Hypertension er en vigtig prioritet inden for folkesundheden, som er årsag til flere besøg i den primære sundhedstjeneste for voksne end nogen anden kronisk sygdom 1. Ifølge de seneste data fra NHANES-undersøgelser (National Health and Nutrition Examination Surveys) fra 2005-2008 er 31 % af alle voksne i USA hypertensive baseret på en definition af blodtryk ≥140/90 mmHg eller tager antihypertensiv medicin; 2 prævalensen blandt afroamerikanere er 39 %. Ved anvendelse af den samme definition er størstedelen af de ældre personer hypertensive: prævalensen blandt personer ≥65 år stiger til 70 %. På trods af den udbredte offentlige bevidsthed om, at hypertension er en vigtig risikofaktor for kardiovaskulær morbiditet og mortalitet, er kun 81 % af voksne med hypertension klar over deres diagnose 3, 73 % tager antihypertensiv medicin, og 50 % af patienterne tager antihypertensiv medicin og har nået et målblodtryk på <140/90 4. Selv en lille ændring af kriterierne for diagnosticering af hypertension vil have en betydelig indvirkning på sygdomsforekomst, mærkning, behandlingsbyrde og sundhedsudgifter.

Den seneste version af Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JNC-7), der blev offentliggjort i 2003, klassificerede hypertension som et systolisk blodtryk på ≥140 mmHg eller et diastolisk blodtryk på ≥90 mmHg 5-6. Udvalget anvendte lavere tærskelværdier (≥130/80) for patienter med diabetes eller kronisk nyresygdom. I den almindelige befolkning klassificerede udvalget et blodtryk på 120-139/80-89 som præ-hypertension. Som noget nyt i JNC-retningslinjerne fra 2003 blev der fokuseret på systolisk blodtryk som den primære risikomarkør, især blandt patienter >50 år. De fleste klinikere har taget disse klassifikationer til sig i praksis.

I dette nummer af tidsskriftet bruger Taylor og kolleger en ny metode til at genoverveje bidraget fra forskellige niveauer af systolisk og diastolisk blodtryk til den samlede dødelighed hos ældre og yngre personer 7. Forfatterne havde også til formål at bestemme virkningen af reviderede definitioner af normalt blodtryk på prævalensen af hypertension i USA. Forfatterne gjorde den rimelige antagelse, at de nuværende tilgængelige befolkningsdata, der stratificerer dødeligheden efter blodtryksværdier, ville blive forvirret af virkningen af antihypertensiv behandling. De valgte derfor at undersøge et datasæt af patienter (n = 13 792) fra NHANES I-undersøgelsen fra 1971-1976, en tidsramme, hvor antihypertensiv behandling var mindre almindeligt ordineret. Alle patienterne havde fuldstændige data om deres livsstatus ved undersøgelsens start og epidemiologiske opfølgningsdata frem til 1992. Det primære resultat var dødelighed af alle årsager. Blandt undersøgelsens styrker kan nævnes fuldstændige data om den vitale tilstand i undersøgelsesperioden og muligheden for at justere for vigtige forstyrrende faktorer, herunder alder, køn, rygestatus, BMI, kolesteroltal, indkomst og race. For at vurdere fordelingen af blodtryksværdier i en population af ubehandlede personer søgte forfatterne data fra en tid før rutinemæssig behandling af hypertension; de brugte data (n = 6 672) fra National Health Examination Survey (NHES) fra 1959 til 1962.

