Manglende overholdelse af medicinering er bredt anerkendt som et almindeligt og dyrt problem.1 Ca. 30-50 % af de voksne i USA følger ikke langtidsmedicinering, hvilket fører til anslåede omkostninger på 100 milliarder dollars om året, som kan undgås.1 Barriererne for overholdelse af medicinering ligner andre komplekse sundhedsadfærd, såsom vægttab, som har flere faktorer, der bidrager hertil. På trods af den udbredte prævalens og omkostningerne ved manglende overholdelse af medicinering, er den uopdaget og underbehandlet hos en betydelig andel af voksne på tværs af plejeindstillinger. Ifølge Verdenssundhedsorganisationen kan “en forbedring af effektiviteten af interventioner vedrørende overholdelse af lægemiddellovgivningen have en langt større indvirkning på befolkningens sundhed end enhver forbedring af specifikke medicinske behandlinger”. Hvordan kan man forbedre overholdelsen? Vi foreslår, at det første skridt er at betragte manglende overholdelse af medicinering som en medicinsk tilstand, der kan diagnosticeres og behandles.

For at behandle en medicinsk tilstand skal der først stilles en præcis diagnose. Men for uopdagede og underbehandlede tilstande som f.eks. manglende overholdelse af medicinering er en måde at identificere den relevante population på ved at foretage screening. Verdenssundhedsorganisationens principper fra 1968 om screeningtest kan klart anvendes på manglende overholdelse af medicinering. For eksempel er tilstanden et vigtigt problem, der findes egnede test, og der findes acceptable behandlinger for dem med dette problem.

De fleste klinikere er imidlertid ikke formelt uddannet i screening for og diagnosticering af manglende overholdelse af medicinering, og de er heller ikke fuldt ud klar over, hvordan man bedst behandler manglende overholdelse af medicinering, hvis den opdages. Som følge heraf har forskning vist, at klinikere udvikler forskellige heuristikker omkring diagnosticering og dokumentation af manglende overholdelse af medicinering. For eksempel er en af de mest almindelige diagnostiske vurderinger af manglende overholdelse af medicinering simpelthen at spørge patienterne, om de har problemer med at tage medicinen som foreskrevet (og antage, at patientens svar er korrekt). Når der ikke stilles yderligere spørgsmål, bliver potentielt behandlelige medicineringsproblemer ikke behandlet.

For yderligere at forbedre den diagnostiske nøjagtighed af problemet bør man være opmærksom på den eller de underliggende adfærd(er), der er tale om. Der findes mindst 6 repræsentative fænotyper for manglende overholdelse af medicinering, som fremhæver forskellene i de underliggende adfærdsmønstre og barrierer, der findes på patientniveau: (1) patienten forstår ikke relevansen af lægemiddeloverholdelse for fortsat sundhed og velvære; (2) patienten har konkluderet, at fordelene ved at tage medicin ikke opvejer omkostningerne; (3) kompleksiteten af medicinhåndteringen overstiger patientens informationsbehandlingskapacitet; (4) patienten er ikke tilstrækkelig årvågen; (5) patienten har upræcise, irrationelle eller modstridende normative overbevisninger om medicin; og (6) patienten opfatter ikke medicinering som værende terapeutisk effektiv.

Hver fænotype af manglende overholdelse af medicinering kræver forskellige diagnostiske værktøjer og behandlinger på samme måde som undertyper af en medicinsk tilstand, f.eks. hjertesvigt (diastolisk vs. systolisk), kræver dem. I lighed med behandling af hjertesvigt vil der uden en korrekt diagnose stillet for den specifikke fænotype for manglende overholdelse af medicinering ikke blive opnået nogen væsentlig fordel; endnu værre kan der opstå patientskade, og ressourcer kan spildes unødigt.

Med tidligere etablerede metoder og instrumenter bør screening til diagnosticering af manglende overholdelse af medicinering blandt voksne på tværs af plejemiljøer være rutine. Der findes i øjeblikket en række screeningsværktøjer eller -instrumenter til bestemmelse af den eller de underliggende adfærd(er) af interesse (Tabel).2-5 Denne tilgang illustrerer, hvordan klinikere og forskere kan begynde at konceptualisere diagnosticering og behandling af manglende overholdelse af medicinering.

