“Personlige sundhedstjenester” er de tjenester, som en person modtager fra andre for at løse sundhedsproblemer eller for at fremme sundhed og forebygge sygdomme. Det er nyttigt at overveje betydningen og konsekvenserne af hvert af disse ord. “Personlig” bruges til at henlede opmærksomheden på at forbedre eller bevare den enkeltes sundhedstilstand, selv om denne tilstand kan have direkte konsekvenser for andre, enten i familien eller i samfundet – der er følelsesmæssige bånd til syge personer; en individuel sygdom kan mindske familiens ressourcer og kapacitet; og sygdomme har direkte konsekvenser for samfundet, f.eks. i form af overførsel af smitsomme sygdomme eller i form af alternative anvendelser af knappe kliniske ressourcer til pleje. Således kan en personlig sygdom have en dybtgående indvirkning på andre og på den almene befolknings sundhed og velbefindende.

“Sundhed” er ikke et let begreb at definere (se diskussionen andetsteds i dette bind), men i forbindelse med sundhedstjenester er der vigtige begrebsmæssige spørgsmål. Et af dem er, som nævnt ovenfor, den rolle, som sundhedsfremme og sygdomsforebyggelse spiller i personlige sundhedstjenester. Da mange vigtige dimensioner af forebyggelse er relateret til social adfærd eller miljøændringer, ligger de ofte uden for det sædvanlige sundhedssystem. Et andet spørgsmål er afgrænsningen af sundhedsvæsenet i form af passende temaer. I det mindste tidligere ydede forskellige community health centres og andre sundhedsorganisationer hjælp med bolig, tøj og personlige juridiske spørgsmål samt henvisning til religiøse ressourcer. Dette er ikke et spørgsmål om værdighed, men det er snarere meningen her, at indholdet af medicinske ydelser varierer og skal eksplicit adresseres og defineres.

Begrebet “ydelser” kræver også en diskussion. Selv om de ofte konnoterer formelle professionelle tjenester, kommer de mønstre og det indhold af pleje, der rammer et sygt individ, fra en række forskellige kilder, hvoraf mange hverken er professionelle eller en del af et organiseret helbredelsessystem. Det samme kan siges om den administrative konnotation af begrebet “tjenesteydelser”, som ikke kun indebærer en enkelt sundhedsperson, men også pleje fra en række uformelle kilder såvel som fra veludviklede organisationer og agenturer. Faktisk tyder sundhedsvæsenets historie og sociologi på, at de fleste syge personer modtager sundhedsydelser fra forskellige kilder. Antropologiske og andre undersøgelser viser, at alle kulturer har udpeget helbredere til at tage sig af syge personer. I nogle samfund kan disse healere anses for at anvende folkelige, religiøse eller magiske metoder, og kilderne til og indholdet af deres overleveringer er ikke altid klare. I disse tilfælde foregår helbredelse i vid udstrækning i lokalsamfundet og generelt uden for klinikker eller institutionelle rammer. Interessant nok er det blevet en vigtig aktivitet at studere overleveringer og praksis i traditionelle healingsystemer, som regel i udviklingslandene, når man søger efter nye medicinske eller andre forebyggende eller terapeutiske enheder, der kan finde anvendelse i vestlige samfund.

I andre samfund er healere meget bedre organiseret, og de har generelt gennemgået forskellige grader af professionalisering og administrativ organisering. I dette tilfælde udføres healing ofte i forskellige typer af komplekse klinikker og institutioner, som regel med en stor grad af subspecialisering. Ikke desto mindre er der intet healingssystem, der dominerer totalt i en given kultur eller et givet samfund, og der er altid udfordringer fra alternative healingssystemer. Det har vist sig i mange lande, at mange individer søger og modtager sundhedspleje fra meget forskellige typer af healingssystemer samtidig.

