Case Presentation (Michael H. Kim, MD)

En 55-årig kvinde med systemisk lupus erythematosus (SLE) og hypertension blev indlagt til evaluering af en 1-ugers historie med dyspnø og pleuritiske brystsmerter. SLE blev diagnosticeret for 3 år siden og manifesterede sig som udslæt, tilbagevendende angioødem og arthritis. Vedligeholdelsesbehandling med kontinuerlig prednison (10 til 50 mg/d) og kortvarigt med methotrexat i 1 år kontrollerede sygdomsmanifestationerne.

To måneder før indlæggelsen udviklede hun tiltagende træthed og utilpashed. En uge før indlæggelsen blev der konstateret en mild, ikke-produktiv hoste og kulderystelser. I løbet af de næste dage udviklede hun progressivt stigende dyspnø ved anstrengelse og bilaterale, skarpe, forreste brystsmerter, der forværredes ved inspiration, rygliggende stilling og bevægelse.

Resten af anamnesen var kun bemærkelsesværdig for en abort. Familieanamnese var ikke bemærkelsesværdig. Patienten var en pensioneret bogholder. Hun havde røget en halv pakke cigaretter om dagen i 20 år og havde drukket 1 alkoholholdig drink om dagen. Der var ingen historie om misbrug af ulovlige stoffer. Medicinering på indlæggelsestidspunktet var prednison 10 mg og nifedipin med langtidsfrigivelse 60 mg dagligt. Patienten var allergisk over for penicillin.

Ved fysisk undersøgelse var patienten i moderat åndedrætsbesvær. Blodtrykket var 160 til 180 over 90 til 105 mm Hg, hjertefrekvensen var 120 bpm, respirationsfrekvensen var 30 til 40 vejrtrækninger pr. minut, og temperaturen var 99,1°F. Halsvenerne var flade. Lungelydene var nedsat halvvejs oppe på venstre side og en tredjedel af vejen oppe på højre side. Der blev ikke konstateret tegn på konsolidering. Der blev hørt en høj, 3-komponent pericardial gnidning. Der blev ikke opfattet nogen mumlen eller galop. Der var ingen pulsus paradoxus. Der blev ikke konstateret nogen aktiv synovitis eller ledfunde. De relevante laboratoriefund ved indlæggelsen er anført i tabellen. EKG’et ved indlæggelsen viste sinustakykardi med 120 bpm.

Hospitalsforløb

Patienten blev sat på ilt med en 4-L nasal kanyle med en iltmætning på 96 %. En thoracentese afslørede 672 hvide blodlegemer, som var 95 % neutrofiler, 162 røde blodlegemer, laktatdehydrogenase 805, total protein 5,3, pH 7,39, og Gram-fugt negativ for organismer. Hun blev diagnosticeret med serositis, der involverede perikardiet og pleura, og fik intravenøs Solu-Medrol hver 6. time. Empirisk erythromycin 500 mg IV hver 6. time blev iværksat.

På den anden hospitalsdag afslørede et transthorakalt ekkokardiogram en moderat perikardial effusion, der overvejende omgav højre atrium uden tegn på hæmodynamisk kompromittering. Der blev konstateret venstre ventrikulær hypertrofi, normale kamre og normal funktion og ingen væsentlige klapafvigelser. Det systoliske tryk i højre ventrikel var 40 mm Hg. Der blev foretaget en gentagen thoracentese med henblik på celletælling, og den viste 15 250 hvide blodlegemer og 5250 røde blodlegemer med 97 % neutrofile celler. Patientens dyspnø og pleuritiske brystsmerter var uændret. Erythromycinet blev afbrudt. Laboratorieevalueringen var bemærkelsesværdig for et positivt anticardiolipin antistof. Blodkulturer og pleuravæskecytologi var negative.

