Pineoblastomaer er tumorer, der bedst kan opfattes som små runde blåcelletumorer, der er placeret i pinealregionen, og de ligner derfor meget (både på billeddannelse og histologi) medulloblastomaer og retinoblastomaer. De er de mest aggressive og højest klassificerede tumorer blandt de pineale parenkymale tumorer og betragtes som WHO-grad IV-tumorer.

På billeddannelse fremtræder de normalt som store lobulerede og forstærkende tumorer (mere end 3 cm), hyperattenuering på CT (meget cellulære), med heterogene signalintensiteter på MRI, undertiden med tydelige nekrotiske og blødende områder. Begrænset diffusion er almindeligvis tydelig, og i næsten alle tilfælde observeres obstruktiv hydrocephalus ved præsentationen.

Epidemiologi

Pineoblastomer er den mest aggressive pineal parenkymale tumor og udgør en betydelig andel af sådanne tumorer (24-50 %) 7. De findes typisk hos små børn, med kun en svag kvindelig prædiilektion (M:F 0,7:1; svarende til andre pineale parenkymale tumorer), hvilket står i modsætning til den mandlige prædominans, der ses i pineale germinomer) 12.

Der er en veletableret association med arvelige retinoblastomer. Patienter med arveligt (bilateralt) retinoblastom udvikler ikke mere end 5 % neuroblastiske tumorer i midterlinjen (suprasellære eller pineale) 6,10. Sådanne tilfælde omtales undertiden som trilaterale retinoblastomer.

Patienter med DICER1-syndromet har en øget risiko for at udvikle pineoblastomer13.

Klinisk præsentation

Pineoblastomer er typisk store og næsten altid forbundet med obstruktiv hydrocephalus på grund af kompression af den cerebrale akvædukt. Kompression af tectalpladen kan også resultere i Parinaud-syndromet.

De er meget maligne tumorer med tendens til CSF-seeding, som er til stede hos 15 % af patienterne på diagnosetidspunktet.

Patologi

Pineoblastomer stammer fra pinealocytter og/eller deres forløbere 11. De er de mindst differentierede pinealcelletumorer, idet pineocytomer og pinealparenkymtumorer med intermediær differentiering repræsenterer bedre differentierede tumorer inden for samme spektrum. Pineoblastomer betragtes som WHO-grad IV-tumorer 12.

Makroskopisk udseende

Disse tumorer er dårligt definerede og invaderer ofte det tilstødende hjerneparenkym. Deres snitflade er lyserød og blød, med områder med nekrose og blødning, der ikke sjældent ses 12.

Mikroskopisk udseende

Pineoblastomer er sammensat af tætpakkede små runde blå celler (højt forhold mellem kerne og cytoplasma), hvilket igen bestemmer deres billeddannelsesudseende (se nedenfor) 7. Vækstmønsteret er stort set uden kendetegn, idet de pineocytomatøse rossetter, der ses i pineocytomer, ikke er til stede 12. Derimod ses der lejlighedsvis Homer Wright-rosetter og Flexner-Wintersteiner-rosetter 12.

Afsnit af nekrose forekommer hyppigt 12. Mitosefrekvensen er normalt høj.

Immunofænotype

Immunofænotype ligner andre pineale parenkymtumorer 12.

• Synaptofysin: positiv
• SMARCB1: positiv
• Andre neuronale markører (f.eks.f.eks. neuronspecifik enolase, neurofilamentprotein og chromogranin-A): variable

Radiografiske kendetegn

Pineoblastomer har tendens til at være store dårligt definerede masser, med hyppig CSF-sætning ved præsentation. De har en tendens til at involvere direkte tilstødende hjernestrukturer, hvilket er med til at skelne dem fra andre pinealtumorer, der har tendens til at være bedre afgrænsede.

CT

Den solide komponent har en tendens til at være lidt hyperdense i forhold til den tilstødende hjerne på grund af høj cellularitet. Dette er et kendetegn, der deles med andre små runde blåcelletumorer som PNET og medulloblastom.

Klassisk beskrives de som havende perifert spredt eller “eksploderet” forkalkning (mnemoteknik: blasted calcification), svarende til pineocytomer. I modsætning hertil har pineoblastomer en tendens til at opsluge pineal forkalkning.

MRI

Pineoblastomer har en tendens til at fremstå som store (>4 cm) uregelmæssige masser, ofte med tegn på invasion i tilstødende hjerne 6,9. Typiske signalkarakteristika omfatter 9:

• T1: isointense til hypointense til tilstødende hjerne
• T2
  • isointense til tilstødende hjerne
  • områder med cystedannelse eller nekrose kan være til stede
• T1 C+ (Gd): levende heterogen forstærkning
• DWI/ADC
  • begrænset diffusion på grund af tæt cellepakning
  • ADC-værdier er typisk ~400-800 mm2/s 7

Central nekrose er undertiden til stede, hvilket kan få massen til at fremstå centralt cystisk og kan således nogenlunde efterligne en pinealcyste, selv om sidstnævnte bør have en glat, tynd væg 6.

Det er nødvendigt at screene hele neuralaksen, da CSF-seeding ses i 45% af tilfældene 7.

Behandling og prognose

Behandlingen er normalt en kombination af kirurgi, kemoterapi og stråling 7. På trods af behandlingen har prognosen historisk set været dårlig med en 5-års overlevelse på helt ned til 10 %. I nyere tid er der rapporteret 5-årsoverlevelser på 58-81 % 8,12 med en median samlet overlevelsestid på 4-8 år 12.

De vigtigste faktorer, der forudsiger et gunstigt udfald, er tidlig opsporing og behandling med mindst kemoterapi, helst et højdosisregime med stamcellereservation 11.

Differentialdiagnose

Generelle billeddiagnostiske differentialbetragtninger omfatter:

• andre pineale parenkymale tumorer
  • pineocytom: moden veldifferentieret tumor: mindre og bedre afgrænset
  • pineal parenkymal tumor med intermediær differentiering
  • papillær tumor i pinealregionen
• kimcelletumorer
  • germinom
    • markeret mandlig prædominans
    • enguleret forkalkning
    • ADC-værdier er typisk meget højere (~1000-2000 mm2/s 7)
  • embryonalt karcinom
  • choriokarcinom
  • teratom
  • : kan indeholde fedt
• pinealcyste
  • tynd (<2 mm) væg
• astrocytoma i pinealkirtlen
• metastase
• medulloblastom
  • Billedet er meget ens
  • placeret i vermis snarere end i pinealregionen, men kan være svært at skelne, hvis det ligger meget højt i vermis og er meget stort