LEVELS OG DIMENSIONER AF PERSONLIG SUNDHEDSPLEJE

Der findes ingen udbredt taksonomi for elementerne i personlige sundhedstjenester, men der findes konventionelle termer til at beskrive elementerne i de formelle sundhedstjenestehierarkier. Et eksempel, der henviser til kompleksiteten af behandlernes disciplin eller uddannelse, er at betragte niveauet af pleje som enten af generel, specialiseret eller subspecialiseret karakter. En anden generel tilgang til sundhedsniveauer er et kontinuum af primær, sekundær og tertiær sundhedspleje. “Primær pleje” henviser generelt til personlig pleje, der er bred i sit omfang og normalt ikke vedrører komplekse, ualmindelige sygdomme. Primærpleje er generelt beregnet til at være det første kontaktpunkt, når en patient har mistanke om sygdom, og den giver et omfattende syn på patienten med fuld klinisk og genoprettende pleje for en lang række almindelige sygdomme, et komplet program af sundhedsfremmende og sygdomsforebyggende aktiviteter samt kontinuitet og integration af pleje, når alvorlig eller kompleks sygdom opstår. Primærpleje kan finde sted på forskellige steder, men der er en klar fokus på lokalsamfundet.

“Sekundærpleje” repræsenterer generelt de akutte almene hospitaler og relaterede institutionelle og specialiserede omgivelser i lokalsamfundet, hvor der ydes sådan pleje; den er af mellemlang kompleksitet og intensitet. Det er mere sandsynligt, at den leveres af speciallæger, at den er dyrere end primær pleje, og at den kun har få af de egenskaber, der er nævnt ovenfor for primær pleje. I visse systemer kan praktiserende læger i primærsektoren deltage i udførelsen af sekundær pleje.

“Tertiær pleje” er det mest komplekse, dyre og teknologisk intensive niveau af pleje. Den er generelt tilgængelig på færre steder, er ekstremt ressourcekrævende og udføres for det meste af subspecialister. Som eksempler kan nævnes den mest sofistikerede traumepleje, enheder til behandling af brandsår, enheder til knoglemarvs- og organtransplantation og komplekse typer kirurgiske indgreb. Til den tertiære behandling hører generelt også rehabiliterende og genopbyggende behandling, som også er en vigtig del af den tertiære forebyggelse.

En anden akse til forståelse af personlig sundhedspleje er begrebet “grundlæggende sundhedspleje” i forhold til andre “ikke-basis”-sundhedstjenester. Grundlæggende sundhedspleje er ikke det samme som primær sundhedspleje, fordi næsten alle definitioner af grundlæggende sundhedspleje i de industrialiserede lande omfatter adgang til hospitals- og rehabiliteringspleje samt visse tertiære tjenester. Grundlæggende sundhedspleje er et komplekst begreb, som ofte er genstand for betydelig kontrovers. Denne kontrovers skyldes forskellige moralske, sociale og økonomiske værdier om en række plejeaktiviteter, som alle personer i et givet samfund skal have adgang til, eller bør have adgang til, hvis der overhovedet skal tilbydes nogen. Kompleksiteten i definitionen af grundlæggende sundhedspleje er illustrativ for karakteren af personlig sundhedspleje i almindelighed.

For at begynde kan et grundlæggende sæt af tjenester defineres ud fra, om de er overkommelige for enkeltpersoner og samfund. Af skattemæssige, kulturelle og historiske årsager vil indholdet af et grundlæggende sæt af tjenester således være forskelligt i forskellige samfund og lande. Indholdet af grundlæggende sundhedspleje ville være meget anderledes i Kina på landet end i forstæderne til de store amerikanske byer. Selv inden for et bestemt land er det ofte vanskeligt at opnå politisk og økonomisk enighed om, hvorvidt og hvor stor en del af et samfunds fælles ressourcer der skal afsættes til et sæt grundlæggende tjenester. Noget af dette hænger sammen med forskellige synspunkter om beskatning og hensigtsmæssigheden af hjælpeprogrammer; andre spørgsmål hænger sammen med moralske eller værdimæssige vurderinger af specifikke elementer i den grundlæggende “ydelsespakke”. Der er f.eks. stor uenighed om levering af terapeutisk abort og om anvendelse af stamceller til organogenese.