På tredje hospitalsdag blev der konstateret sjældne Gram-positive kokker i den oprindelige pleuravæskekultur. Patienten udviklede en akut episode af forværret dyspnø og pleuritiske brystsmerter, der medførte overførsel til intensivafdelingen. Vitalparametre og fysisk undersøgelse var uændrede bortset fra bradykardi på 58 bpm. Et EKG viste dybe T-bølgeinversioner i afledninger V1 til V3. Der blev givet en aspirin og antibiotika (ofloxacin og erythromycin). En ventilation-perfusionsscanning var ubestemmelig. To episoder af sinusbradykardi til 40 bpm gav anledning til behandling med atropin. Et pulmonal angiogram viste ingen tegn på lungeemboli. Gentaget transthorakalt ekkokardiogram og røntgenbillede af brystet var uændret. Serielle kardiale enzymer var inden for normale grænser. Lavdosis morfin og Toradol blev administreret med opløsning af brystsmerter.

På fjerde hospitalsdag voksede der Streptococcus pneumoniae i de oprindelige pleuravæskekulturer. Patienten blev noteret til at være veltilpas og uden klager. Ti minutter senere udviklede hun sinusbradykardi til 38 bpm og blev uopmærksom. Pulserne var ikke palpable. Trods aggressive genoplivningsforanstaltninger for pulsløs elektrisk aktivitet døde patienten.

Kim A. Eagle, MD: “Blev der foretaget en perikardiecentese ved genoplivningsforsøget, og hvad var rytmen?”

Michael H. Kim, MD: “Ja, der blev foretaget en perikardiecentese, som afslørede lysrødt blod. Rytmen var først sinus, derefter junctional bradykardi.”

Radiografiske fund (Perry G. Pernicano, MD)

Thoraxrøntgenbilledet (figur 1) viser markant øget uklarhed i venstre hemithorax med silhuettering af venstre hjertegrænse og venstre hemidiaphragma og udtværing af venstre costophreniske vinkel. Der er også en let afstumpning af den højre costophreniske vinkel. Disse fund er i overensstemmelse med en lille højre pleuraeffusion og en stor venstre pleuraeffusion, der hindrer synliggørelse af venstre lunge. Som standard skal der i det mindste være tale om en associeret passiv (komprimerende) atelektase, men andre underliggende patologier som f.eks. en neoplasme eller pneumoni kan ikke udelukkes. Bilaterale decubitusbilleder af brystkassen afslørede ikke en betydelig fritflydende komponent i effusionerne, hvilket tyder på, at de er lokaliserede. En ultralydsundersøgelse af thorax som hjælp til at lede thoracentese bekræftede flere septationer og lokaliseringer i pleuraeffusionerne.

Og selv om venstre hjertegrænse er skjult af den venstre pleuraeffusion, fremgår det af de mange syn, at den kardioperikardiale silhuet er forstørret. Dette kan skyldes en ægte hjerteforstørrelse eller en perikardial effusion. Der er ingen tegn på pulmonal vaskulær overbelastning eller ødem.

Sammenfattende synes manifestationer af SLE med en overlejret infektion (lungebetændelse, empyem og/eller perikarditis) mest sandsynlige i betragtning af denne patients kliniske, laboratorie- og radiografiske fund.

Klinisk diskussion (Kim A. Eagle, MD)

Generelt bør vi overveje brede kategorier i differentialdiagnosen, herunder medfødte sygdomme, malignitet, immunologiske lidelser, kollagenvaskulære lidelser, infektiøse lidelser, iatrogene lidelser, metaboliske lidelser osv. Det er klart, at vi hos denne patient synes at kæmpe med en immunologisk proces i forbindelse med hendes lupus, en potentiel infektion og forholdet mellem dem. Den kliniske præsentation giver anledning til at tænke på lupusrelaterede tilstande som f.eks. pleuritis, perikarditis, myokarditis og tilknyttede koronaranomalier. Desuden skal man overveje tilstedeværelsen af en betydelig infektiøs proces som empyem eller pneumoni.

