Operativ teknik

For at beskrive vores tilgang henviser vi til en FLDH på L3/4-niveau, der skal bruges som et illustrativt tilfælde. I begyndelsen af det kirurgiske indgreb anbefaler vi, at der tages et lateralt røntgenbillede af lænderyggen med spinalnåle, der anvendes som markører til at identificere pediklerne i L3 og L4. Hudincisionen foretages derefter mellem disse to markører. Den eksponering, der anvendes ved foraminale diskusprolapser og FLDH, kan foretages enten ved den traditionelle midterlinjetilgang eller ved den paramediane Wiltse-tilgang (9). Efter fasciaåbningen foretages enten en subperiostal dissektion eller en stump dissektion mellem multifidus- og longissimus-musklerne for henholdsvis en midline- og en paramedian incision. Subperiostal dissektion udføres i begge tilfælde for at udvide eksponeringen lateralt til L2/3 & L3/4-facetleddene for at identificere den laterale kant af pars interarticularis og lamina. Disse strukturer skal alle kunne ses tydeligt, før proceduren fortsættes. Ved en L3/4 lateral diskusprolaps vil L3-nervroden blive påvirket. I de fleste tilfælde skubber det sequestrerede fragment nerveroden posterior eller superior. I betragtning af den relative placering af L3/4 diskusrummet i forhold til den udgående L3-nerverod, er det meget usandsynligt, at nerven bliver skubbet nedad. Det anbefales derfor, at der indledes en knogledekompression og flavektomi over dette “sikkerhedszone”-område (Figur 2). Det er ikke ualmindeligt, at operatøren forfølger den nedadgående L4-nerverod, hvilket er unødvendigt ved denne type diskusprolaps. På dette stadium anvendes operationsmikroskopet. Vi anbefaler, at man undgår den øverste del af eksponeringsområdet, som indeholder L2/3-facetleddet og L3-pediklen nedenunder. Ved hjælp af et højhastighedsbor fjernes 2-3 millimeter af den “sikkerhedszone”, der er placeret i den laterale side af lamina-facet-overgangen inferior til pars interarticularis. Vi anbefaler, at der anvendes et 3 mm matchhovedbor med vandingstilbehør. En vinklet curette eller en stump krog kan derefter let føres ind under den laterale kant af laminaen. Med enten en 1 eller 2 mm vinklet Kerrison roguer fjernes den venstre knogleskal. Under forstørrelse identificeres derefter den laterale kant af ligamentum flavum, som er fastgjort til den mest laterale side af pars og lamina (også kendt som ligament falciformis). Ved hjælp af en skarp kniv og en dissektor åbnes det falciforme ligament. Der er ingen neurale strukturer under denne sikkerhedszoneåbning. Undertiden kan man støde på en epidural vene, som kan koaguleres på en sikker måde. Undertiden kan det sekventerede fragment komme til syne efter åbning af ligamentet, og på dette tidspunkt kan operationen afsluttes, så snart fragmentet er fjernet. Det er ikke nødvendigt at identificere den tværgående L3-nerverod, men det kan øge sikkerheden ved indgrebet. Efter åbning af det falciforme ligament og når frem til det epidurale rum kan man støde på det epidurale fedt, som kan fungere som et anatomisk pejlemærke, der kan hjælpe med at orientere resten af den kirurgiske procedure. Det falciforme ligament tages langsomt med 1 eller 2 mm Kerrison roguer. Ved at skære fra inferior til superior med en stump dissektion kommer L3-nervroden til syne superior. Afhængigt af diskusprolapsens placering kan dissektionen udvides lateralt eller medialt efter behov. Det sekventerede diskusfragment, der skubbede nerveroden posterior eller superior, tages ud. Den berørte L3-nerverod vil herefter kunne ses tydeligere, ofte ledsaget af synlige pulsationer i duralet eller i selve nerveroden. Standardhæmostase og lukning i lag kan derefter følge.