Variante opfattelser af indholdet af den grundlæggende sundhedspleje og ydelsespakken kan også forekomme på grund af vurderingsmæssige forskelle om, hvilke ydelser der er grundlæggende, og hvilke der er skønsmæssige. Noget af dette skyldes faglig og patienternes konkurrence om en relativt fast mængde ressourcer, og inden for et bestemt sundhedssystem er dette ofte kernen i konflikter om indholdet af grundlæggende pleje. F.eks. anses kosmetisk kirurgi ofte for at være skønsmæssig, men ikke alle borgere i et givet samfund vil være enige heri. Der er også typisk en konflikt om, hvorvidt ressourcerne skal bruges til at yde meget dyre ydelser, som f.eks. knoglemarvstransplantation, til nogle få personer, eller om ressourcerne skal bruges til at yde omfattende primær pleje til mange mennesker. Uanset hvor dyre eller sjældne visse medicinske procedurer kan være, er det ofte politisk og moralsk vanskeligt at nægte en kritisk syg person en sådan ydelse, især i et mere velstående samfund. Alligevel er virkeligheden den, at der er økonomiske og samfundsmæssige grænser for, hvor meget pleje der kan ydes, og der findes altid et system til rationering og tildeling af personlig sundhedspleje, selv om det nogle gange er inkonsekvent, implicit og uformelt.

Sommetider er der forskellige meninger om levering af forebyggende og sundhedsfremmende ydelser som en del af et sæt grundlæggende sundhedstjenester. Forebyggelse er en meget vigtig del af den kliniske pleje, men forebyggende ydelser kan være dyre og vil derfor uundgåeligt konkurrere med sygdomsydelser om de faste ressourcer.

KILDER TIL PERSONLIG SUNDHEDSPLEJE

Der er mange kilder til personlig sundhedspleje for den enkelte. Disse omfatter institutionelle rammer, akutmodtagelser, praktiserende lægers kontorer, særlige kliniske rammer, såsom ambulante kirurgiske centre, og mindre formelle kliniske rammer i skoler, på arbejdspladser og i fritidsfaciliteter. Formelle sundhedstjenester kan, afhængigt af hvordan de defineres, modtages næsten overalt, herunder de beskedne kommunale faciliteter i nogle udviklingslande, steder, hvor der tilbydes ernæringsrådgivning eller psykologisk rådgivning, langtidsplejefaciliteter, detailapoteker og ambulancer og andre medicinske transportenheder. I dag finder der flere personlige sundhedssamtaler sted i de ambulante omgivelser end i alle andre omgivelser tilsammen. Faktisk er andelen af møder, der finder sted i institutionelle omgivelser, som f.eks. hospitaler, plejehjem, institutioner for kronisk pleje, rehabiliteringsafdelinger og visse hospiceprogrammer, generelt faldende. Der er flere årsager hertil, herunder den øgede geografiske afstand til de fleste personer, de generelt højere omkostninger, den store mængde arbejdskraft og teknologi, der er nødvendig, og at de er mindre ønskværdige for patienterne.

En stigende mængde personlig sundhedspleje bringes ind i hjemmet, og nogle gange kan denne pleje være lige så kompleks som den, der finder sted i mange ambulante eller institutionelle omgivelser. Komplekse behandlinger, forskellige former for medicin, fysioterapi eller ergoterapi og plejearbejde er alle blevet bragt ind i hjemmet af hensyn til effektivitet, livskvalitet og bekvemmelighed. Elektronisk teknologi har også bragt personlig sundhedspleje ind i hjemmet i form af telemedicin. Dette kan omfatte mange forskellige former for pleje, herunder rutinemæssige samtaler med sundhedspersonale, uddannelsesaktiviteter med sundhedsplejersker eller andre fagfolk, automatiserede uddannelsesaktiviteter eller forespørgsler om sundhedstilstand, påmindelser om sygdomsstyring, videokonferencer og overførsel af fysiologiske og biokemiske oplysninger, der er relevante for medicinsk praksis. Telemedicin er også blevet anvendt til at yde personlig sundhedspleje i særlige fjerntliggende omgivelser, f.eks. på arbejdspladser eller i militæret.