I patienter med lupus forekommer der en pancarditis, som er beskrevet.1 Myokarditis er normalt subklinisk og ret sjældent med hensyn til de kliniske manifestationer. Den ses dog ved obduktion i op til 40 % af tilfældene. Overt hjertesvigt som følge af lupus myokarditis er ret sjældent. Pericarditis er den mest almindelige kardiale manifestation. Den er klinisk til stede i 20-30 % af tilfældene. Ved obduktion vil op til 75 % af patienterne vise tegn på tidligere aktiv perikardiebetændelse. Det er interessant, at denne betændelse kan sprede sig til sinoatrialknuden eller AV-knuden og forårsage arytmier. Der kan forekomme store effusioner og tamponade.2 Der kan forekomme purulent perikarditis, især med indkapslede organismer, såsom streptokokker.

Endokarditis ved lupus er meget interessant. Libman-Sacks endokarditis er blevet beskrevet,1 med verrucous, vorteagtige strukturer, der især er lokaliseret på trikuspidal-, mitral- og aortaklapperne. Disse læsioner forårsager sjældent en tilstrækkelig klapdysfunktion til at være klinisk manifeste. De emboliserer sjældent. Selv om Libman-Sacks endokarditis er et vigtigt fund ved lupus, er det ualmindeligt.

Andre kardiovaskulære tilstande bør nævnes. Lupuspatienter med aktiv sygdom over tid er mere tilbøjelige til at udvikle for tidlig koronar hjertesygdom. Dette skyldes en række faktorer, især de koronare risikofaktorer, der er forbundet med langvarig steroidbrug. Således er hypertension, fedme og diabetes i kombination med lipidabnormaliteter almindelige. Undersøgelser af store grupper af lupuspatienter sammenlignet med alders- og kønsmatchede kontrolpersoner har klart vist meget højere profiler for koronarrisiko hos lupuspatienter på grundlag af traditionelle risikofaktorer3 . Hypertension er en meget vigtig og almindelig manifestation ved fremskreden lupus.

Hvis man ser på årsagerne til myokardieinfarkt ved lupus, har patienter, der har haft infarkt, ofte koronar trombose i tilstedeværelse af antiphospholipid- eller anticardiolipin-antistoffer.456 Koronar trombose er en interessant enhed ved lupus. Nogle patienter udvikler koronar trombose uden tydelige underliggende koronare plaque-læsioner af nogen som helst sværhedsgrad.47 Arteritis ved lupus er sjælden, men koronararteritis kan ses.89 Sandsynligheden for, at en patient udvikler koronararteritis, afspejler ofte varigheden og sværhedsgraden af deres SLE. Man mener, at arteritis i småkarrene kan være en årsag til kongestiv hjertesvigt, og der er en sammenblanding mellem arteritis i småkarrene og myokarditis. Der er beskrevet alvorlig koronar hjertesygdom og tilknyttet myokardieinfarkt, ofte i en ung alder.101112

Sluttelig død hos lupuspatienter er ualmindelig i litteraturen. Der er rapporteret om enkelte tilfælde af pludselig død, der ikke skyldes myokardieinfarkt.1314 Et af dem var en patient med både myokarditis og thyroiditis, som tilsyneladende havde myokardiesvigt og arytmier, der førte til døden.13 Der var 1 patient, der havde dødelig hjertetamponade, som formodedes at være sekundær til antikoagulation og aktiv inflammation i perikardiet.14

Et af de spørgsmål, der er til stede i dette tilfælde, er, at patienten havde beviser for S pneumoniae fra en pleuraprøve, der blev udtaget ved indlæggelsen. I den antibiotiske æra er purulent perikarditis meget ualmindeligt. Patofysiologien ved purulent perikarditis er enten den direkte udvidelse af en infektion lokalt, som f.eks. pneumoni eller empyem, til perikardiet eller, hos nogle patienter, udvidelse fra endokarditis. En perivalvulær abscess kan erodere ind i perikardiet og forårsage purulent perikarditis. En anden mekanisme er udsåning fra højgradsbakteriæmi, især hos patienter, der har en effusion. Risikofaktorer er kontinuerlig infektion, forbrændinger, thoraxkirurgi, en allerede eksisterende effusion, uræmi og immunsygdomme, herunder lupus.

