningslinjerne (2).

Andre begrænsninger omfatter anvendelse af NHANES-prævalensestimaterne for den ikke-institutionaliserede amerikanske befolkning på 2010 Census-estimaterne af den samlede amerikanske befolkning, som omfatter institutionaliserede personer. Virkningen af vores antagelse om, at prævalensestimaterne for den ikke-institutionaliserede befolkning gælder for den samlede befolkning, herunder institutionaliserede personer, er ikke klar. Undersøgelser i Nordamerika har vist, at prævalensen af osteoporose på plejehjem, som er et eksempel på en institutionaliseret befolkning, varierer fra 13 til 51 % (37-42). Anvendelse af osteoporose- og lav knoglemasseprævalensestimater fra de ikke-institutionaliserede deltagere i NHANES kunne have ført til en undervurdering af den reelle prævalens i den samlede befolkning. Størrelsen af denne bias kan dog være beskeden i betragtning af, at den institutionaliserede befolkning udgør en lille del af den samlede befolkning på 50 år og derover i USA (43).

Og selv om alle racer og etniske grupper blev inkluderet i estimaterne for den samlede befolkning, var vi ikke i stand til at estimere den specifikke prævalens af osteoporose og lav knoglemasse hos asiater eller andre latinamerikanske grupper end mexikanske amerikanere, da NHANES 2005-2010 kun kan give estimater efter race eller etnicitet for ikke-hispaniske hvide, ikke-hispaniske sorte og mexikanske amerikanere (14). Selv om mexicanske amerikanere udgør 54 % af den spansktalende befolkning, varierer forekomsten af osteoporose og relaterede brud alt efter spansktalende oprindelse (44). Vores estimater for mexikanske amerikanere gælder muligvis ikke for andre latinamerikanske grupper.

Stimaterne af den fremtidige prævalens af osteoporose og lav knoglemasse blev baseret på den antagelse, at prævalensestimater fra 2005-2010 afspejler den fremtidige prævalens af osteoporose og lav knoglemasse. Den rå prævalens af osteoporose ved lav lårhals og lav knoglemasse synes imidlertid at være faldet i USA i de seneste to årtier (38). Hvis forekomsten af osteoporose og lav knoglemasse fortsætter med at falde, vil vores fremskrivninger af antallet af personer med osteoporose være overvurderet. Endelig antog vi også, at de nationale skøn over osteoporose og lav knoglemasse afspejlede forekomsten af osteoporose og lav knoglemasse i de enkelte stater, da vi beregnede det anslåede antal berørte personer pr. stat, der er vist i de supplerende tabeller.