Sammenhængen for pleje af individuelle sygdomme eller til forebyggelse og sundhedsfremme omfatter også mindre formelle sundheds- og helbredelsesaktiviteter, der ikke udføres af sundhedspersonale. To af de vigtigste typer af uformel pleje er omsorgsydelser, som leveres af sociale netværk og organisationer af lægfolk, og egenomsorg. De vigtigste lægmandsomsorgspersoner er familierne, men denne form for pleje kan også ydes af andre slægtninge, venner, kolleger, præster eller repræsentanter for velgørende organisationer. Denne kilde til pleje må ikke undervurderes i omfang eller betydning, og den er et vigtigt supplement til den formelle pleje i eller uden for hjemmet, især for personer med kroniske sygdomme og handicap. Pårørende hjælper med større eller mindre aspekter af personlig pleje, herunder: (a) udlevering af medicin og andre behandlinger, (b) passende ernæring og motion, (c) hjælp til grundlæggende personlige hygiejneaktiviteter, (d) generel pleje af børn, ældre og personer med særlige behov, (e) transport til lægehuse eller andre steder, (f) fysiologisk overvågning og (g) følelsesmæssig støtte i forbindelse med komplekse sygdomme. Omsorg kan være yderst belastende for plejeren, og det kan være skadeligt for deres følelsesmæssige og helbredsmæssige tilstand.

Selvomsorg er også en nødvendig og integreret del af den personlige sundhedspleje. Den antager mange former og er ofte afledt af erfaringer og uddannelse inden for det almindelige omsorgssystem. De fleste personer med akutte og kroniske sygdomme skal tage del i deres egen pleje. Dette kan omfatte fysiologisk og biokemisk overvågning, f.eks. af blodtryk eller blodsukker ved diabetes mellitus, kommunikation af en skiftende sundhedstilstand og symptommanifestationer, aktiv overholdelse af behandlingsregimer og endog modulering af specifikke behandlinger i henhold til tegn, symptomer og andre personlige data. Selvomsorg omfatter også sundhedsfremme og sygdomsforebyggelse. En stor del af byrden med at opretholde en sund adfærd påhviler den enkelte selv, og selv om der bør være tilstrækkelige uddannelses- og informationsressourcer, herunder rådgivning fra sundhedsprofessionelle, er personlig opmærksomhed på at minimere sygdomsrisikoen og maksimere sundhedstilstanden fortsat afgørende.

Som nævnt i indledningen er der, uanset hvordan det almindelige helbredelsessystem er sammensat, ofte alternative helbredelsessystemer og -metoder. I de fleste vestlige samfund kommer en betydelig del af “helbredelsen” og den opfattede forebyggelse fra alternative eller komplementære healere og fra personlig egenomsorgspraksis. I de vestlige lande findes der f.eks. mange former for alternative forebyggelses- eller helbredelsesaktiviteter, som ligger uden for det ortodokse allopatiske sundhedssystem, og disse anvendes ofte samtidig inden for den almindelige sundhedssektor. En betydelig del af befolkningen tager en række forskellige urter, kosttilskud og andre produkter til sundhedsformål uden at få instruktioner fra almindelige kilder. Det er sandsynligt, at alle kulturer i varierende omfang benytter sig af flere forskellige helbredelsessystemer og -praksisser, og konflikterne mellem dem for at blive dominerende er ofte omstridte.