SLE er klart identificeret som en risikofaktor for purulent perikarditis, formentlig på grund af kombinationen af pleuraeffusioner, perikardieeffusioner, prædisponering for infektion og nedsat immunforsvar. Behandlingen af purulent pericarditis skal være aggressiv. Det er klart, at det er vigtigt med effektive intravenøse antibiotika. Perikardiel drænage, som kan kræve thorakotomi, er ofte afgørende for at helbrede denne infektion. I en nyere sagsserie af purulent perikarditis var de mest almindeligt forekommende organismer streptokokker, pneumokokker og Staphylococcus aureus.15 Pneumoni var den hyppigste årsag lokalt. Komplikationer ved purulent perikarditis omfatter tamponade, forsnævring og død. I en anden sagsserie med 12 patienter var S aureus den mest almindelige organisme, og i denne serie sås hyppigt stafylokok-pneumoni.16 En af disse patienter bukkede under for infektionen.

Den seneste sagsserie17181920212222232425252627282930 af purulent perikarditis, der beskriver typerne af patienter og organismer, er meget interessant. Indkapslede organismer som gonokokker, streptokokker, neisseria, meningokokker, candida og Hemophilus influenzae synes at være mest almindeligt involveret i purulent perikarditis. Lupus er flere gange repræsenteret som en prædisponerende medicinsk tilstand. Forbrændinger, lungetuberkulose og nyretransplantationer er andre rapporterede tilstande. De fleste af disse patienter overlevede, selv om en række af dem krævede akut thorakotomi for at dræne den inficerede væske, der omgav hjertet.

Perioden med træthed og utilpashed, der varede i 2 måneder hos denne patient, var sandsynligvis et lupusudbrud. Udviklingen af en ikke-produktiv hoste og kulderystelser repræsenterede meget sandsynligt en overlejret luftvejsinfektion. Åndenød, pleurisy og brystsmerter tyder på, at patienten havde pericarditis og pleuritis som følge af lupus, men derudover mener jeg, at der var sekundær bakterieudsåning med pneumokokker. Patienten fik foretaget en pleurapassage ved indlæggelsen, som viste væske med hvide celler, der overvejende var polymorphonukleære celler. Det siges, at pleuravæske ved lupus pleuritis oftere vil vise monocytter og lymfocytter, og derfor gav tilstedeværelsen af hvide celler tidligt i denne patients forløb anledning til mistanke om en overlejret infektion. Hos en patient, der tog steroider, og som havde mulighed for et empyem, kunne man have overvejet en meget aggressiv behandling, herunder muligheden for åben drænage af pleuraspalten, især fordi pleuraspalten var lokaliseret. Hendes antibiotikavalg var i første omgang kun erythromycin. Hun blev pludselig forværret ≈1 dag efter, at hendes antibiotikum blev indstillet. Den forværrede dyspnø og åndenød repræsenterede højst sandsynligt en øget intensitet i infektionen. Vi kan ikke være sikre på, at denne patient ikke også havde en vis grad af myokardieiskæmi, som bemærket ved T-bølgeinversionerne. Dette kunne skyldes iskæmi fra trombose i den venstre forreste nedadgående arterie, underliggende åreforkalkning, der så blev manifesteret hos en meget stresset patient, eller muligvis koronararteriebetændelse.

Mekanismen for pludselig død omfatter potentielt akut myokardieinfarkt, hjertetamponade og, mindre sandsynligt, lungeemboli eller overvældende septikæmi. I betragtning af de fund, der blev opnået ved perikardiocentese, synes patienten at være død af hjertetamponade, muligvis relateret til kombinationen af lupus pericarditis og pneumokokal purulent pericarditis.

