Til redaktøren: Stigningen i antallet af internationale rejser til malaria-endemiske områder i de seneste år er blevet fulgt af en stigning i antallet af tilfælde, der er diagnosticeret i lande, hvor malaria ikke er endemisk (1). Turistområder i Den Dominikanske Republik er traditionelt blevet betragtet som områder med lav risiko for malariasmitte. I de seneste par år er der imidlertid blevet beskrevet sporadiske beskrivelser af importeret falciparum-malaria hos rejsende til disse rejsemål (2,3). På trods af disse fund anbefaler hverken Verdenssundhedsorganisationen eller Centers for Disease Control and Prevention antimalariakemoprofylakse til rejser til Den Dominikanske Republiks vigtigste turiststeder (4,5).1 Vi rapporterer et nyt tilfælde af importeret malaria forårsaget af blandet Plasmodium vivax og P. malariae-infektion, med unikke kliniske træk, efter en standardturistrejse til Puerto Plata (på Den Dominikanske Republiks nordlige kyst).

En 31-årig mand uden relevant sygehistorie blev behandlet på vores hospitals internmedicinske afdeling. Han rapporterede en historie med dårligt defineret utilpashed, nattesved, søvnløshed, tinnitus og episodisk diarré uden patologiske produkter i løbet af de foregående 6 dage. Han rapporterede ikke om feber, kulderystelser eller hovedpine. To uger tidligere havde han tilbragt 10 dage i Puerto Plata på et turistområde uden at rejse til noget andet sted. Han havde ikke modtaget nogen antimalariakemoprofylakse. Den fysiske undersøgelse viste ingen abnormiteter. Laboratorieværdierne, herunder natrium-, kalium-, leverenzymer, kreatinin- og koagulationsfaktorer samt resultaterne af hæmogram og røntgenbillede af brystet, var inden for normalområdet. En blodprøve viste trophozoytter af P. vivax og P. malariae. I en afføringsprøve blev der observeret Entamoeba histolytica, Trichiuris trichura, Endolimax nana og Blastocystis hominis; afføringskulturer var negative.

Behandlingen blev indledt med chloroquin (4 doser) og primaquin i en periode på 14 dage; der blev givet metronidazol og paromomycin for de intestinale infestationer. Symptomerne forsvandt i løbet af 48 timer, og kontrolblodprøver viste, at parasitæmien var forsvundet. To måneder efter behandlingens afslutning var patienten fortsat asymptomatisk.

Vi beskriver et nyt og usædvanligt tilfælde af importeret vivax-malariae-malariae-malaria. To karakteristika ved vores patients tilfælde bør nævnes. For det første er stedet for erhvervelse af infektionen og de involverede Plasmodium-arter bemærkelsesværdige. Den Dominikanske Republik anses for at være et lavrisikoområde for malaria, selv om nogle steder i den vestlige del, ved Haitis grænse, er malaria-endemiske. Desuden er der ifølge de foreliggende oplysninger sket en stigning i antallet af autochtone malariatilfælde efter orkanen George (3 003 tilfælde i 1999 i forhold til 2 000 i 1998) (6). Tidligere beskrevne sporadiske tilfælde af importeret malaria fra Den Dominikanske Republik omfatter tilfælde hos turister, der har rejst til Punta Cana i den østlige del af landet. Alle disse tilfælde var forårsaget af P. falciparum. Så vidt vides er der ikke blevet beskrevet tilfælde af P. vivax- eller blandet P. vivax/P. malariae-infektion efter rejser til Den Dominikanske Republik (2,3). Fra januar 1999 til september 2003 noterede TropNetEurop (et europæisk overvågningsnetværk for tropiske og importerede sygdomme) 618 tilfælde af P. vivax-infektion, der var importeret til Europa. De mest almindelige områder, hvor P. vivax-infektion blev erhvervet, var det indiske subkontinent (17 %), Indonesien (12,1 %), Sydamerika (11,4 %) og Vestafrika (11,4 %). Kun 0,2 % af tilfældene af P. vivax-infektion blev erhvervet i Caribien, og ingen af dem i Den Dominikanske Republik (7).

For det andet var de kliniske træk atypiske. Malaria starter normalt som et febrilt syndrom, ledsaget af kulderystelser, hovedpine, utilpashed og arthromyalgi. Nogle gange er symptomerne dog uspecifikke. Faktisk <10 % af patienterne udviser ikke feber eller kulderystelser, og nogle rapporterer kun dårligt definerede klager eller andre atypiske symptomer. Blandt disse er gastrointestinale symptomer de hyppigst rapporterede (8). I det foreliggende tilfælde kunne syndromet let have været forklaret ved de tarminfestationer, der blev påvist i afføringsundersøgelser, og malaria ville være blevet overset, hvis klinikeren ikke havde taget hensyn til denne sygdom i den diagnostiske udredning.

Sammenfattende bør klinikere medtage malaria i den diagnostiske udredning af turister, der bliver syge efter en rejse til Den Dominikanske Republik. Andre arter end P. falciparum kan være årsag til sygdommen; disse arter fremkalder sandsynligvis mere atypiske former for malaria.