ACCES TIL SUNDHEDSSYSTEMER

Hvad end indholdet og arten af personlige sundhedstjenester i et samfund er, er en vigtig dimension adgangen til denne pleje en vigtig dimension. “Adgang” indebærer ikke blot, at enkeltpersoner og familier let kan benytte sig af de nødvendige tjenester af forebyggende og helbredende årsager, men også at disse tjenester vil blive anvendt på passende vis og ikke overudnyttet. Der kan være mange hindringer for personlig sundhedspleje. De vigtigste er de økonomiske hindringer, og de fleste lande har gjort nogle forsøg på at minimere dem. Der findes imidlertid mange andre faktiske eller potentielle barrierer, herunder dårlig geografisk adgang, især i landdistrikter og byområder, kulturelle barrierer, både hvad angår kommunikation og behandlingsopfattelser, mellem patienter og fagfolk, utilstrækkelig transport til behandlingsstederne og lange forsinkelser i modtagelsen af behandling, når de først er på stedet.

Den fortsatte udvikling af personlige sundhedstjenester

Naturen og organiseringen af personlige sundhedstjenester er, ligesom andre sociale aktiviteter, under konstant udvikling. Selv om mange af de forskellige typer af tjenester er blevet nævnt ovenfor, er det af historiske og retoriske årsager nyttigt at beskrive deres fortsatte udvikling, begyndende med basisperioden i midten af det nittende århundrede, og at bemærke tendenser og kræfter, der har formet det nuværende sundhedssystem. Der er mange kræfter, der præger de personlige sundhedstjenester, og deres relative rolle er undertiden vanskelig at skelne. Generelt kan den prototypiske vestlige medicin fra det nittende århundrede betragtes som et løst sammensat sæt af individuelle behandlere, der beskæftiger sig med individuelle patienter på et “detail”-grundlag. Medicin i denne periode er blevet beskrevet som en “husflidsindustri”. Betalingen for behandlingen var næsten udelukkende patientens og familiens byrde. Der fandtes institutionel behandling, men mest for et lille antal patienter med psykiske sygdomme eller smitsomme sygdomme. Hospitaler blev ofte drevet af kirker og var i vid udstrækning beregnet til personer med uhelbredelige, fremadskridende og dødelige sygdomme. Næsten alle fødsler og dødsfald fandt imidlertid sted i hjemmet. Sundhedsplejen begyndte derefter at udvikle sig som følge af en række vigtige kræfter.

Inkorporering af videnskab og teknologi. Den fortsatte tilførsel af videnskabelige opdagelser og teknologiske innovationer har ændret sundhedsplejen dramatisk. Det har muliggjort en langt mere detaljeret forståelse af årsagerne til og patogenese af mange sygdomme og tilstande samt en betydelig stigning i helbredelse og afhjælpning af sygdomme – en stor triumf i det tyvende århundrede. Disse fremskridt har også medført enorme ændringer i karakteren af de personlige sundhedstjenester. F.eks. har den hurtigt voksende medicinske viden ført til et behov for faglig specialisering og en udbygning og udvidelse af de faglige uddannelsesprogrammer for at opnå mere oplyste tilgange til behandling af specifikke og komplekse sundhedsproblemer. Indførelsen af videnskab og teknologi har imidlertid haft virkninger, som mange anser for negative, herunder specialiseringens rolle i forbindelse med fragmenteringen af sundhedsydelserne, skabelsen af nye og alvorlige bivirkninger ved visse behandlinger, f.eks. maligniteter forårsaget af diagnostisk og terapeutisk stråling, og den store stigning i udgifterne til personlig sundhedspleje, undertiden for en gevinst, der anses for at være marginal. Der har også været trusler mod miljøet, f.eks. som følge af utilstrækkelig bortskaffelse af medicinsk affald. Nogle nye sundhedsteknologier har som nævnt ovenfor også givet anledning til moralske og etiske dilemmaer, der trodser lette løsninger.