Der findes en ICD-9-CM-kode (International Classification of Diseases, Ninth Revision, Clinical Modification (ICD-9-CM) (V15.81), som anvendes af farmaceuter og psykologer til at dokumentere de ydelser, de leverer i forbindelse med manglende overholdelse af medicin. Det er imidlertid ukendt, hvor ofte manglende overholdelse af medicinering er den underliggende årsag til at anvende denne diagnosekode. For at få størst mulig effekt på folkesundheden bør foranstaltninger vedrørende lægemiddeloverholdelse desuden indgå i den elektroniske patientjournal. Inddragelse af data om overholdelse af medicinering i den elektroniske patientjournal vil gøre det muligt for sundhedspersonale og forsikringsselskaber at udveksle dem, fastlægge tendenser over tid og foretage benchmarking med henblik på kvalitetsforbedring. Desuden er det af afgørende betydning, at patientrapporterede oplysninger om overholdelse af medicineringen (f.eks. tro på og værdier for medicinering) indarbejdes i denne dokumentation. Denne patientcentrerede tilgang til sundhedspleje støttes af oprettelsen af det nye Patient-Centered Outcomes Research Institute.6 I betragtning af forslaget om rutinemæssigt at screene for manglende overholdelse af medicinering hos voksne er det næste skridt at matche de identificerede barrierer med en dokumenteret behandling af tilstanden.

I løbet af de seneste årtier er der gjort adskillige forsøg på at forbedre overholdelse af medicinering hos voksne; der er opnået en beskeden succes. Denne litteratur er tidligere blevet sammenfattet, men en nylig systematisk gennemgang vurderede den sammenlignende effektivitet af patient-, kliniker-, system- og politikinterventioner, der havde til formål at forbedre lægemiddeloverholdelsen i forbindelse med kroniske sundhedstilstande i USA7 . På patientniveau viste resultaterne, at uddannelsesinterventioner med adfærdsmæssig støtte gennem fortsat patientkontakt over flere uger eller måneder var effektive for flere kroniske sygdomme, herunder hypertension, hyperlipidæmi, hjertesvigt og myokardieinfarkt.7 Andre systematiske oversigter har fundet, at kun få undersøgelser specifikt rekrutterer deltagere med problemer med overholdelse af medicinering og målretter interventioner til deltagerens overholdelse af medicineringens barrierer. Der kunne gøres større fremskridt ved at anvende en patientcentreret tilgang til diagnosticering og behandling af manglende overholdelse af medicinering.

I det nuværende klima i sundhedsvæsenet er der et stærkt krav om at forbedre kvaliteten af den leverede pleje, herunder overholdelse af medicinering. Faktisk er overholdelse af medicinering centralt i de foranstaltninger, der indgår i Centers for Medicare & Medicaid Services Five-Star Quality Rating System. For at sundhedsplaner kan opnå 5 stjerner, skal mere end 75 % af de omfattede modtagere få mindst 80 % af den medicin, der er ordineret til dem, fra 3 indledende medicingrupper (hypoglykæmiske midler, statiner og medicin mod forhøjet blodtryk). Dette er endnu en afgørende grund til bedre at forstå, hvordan man bedst identificerer manglende overholdelse af medicinering og griber ind på passende vis for at løse disse stadig vigtigere sundhedspolitiske problemer.

Baseret på identificerede barrierer, der er afledt af systematisk screening, kan patienttilpassede interventioner leveres på en sikker, effektiv og virkningsfuld måde med systematisk overvågning over tid på grund af den dynamiske proces for overholdelse af medicinering. I overensstemmelse med Patient-Centered Outcomes Research Institute’s mål og prioriteter bør samfunds- og patientpartnere identificeres og inddrages i hele planlægningen og gennemførelsen af fremtidige undersøgelser. Endelig er det nødvendigt med synergi mellem flere forskellige discipliner for at opnå en vellykket forbedring af lægemiddeloverholdelsen for voksne.