For personer >50 år var der et J-formet forhold mellem det diastoliske blodtryk ved studiestart og dødeligheden i gennemsnit 18 år senere. Dødeligheden var lavest for et diastolisk blodtryk på 80-89 mmHg; denne sammenhæng forsvandt imidlertid stort set efter justering for systolisk blodtryk. I modsætning hertil var den J-formede sammenhæng mellem systolisk blodtryk og dødelighed, med et nadir ved 110-119 mmHg, upåvirket af justering for diastolisk blodtryk. Den modsatte sammenhæng var tydelig, når man undersøgte patienter, der var ≤50 år ved undersøgelsens indtræden. Der var en beskeden sammenhæng mellem dødelighed og systolisk blodtryk, som forsvandt efter justering for diastolisk blodtryk (bortset fra dem med baselineværdier på ≥200 mmHg, et fund, der var til stede hos <1 % af de yngre undersøgelsespersoner). I modsætning hertil steg dødeligheden blandt forsøgspersoner med et diastolisk blodtryk på ≥100; dette fund bestod efter justering for systolisk blodtryk. Observationen af, at betydningen af diastolisk og systolisk blodtryk er forskellig alt efter alder, er i overensstemmelse med resultaterne fra JNC-7 5.

Forfatterne anvendte disse resultater på blodtryksfordelingen fra NHES-kohorten af personer fra befolkningsdataene fra 1959. De konkluderede, at risikoen kun var entydigt forøget for yngre personer, hvis det systoliske blodtryk var ≥200 mmHg eller det diastoliske blodtryk ≥100 mmHg, og for ældre personer kun hvis det systoliske blodtryk var ≥140 mmHg. Når disse kriterier anvendes, stiger antallet af voksne amerikanere i 2008 med et normalt blodtryk fra 62 millioner (28 %) til 163 millioner (74 %). Antallet af voksne amerikanske voksne med betegnelsen unormalt blodtryk ville falde med over 60 %.

Hypertension er dyrt at behandle. Når der tages hensyn til både direkte og efterfølgende omkostninger i forbindelse med overdreven hjerte-kar-sygdom, var de forventede udgifter i USA 69,9 mia. USD i 2010; dette forventes at blive næsten fordoblet i løbet af de næste 10 år 8. Hvis blot en beskeden del af disse penge bruges unødigt på grund af overdreven mærkning, vil det have betydelige politiske konsekvenser. I en tid med en utilstrækkelig arbejdsstyrke i den primære sundhedspleje til at imødekomme den nuværende og forventede fremtidige efterspørgsel, vil der forekomme færre “unødvendige” besøg på kontoret ved hjælp af det nye diagnosesystem. Færre personer vil blive udsat for en “mærkningseffekt”, hvorved de anser sig selv for at være patienter eller kronisk syge. Mindre mærkning vil få konsekvenser for forsikringsevnen, især med hensyn til invalide-, livs- og langtidsplejeforsikring. Antihypertensiv behandling i sig selv er dyr og indebærer potentiale for lægemiddelrelaterede bivirkninger; disse ville blive mindre under dette nye diagnosesystem.

Der er imidlertid flere vigtige forbehold, når man vurderer resultaterne af Taylor og kollegers undersøgelser. For det første er beslutningen om at bruge dødelighed af alle årsager som det primære resultat. Forfatterne valgte dette resultat, da det var let tilgængeligt og var et utvetydigt resultat. Dette kan undervurdere værdien af antihypertensiv behandling. Ikke-dødelige slagtilfælde og myokardieinfarkt er af stor betydning for patienterne og er en kilde til betydelig morbiditet; brugen af dødelighed af alle årsager som udfaldsresultat tager ikke højde for disse hændelser. Desuden er en gennemsnitlig opfølgningsperiode på 18 år ikke tilstrækkelig til at indfange alle meningsfulde fordele ved antihypertensiv behandling. Især i kohorten af personer under 50 år ville der være behov for årtiers opfølgning for at observere den fulde forventede reduktion i den kardiovaskulære dødelighed.

Forfatterne valgte NHANES I-kohorten for at identificere patienter, som sandsynligvis ikke ville blive udsat for antihypertensiv behandling. Et ikke-trivielt antal af disse patienter modtog imidlertid faktisk antihypertensiv behandling. I NHANES I-undersøgelsen modtog 37 % af personer med hypertension (defineret på det tidspunkt som et blodtryk ≥160/95) behandling 9. Data fra NHANES III viser, at i 1991-1994 var 52 % af de hypertensive patienter (>140/90 eller i antihypertensiv behandling) i behandling (om end kun 23 % var kontrollerede). Så Taylors og kollegers observationsundersøgelse af dødeligheden i forbindelse med ubehandlet hypertension indeholdt faktisk et betydeligt antal patienter, som blev behandlet i løbet af den 18-årige undersøgelsesperiode. Der var en vigtig sekulær tendens til øget behandling af forhøjet blodtryk i løbet af dette tidsrum. Den potentielle effekt af denne forstyrrende faktor er at reducere dødeligheden på lang sigt for enhver given blodtryksværdi ved studiestart på grund af aktiv behandling i den observationelle kohorte.