Den fortsatte anvendelse af videnskab og teknologi er i sig selv blevet mere formaliseret. Mens videnskabelige resultater altid er blevet omsat til klinisk praksis, har der i den senere tid været en stigende interesse for og nye metoder til at opsummere den offentliggjorte videnskabelige litteratur. Disse teknikker omfatter metaanalyse, en formel analytisk kombination af data fra flere undersøgelser af et givet emne. Den øgede opmærksomhed på offentliggjorte, peer-reviewede, videnskabelige resultater har ført til evidensbaseret medicin, en filosofi og praksismetode, der lægger vægt på at omsætte sammenfattede videnskabelige resultater til klinisk beslutningstagning.

Forsikring og andre betalingssystemer for klinisk behandling. Før slutningen af det nittende århundrede blev personlig sundhedspleje generelt betalt af patienterne og deres familier, i et vist omfang suppleret med velgørenhedspleje fra religiøse og andre filantropiske organisationer. Regeringerne ydede kun lidt sundhedspleje undtagen til militæret og særlige grupper, som de havde ansvaret for. Efterhånden som løftet om lægehjælp voksede, indførte private organisationer, begyndende med gilder og fagforeninger, sygeforsikringer for at betale for den mere komplekse og dyre pleje – ofte i forbindelse med hospitaler. Disse programmer voksede til sidst til den store sygesikringsindustri, der findes i dag. Samtidig begyndte regeringerne at finansiere mere personlige sundhedstjenester, ofte begyndende med opmærksomhed på sundhedstjenester for mødre og børn og indigent pleje. De fleste vestlige regeringer begyndte også at yde direkte sundhedstjenester ved hjælp af mekanismer som f.eks. sundhedscentre i lokalsamfundet, klinikker, der forvaltes af offentlige sundhedsorganer, og ved at stille sundhedspersonale til rådighed for lokalsamfund, der ikke har adgang til sundhedstjenester. De vestlige regeringer finansierer i dag en bred vifte af personlige sundhedstjenester, der spænder fra levering af næsten al sundhedspleje, som f.eks. i Det Forenede Kongerige, til pleje af kun visse dele af befolkningen, som f.eks. i USA, hvor alle regeringsniveauer betaler over 40 % af de nationale sundhedsudgifter. I alle tilfælde stammer disse midler i vid udstrækning fra generelle skatter og arbejdsgiver- og lønmodtagerafgifter. Bag denne praksis ligger de erklærede moralske krav om at yde grundlæggende sundhedspleje til alle borgere.

Den stigende organisatoriske kompleksitet i forbindelse med levering af personlig sundhedspleje. Samtidig med de fremadskridende og forskelligartede betalingssystemer for pleje er der sket en sideløbende vækst i større og mere komplekse organisatoriske former for levering af personlig pleje. Begyndende med små grupper af læger og andre, der sluttede sig sammen i fælles administrative enheder (gruppepraksis), er der sket en gradvis udvikling af store, komplekse organisationer til levering af lægehjælp, lige fra nonprofit-kooperativer til profitorienterede nationale og multinationale selskaber. Disse voksende administrative enheder kan eje alle tjenesteydelseskomponenterne og ansætte sundhedspersonale, eller de kan arbejde gennem komplekse kontraktlige aftaler med læger, patientgrupper, forsikringsselskaber, arbejdstager-/arbejdsgiverorganisationer og offentlige myndigheder. Disse enheder har normalt et eksplicit sæt af tjenester (“ydelsespakken”), som betales på forhånd fra forskellige kilder, og de kan hævde at lægge vægt på forebyggende tjenester (“sundhedsvedligeholdelsesorganisation”), men de fleste systemer er blevet kaldt “sundhedsplaner” eller “forvaltet pleje”. I nogle situationer er “managed care”-organisationer struktureret eller reguleret til at konkurrere med hinanden i et forsøg på at bruge markedskræfterne til at kontrollere sundhedsplejeomkostningerne. Meget få kliniske praksis er fri for en eller anden form for managed care eller overlejret administrativ og regulerende myndighed.

