I denne blog for sygeplejersker vender Helen Cowan sig mod Cochrane-biblioteket for at finde evidens til at informere sin praksis om pleje af urinvejskatetre.

Hvor ofte bør man skifte urinvejskateter til fastsiddende urinvejskateter? Er kateterudvaskning effektiv? Hvilken type kateter reducerer antallet af urinvejsinfektioner?

Efter 13 års sygepleje i akutEn helbredstilstand (eller episoder af en helbredstilstand), der kommer hurtigt og er kortvarig. Mere kirurgi, hospicepleje og plejehjemssituationen, havde jeg håbet at få svar på disse spørgsmål.

Når det gælder urinvejskateter, har jeg set det hele

Dårlig væskeindtagelse, faldende nyrefunktion og fremadskridende demens giver nye udfordringer i forbindelse med pasning af urinvejskateter

Min allerførste praktik som sygeplejestuderende var på urologi, hvor katetre blev passeret med lethed af dygtige vejlederne, flip-flo-ventiler blev monteret på enderne af katetre for at træne blæren i at holde stigende mængder urin, og vi sygeplejersker kørte om kap for at tømme sprængte poser med urin, da det flød frit under postkirurgisk blæretømning (en opfindsom sygeplejerske forbandt en kæde af natposer efter hinanden for at følge med efterspørgslen).

Siden da har jeg arbejdet som sygeplejerske i neurologisk rehabilitering, hvor jeg har arbejdet med neurogene blærer efter rygmarvsskader, og i neurokirurgi, hvor jeg nøje har overvåget urinproduktionen efter hypofyseoperationer for at overvåge diabetes insipidus. I øjeblikket arbejder jeg på plejehjem, hvor dårlig væskeindtagelse, faldende nyrefunktion og fremadskridende demens giver nye udfordringer i forbindelse med kateterpleje.

Det var imidlertid, da jeg plejede et familiemedlem, at det først gik op for mig, at for nogle mennesker kan et tilstoppet urinvejskateter betyde forskellen mellem liv og død. Autonom dysrefleksi er en medicinsk nødsituation, der kan opstå hos rygmarvsskadede patienter: En stimulus som f.eks. et blokeret kateter kan udløse en overdreven sympatisk nervøs reaktion, der resulterer i hypertension, slagtilfælde, kramper, hjertestop og død (Cowan, 2015).

Blod, sved og tårer forårsaget af katetre

Det er rigtigt, at autonom dysrefleksi er en ekstrem og sjælden tilstand. Tilstedeværelsen af et urethralkateter med fastsiddende kateter er imidlertid almindeligvis forbundet med andre komplikationer og bivirkninger.

Blod i urinen er et sådant eksempel, ofte som følge af urinvejstraumer (enten under indsættelse af kateteret, eller når kateteret utilsigtet trækkes). Jeg har set urin, der er så fyldt med blod, at det er blevet beskrevet som “urin med solbærsyltetøj”.

Svederne på grund af feber kan også skyldes indsættelse af kateter: Næsten alle kateterbrugere udvikler bakteriuri inden for fire uger efter indsættelse af kateteret (Cooper et al, 2016); personer med katetre til fastsiddende kateter har op til 6,5 gange større sandsynlighed for at udvikle en urinvejsinfektion (Shepherd et al, 2017). Patientens egen tarm- og perinealflora og sundhedspersonalets hænder fungerer som kilde til mikroorganismer.

Da jeg arbejdede med hjertekirurgi, gik gentamicininjektion altid forud for indsættelse af kateter for at minimere risikoenEn måde at udtrykke chancen for, at en begivenhed finder sted, udtrykt som antallet af begivenheder divideret med det samlede antal observationer eller personer. Det kan udtrykkes som “chancen for at falde var en ud af fire” (1/4 = 25 %). Dette mål er godt uanset hændelsernes hyppighed, dvs. om de er hyppige eller sjældne. Mere af infektion: Særligt vigtigt hos en patient, der skal gennemgå en hjerteklapudskiftningsoperation, da kateterassocieret urinvejsinfektion (CAUTI) kan føre til sekundær bakteriæmi i blodet (Shepherd et al., 2017).

Og jeg har set rigtige tårer blive udgydt som følge af at blive kateteriseret: den meget reelle smerte ved indføring af kateter, kateterblokering og ved utilsigtet at trække et kateter ud, mens ballonen stadig er oppustet; forlegenheden ved perikateterlækage. Disse faktorer påvirker utvivlsomt patientens livskvalitet. De økonomiske omkostninger ved katetre kan også få budgetholdere til at trække vejret.

Igennem hele min sygeplejerskekarriere har jeg søgt efter undersøgelser vedrørende kateterpleje i et forsøg på at minimere det blod, sved og tårer, der følger med livet med et urinvejskateter. Jeg henvendte mig til Cochrane Library for at få svar på nogle spørgsmål om kateterpleje og koncentrerede mig specifikt om langtidsforankrede urinvejskatetre (dem, der forbliver i blæren i lang tid) frem for kortvarige forankrede katetre eller intermitterende katetre (som indsættes for at tømme blæren og derefter fjernes).