Taylor og kolleger definerer alle individer, der ikke er normale, som værende unormale. Ifølge Taylors definition ville “unormal” imidlertid omfatte patienter med præ-hypertension (i henhold til JNC-7), en gruppe, der ikke er “normal”, men for hvem der i øjeblikket ikke anbefales nogen behandling. En alternativ og rimelig definition af unormal i henhold til de nuværende retningslinjer ville være >140/90. Derfor er deres kategorisering af entydigt forhøjet risiko (unormal) hos ældre personer, der forekommer med et systolisk blodtryk ≥140 mmHg, faktisk i overensstemmelse med de nuværende retningslinjer og adskiller sig ikke fra den nuværende terminologi. Kun for yngre personer adskiller deres grænseværdi for entydigt forhøjet risiko sig fra de nuværende JNC-7-anbefalinger. Derfor vil virkningen af deres nye foreslåede definitioner være begrænset til yngre personer. Hvis man anvender den alternative definition af unormalt som et blodtryk >140/90, er 61 % af personerne “normale” i henhold til den nuværende terminologi. Ændringen i mærkningen som følge af Taylor og kollegers data ville være væsentligt mindre end beskrevet i artiklen (en stigning i procentdelen af normale personer fra 61 % til 79 %).

Hvordan adskiller de aktuelle resultater sig fra den eksisterende litteratur om forskellige blodtryksniveauers bidrag til morbiditet eller dødelighed? Man skal lære af ældre data, der er rapporteret i tiden før rutinemæssig behandling af hypertension. I en metaanalyse af data på patientniveau fra næsten 1 million mennesker i 61 undersøgelser steg risikoen for død som følge af slagtilfælde eller myokardieinfarkt ca. to gange for hver 20 mmHg stigning i det systoliske blodtryk over 115 mmHg eller 10 mmHg stigning i det diastoliske blodtryk over 75 mmHg 10. Denne effekt blev set hos personer så unge som 40 år gamle. I en tidlig gennemgang af overvejende mandlige personer i alderen 25-70 år var sammenhængen mellem ubehandlet diastolisk blodtryk og slagtilfælde eller myokardieinfarkt kontinuerlig til niveauer så lave som 76 mmHg i løbet af en gennemsnitlig 10-årig opfølgning 11. Historien er mere kompliceret, når man overvejer, hvad målblodtrykket bør være for personer med etableret hypertension. Den foreliggende undersøgelse har ikke til formål at behandle dette spørgsmål.

JNC-8 er blevet forsinket flere gange; den anslåede offentliggørelsesdato er nu i foråret 2012. Mens fremskridt i vores viden om de forskellige antihypertensive medicinklassers indvirkning på den kardiovaskulære risiko helt sikkert vil være et vigtigt aspekt af denne opdaterede rapport, vil tærskelværdier for diagnosticering af hypertension også være et vigtigt element. Undersøgelsen af Taylor og kolleger vil bidrage til denne dialog. Denne undersøgelse, der er baseret på en enkelt database og har betydelige begrænsninger, er ikke tilstrækkelig solid til at ændre den offentlige politik eller definitionerne af normalt blodtryk. Der er imidlertid tale om en provokerende undersøgelse, som stiller et interessant spørgsmål og giver et uventet resultat. Fremtidig forskning ved hjælp af andre databaser med ubehandlede personer vil kunne give yderligere indsigt i dette spørgsmål, som er af stor betydning for offentligheden, betalere og klinikere. Hvad er helt præcist unormalt?