Det er vanskeligt at opsummere virkningerne af korporatisering på den personlige sundhedspleje, og alle sundhedsorganisationer reformerer sig konstant. Der kan tænkes at være flere fremtrædende styrker for store, stramt administrerede omsorgssystemer. Omsorgsomkostningerne kan i højere grad overvåges, rationaliseres og reguleres, og der kan være tale om visse stordriftsfordele. Overvågning af kvalitetssikring – gennem store informationssystemer med efterfølgende indgreb – skulle være lettere end i flere små leveringsenheder. På samme måde vil udbredelsen af retningslinjer for evidensbaseret praksis og programmer for faglig efteruddannelse sandsynligvis blive forbedret. Et tæt samarbejde med folkesundhedsprogrammer, f.eks. med hensyn til overvågning, kontrol med overførbare sygdomme og folkeoplysning, kunne muligvis forbedre disse aktiviteter sammenlignet med traditionelle programmer, der arbejder helt uden for personplejesystemerne. Der har imidlertid også været kritik af disse systemer, herunder uhensigtsmæssige begrænsninger i mødet mellem læge og patient, manglende lydhørhed over for særlige behov i lokalsamfundet, gentagne ændringer i sundhedssystemets kontrahenter, hvilket fremmer ukontinuitet i plejen, manglende konkurrence mellem planerne i mange områder, utilstrækkelig opmærksomhed på fattigdomsramte og andre uden sygesikring og undgåelse af personer med komplekse og dyre sygdomme, såsom patienter med visse kræftformer, AIDS (erhvervet immundefekt syndrom), nyresvigt eller komplekse rehabiliteringsbehov. Store, konsoliderede sundhedssystemer ser imidlertid ud til at vokse og modnes, og en tilbagevenden til små, uafhængige enheder til levering af pleje er usandsynlig. Det er derfor nødvendigt for alle sundhedssystemer at fremme fortsat raffinering og effektivitet, så samfundets mål for personlig sundhedspleje kan opfyldes.

Consumerism in Personal Health Care. Som på andre kommercielle områder har forbrugerne inden for sundhedsplejen haft en betydelig indflydelse på leveringen af personlig pleje. Dette er ikke nyt, men intensiteten af forbrugernes deltagelse i plejeprocessen er stigende. F.eks. er sundhedsorganisationer blevet mere lydhøre over for klager og bekymringer fra forbrugerne, og mange institutioner har ombudsmænd til at hjælpe patienterne med problemer i forbindelse med serviceydelser. Medicinske forbrugere har ofte plads i styregrupper eller bestyrelser samt i bestyrelser og udvalg, der gennemgår forskningsforslag med henblik på etiske spørgsmål. Patienter og andre har også haft indflydelse gennem deltagelse i en række samfundsbaserede organisationer og foreninger, ofte med fokus på bekymring for en bestemt sygdom eller en bestemt type sundhedsydelser. Disse organisationer arbejder for at forbedre omfanget og kvaliteten af patientbehandlingen og deltager også i den politiske proces for at nå bestemte mål. Endelig har mange statslige jurisdiktioner love og bestemmelser, der beskytter elementer af forbrugerrettigheder ved deltagelse i organisationer inden for sundhedssektoren. Der er uenighed om, i hvor høj grad forbrugernes deltagelse har præget sundhedsvæsenet, men det er klart, at der er sket en vis grad af forbedring og lydhørhed.