Får specialdesignede urinvejskatetre reduceret risikoen for CAUTI?

Og “bør alle katetre have en sølvkant?”. Nogle katetre er imprægneret med antiseptiske eller antibakterielle midler: sølv er almindeligt valgt som bakteriedræbende middel. Andre katetre er belagt med silikone eller hydrogel, men der vides kun lidt om de relative CAUTI-rater ved sammenligning af katetertyper.

Jahn et al (2012) gennemførte et Cochrane review, hvor de relative fordele ved forskellige typer urinvejskateter med hensyn til at reducere infektion blev overvejet. Der blev identificeret 3 små og relativt gamle undersøgelser. I den ene undersøgelseEn undersøgelse af et problem i sundhedsvæsenet. Der findes forskellige typer af undersøgelser, der anvendes til at besvare forskningsspørgsmål, f.eks. randomiserede kontrollerede forsøg eller observationsundersøgelser. Mere fra 1996 afprøvede 12 patienter sølv- og silikoneimprægnerede katetre, idet de skiftede mellem katetertyperne hver anden uge. I et randomiseret kontrolleret forsøgEt forsøg, hvor de personer, der deltager, er tilfældigt inddelt i grupper. En gruppe (interventionsgruppen) får den intervention, der afprøves (f.eks. et lægemiddel, en operation eller motion), og sammenlignes med en gruppe, der ikke får interventionen (kontrolgruppen). Mere fra 1979, 21 patienter brugte enten PVC- eller latex- eller silikonekateter; et andet forsøg fra 1991 randomiseredeRandomisering er den proces, hvor man tilfældigt inddeler de personer, der deltager i et forsøg, i grupper. Den ene gruppe (interventionsgruppen) får den intervention, der afprøves (f.eks. et lægemiddel, en operation eller motion), og sammenlignes med en gruppe, der ikke får interventionen (kontrolgruppen). Mere 69 patienter til hydrogel- eller silikonebelagte katetre.

Det er nedslående, at alle deltagere i alle undersøgelser havde CAUTI: ingen type kateter viste sig at reducere infektionsfrekvensen væsentligt (selv om der i undersøgelsen fra 1991 er en mulighed for, at hydrogelbelagte katetre gav større beskyttelse end silikonebelægning).

Forfatterne af gennemgangen konkluderer, at undersøgelserne var for små, og at konfidensintervallerne var for brede til at give pålidelige beviser. Det er vigtigt at bemærke, at undersøgelserne kun tog hensyn til antallet af CAUTI: hvad med bivirkninger som blødning eller ubehag?

Er udskylning af urinvejskatetre effektiv?

Jeg husker stadig ydmygelsen som forholdsvis ny sygeplejerske på en neurokirurgisk afdeling, da en overordnet sygeplejerske beordrede mig til at ophøre med at udføre en kateterudskylning. Hun talte med autoritet; jeg frygtede, at jeg på en eller anden måde havde forvoldt skade.

Opinionerne er fortsat delte om kateterudskylning (Healthtalk, 2014). Jeg har set kateterblokeringer forårsage smerte og lidelse; udskylninger kan imidlertid forårsage blødning gennem traumer. I et Cochrane Review udtrykkes bekymring for, at “brug af washouts kan beskadige blærens slimhinde og øge infektionsraten på grund af åbning af det lukkede katetersystem” (Shepherd et al, 2017: 7). I samme review anerkendes det, at blodtryksændringer og blærekramper også kan være resultatet.

3 cross-over-undersøgelser og 4 randomiserede kontrollerede forsøgEt forsøg, hvor en gruppe (“interventionsgruppen”) får en intervention, der testes (f.eks. et lægemiddel, en operation eller motion), sammenlignes med en gruppe, der ikke får interventionen (“kontrolgruppen”). Der blev identificeret flere, hvor man sammenlignede kateterudvaskning med udvaskning uden udvaskning eller fastlagde de relative fordele ved forskellige udvaskningsregimer (saltvand, svag syre, stærk syre og antimikrobielle opløsninger var alle inkluderet).

Der blev imidlertid identificeret metodologiske problemer i undersøgelserne: Nogle cross-over-forsøgKliniske forsøg er forskningsundersøgelser, der involverer personer, der bruger sundhedsydelser. De sammenligner ofte en ny eller anderledes behandling med den bedste behandling, der er tilgængelig på nuværende tidspunkt. Formålet er at afprøve, om den nye eller anderledes behandling er sikker, effektiv og bedre end den, der anvendes i øjeblikket. Uanset hvor lovende en ny behandling ser ud under forsøg i et laboratorium, skal den gennemgå kliniske forsøg, før man virkelig kan kende dens fordele og risici. Flere var baseret på forskelle mellem grupper snarere end på forskelle mellem individuelle deltagere for sekventielle interventioner, nogle undersøgelser var små, og en undersøgelse blandede resultaterne for både suprapubiske og uretralske katetre. Ingen forsøg overvejede patienttilfredshed eller komfort.