Patologiske fund (Gerald D. Abrams, MD)

Som forudsagt i diskussionen manifesterede patientens underliggende SLE sig hovedsageligt som en aktiv pericarditis og pleuritis. Figur 2 viser det mikroskopiske udseende af perikardiet. Denne perikarditis er karakteriseret ved et tæt, kronisk inflammatorisk infiltrat, hovedsagelig lymfocytter og plasmaceller, der ligger under et lag af organiserende eksudat. Ekssudatet i dette tilfælde er rent fibrinøst (dvs. ikke purulent). Denne ret intetsigende kroniske perikarditis er typisk for lupus.

En lignende kronisk inflammatorisk proces, der kan tilskrives patientens SLE, involverede pleura, men som forudsagt fandt vi en overlejret infektiøs proces. Der blev fundet et mere overfladisk eksudat i venstre pleurahule. Leukocytterne her var næsten udelukkende neutrofiler i modsætning til lymfocytter og plasmaceller i forbindelse med den mere kroniske lupus pleuritis; faktisk kunne der påvises kokker i nogle dele af eksudatet. Formodentlig nåede denne S pneumoniae-infektion til pleurarummet via en pulmonal indgangsportal.

Det eneste andet fund, der direkte afspejlede patientens SLE, var et trivielt fund, nemlig den “løgskind” periarteriolære fibrose, der sås i milten. På tidspunktet for patientens død var nyrerne ikke involveret af lupus nephritis. De viste kun forandringer af nefrosklerose, der korrelerede med patientens historie med langvarig hypertension.

Den umiddelbare dødsårsag blev som forventet fundet at være hjertetamponade forårsaget af hæmoperikardie. Figur 3 viser overfladen af hjertet og aorta efter dræning af hemopericardium. Der ses en lokaliseret, organiserende blødning, der omgiver bunden af aorta og strækker sig over toppen af hjertet. Hjertets væg var intakt, og der var ingen grove eller mikroskopiske tegn på nyligt myokardieinfarkt. Koronararterierne var aterosklerotiske med ≈75 % stenose af venstre hovedkranspulsåren og 50 % stenose af venstre forreste nedadgående arterie. Mikroskopisk var der ingen tegn på arteritis eller myokarditis.

Oprindelsen af det fatale hæmopericardium kunne i stedet spores til den proximale aorta. Figur 4 viser den åbnede aorta. Lige over aortaklappen er der 2 takkede intimalrevner, som syntes at kommunikere med den lokaliserede periaortiske blødning. Der var i virkeligheden tale om indgangssårer, som førte til en dissektion, der strakte sig over hele aortaens længde til arteria iliacalis, og som også involverede de overlegne mesenteriale arterier og nyrearterierne. Der var ingen tegn på forudgående aortabetændelse, men en fokal leukocytisk reaktion langs dissektionens vej samt tegn på tidlig organisering af det periaortiske hæmatom tydede på, at patienten havde fået en aortadissektion flere dage før sin død, idet den periadventitiale blødning først blev inddæmmet og til sidst sprang ud i perikardisækken.

Sammenfattende havde patienten SLE, der overvejende manifesterede sig som lupus pericarditis og pleuritis, med sekundær pneumokokinfektion i dagene før hendes død. Den dødelige hjertetamponade skyldtes en aortadissektion. Denne udpræget ualmindelige terminale hændelse ved SLE er tidligere blevet beskrevet.31323334 Interessant nok har disse tidligere tilfælde, som det var tilfældet med den patient, vi har omtalt, også involveret lupuspatienter, der var hypertensive, og som var blevet behandlet med regimer, der omfattede kortikosteroider.

Klinisk diagnose

Hjertetamponade.

Lupus pericarditis og pleuritis i kombination med pneumokokal purulent pericarditis.

Slutdiagnose

Hjertetamponade.

Aortadissektion.

Lupus pericarditis og pleuritis.

Pneumokokinfektion.

Præsenteret den 17. januar 1996 på University of Michigan Medical Center, Ann Arbor, Mich.

Redaktøren af Clinicopathological Conferences er Herbert L. Fred, MD, St Luke’s Episcopal Hospital/Texas Heart Institute, 6720 Bertner Ave, Room B524 (MC1-267), Houston, TX 77030-2697.

Fodnoter