Kvalitetssikring i sundhedsvæsenet. Selv om det er sandsynligt, at de fleste sundhedsprofessionelle altid har stræbt efter den højest mulige kvalitet af den service, der kan opnås, har moderne organisatoriske reformer tilføjet et mere eksplicit tilsyn med kvaliteten af plejen. Dette udføres af mange forskellige kilder, herunder statsfinansierede organisationer og deres institutionelle inspektører, sundhedsforsikringsselskaber, frivillige faglige organisationer samt sundhedssystemer og sundhedsorganisationer selv. Kvalitetssikring tager mange former, herunder direkte overvågning af plejeprocessen ved hjælp af journaludtræk, vurdering af sundhedssystemets administrative funktioner, udledning af normer for udnyttelsesprocenter for forskellige elementer i plejen, udvælgelse af forskellige indekssygdomme og procedurer til detaljeret resultatmåling, sporing af sundhedspersonalets sundhedsmæssige og sociale problemer, overvågning af sundhedsskadelige hændelser, der skyldes plejeprocessen, og i nogle tilfælde offentliggørelse af forskellige aspekter af hospitalernes og sundhedssystemets resultater. Kvalitetssikringsprogrammer resulterer normalt i både organisatoriske og teknisk-praktiske ændringer, hvilket generelt ville være det mest ønskede resultat.

En vægt på forebyggelse. Med alle de faglige, tekniske og administrative ændringer i leveringen af personlige sundhedstjenester er der også kommet en fornyet interesse for at levere evidensbaserede kliniske forebyggende tjenester. Mange steder i sundhedsvæsenet indsamles der detaljerede oplysninger om patienternes forebyggelseshistorie og -behov, og nogle steder hjælper manuelle eller automatiserede påmindelser fagfolk med at levere forebyggende behandling i tide. Mange kvalitetssikringskriterier indeholder minimumsmål for den andel af patienterne, der bør modtage evidensbaserede forebyggende interventioner. Forebyggende og sundhedsfremmende tjenester kan imidlertid have betydelige omkostninger, og sundhedsuddannelse og -rådgivning kan optage en stor del af den professionelle arbejdstid. Derfor har alle sundhedsorganisationer været nødt til at finde effektive og effektive måder at levere forebyggende behandling inden for rammerne af deres faglige praksis, og dette har ofte været en udfordring.

SUMMARY

Væsentlige organisatoriske, tekniske, videnskabelige, økonomiske og kulturelle kræfter har formet karakteren og indholdet af den personlige sundhedspleje, og for syge og handicappede personer er kilderne til behandling blevet bredere og mere sofistikerede. I hjertet af den kliniske pleje er der imidlertid fortsat en veletableret proces, som ikke har ændret sig væsentligt, og som er kendetegnet ved kommunikation, uddannelse, medfølelse, empati og værdighed. Succesfulde sundhedssystemer skal bevare disse elementer, mens de udvikler sig og vokser.

Robert B. Wallace

(se også: Adgang til sundhedsydelser; Alternativ, komplementær og integrativ medicin; Sundhedsøkonomi; Evidensbaseret medicin; Sundhed; Finansiering af sundhedsvæsenet; Uligheder i sundhed; Managed Care; Medicaid; Medicare; National Health Insurance; Nationale sundhedssystemer; Sygeplejerske; Læge; Forebyggende medicin; Primær sundhedspleje; Psykologi, sundhed; Teorier om sundhed og sygdom; Uforsikringen )

Bibliografi

Jonas, S. (1998). An Introduction to the U.S. Health Care System, 4. udgave. New York: Springer Publishing Co.

Jonas, S., og Kovner, A. R., eds. (1999). Jonas og Kovner’s Health Care Delivery in the United States, 6. udgave. New York: Springer Publishing Co.

Kohn, L. T.; Corrigan, J. M.; og Donaldson, M. S., eds. (2001). To Err Is Human. Building a Safer Health Care System. Washington, DC: National Academy Press.

Lighter, D. E. (2000). Principper og metoder for kvalitetsstyring i sundhedsvæsenet. Gaithersburg, MD: Aspen Publishers.

Lowe, N. K., og Ryan-Wenger, N. M. (1999). “Over-the-Counter Medications and Self-Care”. Nurse Practitioner 24(12):34-44.

Roemer, M. I. (1991-1993). National Health Systems of the World. New York: Oxford University Press.