Forfatterne konkluderer, at “utilstrækkelige dataData er de oplysninger, der er indsamlet gennem forskning. Der findes mere, der giver pålidelig evidens om fordelene eller skaderne ved udskylningspolitikker”. Hvis det viser sig at være gavnligt, omfatter yderligere spørgsmål den nødvendige hyppighed, tidspunkter og mængder af kateterudvaskning.

Hvor hyppigt bør et urinvejskateter skiftes?

Cochrane reviewsCochrane reviews er systematiske reviews. I systematiske oversigter søger vi efter og opsummerer undersøgelser, der besvarer et specifikt forskningsspørgsmål (f.eks. er paracetamol effektivt og sikkert til behandling af rygsmerter?). Undersøgelserne identificeres, vurderes og sammenfattes ved hjælp af en systematisk og foruddefineret fremgangsmåde. De danner grundlag for anbefalinger til sundhedspleje og forskning. Flere bekræfter, at der fortsat hersker forvirring omkring pleje af urinvejskatetre

Som sygeplejerske har jeg været vidne til en række forskellige tidsintervaller, der anbefales til udskiftning af kateter: Nogle steder anbefales en streng overholdelse af en politik om 3 månedlige udskiftninger, mens andre anbefaler udskiftning, når det er klinisk indiceret. Hyppige kateterskift kan reducere udviklingen af biofilm, der kan huse bakterier; det kan også forårsage traumer, der kan bidrage til infektion (Cooper et al, 2016).

En nylig Cochrane Review kæmpede for at finde oplysning på dette område (Cooper et al, 2016): kun én undersøgelse udelukkende af mænd fra 1982 blev identificeret (n=17). Når man overvejer incidensAntal nye forekomster af noget i en befolkning i en bestemt periode, f.eks. antallet af tilfælde af en sygdom i et land i løbet af et år. Mere af symptomatisk CAUTI, blev der ikke fundet nogen signifikant forskel mellem dem, hvor kateteretrene kun blev skiftet, når det var klinisk indiceret, og dem, hvor kateterskift fandt sted hver måned samt når det var klinisk indiceret.

Der er behov for yderligere undersøgelser, og de bør også overveje de økonomiske implikationer: opvejes de øgede omkostninger ved hyppigere kateterskift af de besparelser, der følger af den reducerede brug af blæreskylningsopløsninger?

Nogle fordele ved antibiotika?

Antibiotisk profylakse på tidspunktet for kateterskift er et kontroversielt spørgsmål. En lille, underbemandet undersøgelse med inkonsekvente data viste ingen signifikant fordel ved at give intravenøs meropenem 30 minutter før kateterskift (Firestein, 2001).

Et Cochrane-review behandlede antibiotikaspørgsmålet, men primært med hensyn til intermitterende kateterisation, som ikke er fokus for denne artikel (Niël-Weise, 2012); den ene inkluderede undersøgelse, hvor urethralkateter blev taget i betragtning, viste, at antibiotikaprofylakse reducerede antallet af CAUTI. Undersøgelsen var dog lille (n=34, med 11 deltagere, der ikke gennemførte). Resultaterne advarede også om antibiotika-induceret udvikling af resistente organismer: et velkendt fænomen, der truer den moderne medicin (Cowan, 2015).

Forvirring omgiver fortsat kateterpleje

Cochrane-reviews bekræfter den forvirring, der omgiver kateterpleje. Spørgsmålene er uendelige: Er hjemmet eller det kliniske miljø den optimale ramme for kateterpleje? Er kateterudskiftning en ren eller en aseptisk teknik? Er klorhexidin bedre end saltvand til periurethral rensning? Hvilke smøremidler skal der anvendes? Er bedre resultaterResultater er mål for sundhed (f.eks. livskvalitet, smerte, blodsukkerniveau), som kan bruges til at vurdere effektiviteten og sikkerheden af en behandling eller anden intervention (f.eks. et lægemiddel, en operation eller motion). I forskning er de resultater, der anses for at være vigtigst, “primære resultater”, og de resultater, der anses for at være mindre vigtige, er “sekundære resultater”. Mere opnået, når patienter eller sundhedspersonale styrer deres kateterpleje?

Under streng, tilstrækkelig poweredEt forsøgs styrke er chancen for, at det korrekt påviser en reel effekt af en intervention, der afprøves (f.eks. et lægemiddel, en operation eller motion). Undersøgelser med flere deltagere vil have større effekt. Flere randomiserede kontrollerede forsøg besvarer disse spørgsmål – og specifikt de spørgsmål, der betyder mest for patienterne – vil kateterisation fortsat være forbundet med forvirring og blod, sved og tårer fra alle sider.

Helen Cowan har intet at afsløre. Synspunkterne er Helen’s egne.