• Care for Your Mind
• 29 nov 2016

Daniel D. Sewell, MD, Director, Senior Behavioral Health, UC San Diego Medical Center

Care For Your Mind anerkender og værdsætter samarbejdet med National Network of Depression Centers og American Association for Geriatric Psychiatry i forbindelse med udarbejdelsen af dette indlæg.

Kemisk fastholdelse er et alvorligt problem på plejehjem. Historien har vist, at psykofarmaka har en tendens til at blive overanvendt for at holde beboere med problemadfærd som f.eks. vandring eller kampvillighed i ro eller “under kontrol”.

Med andre ord er der dokumenterede tilfælde, hvor alvorlige psykiatriske lægemidler gives til personer, som måske ikke havde haft behov for dem.

For at løse dette og andre kvalitetsproblemer på plejehjem har Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) oprettet et femstjernet kvalitetsvurderingssystem. Et af ratingkriterierne er antallet af beboere på anlægget, der modtager antipsykotisk medicin: jo større antallet er, jo lavere score får anlægget.

Og selv om dette system blev skabt med gode intentioner, ser jeg som gerontopsykiater de negative konsekvenser på første hånd.

For at holde deres ratings høje afviser plejehjem i mit samfund patienter, der har brug for medicin til at håndtere deres psykiske lidelser. Selv patienter med langvarige, veldokumenterede kroniske psykiske sygdomme som f.eks. tilbagevendende svær depression bliver afvist. Desværre efterlader dette mange ældre voksne i nød med ingen steder at gå hen.

Mit spørgsmål til kolleger og patienter: Sker dette i hele landet? Hvis ja, hvad kan vi så gøre for at rette op på systemet og sikre bedre mental sundhedspleje for vores ældre borgere?

Skader de mennesker, de forsøger at hjælpe
I San Diego, en storby med over tre millioner indbyggere, er der hundredvis af plejehjem, men jeg kan i øjeblikket kun regne med, at nogle få af dem tager imod mennesker med kroniske psykiatriske sygdomme. Så når ældre patienter med kroniske psykiske sygdomme forlader min indlæggelsesafdeling, hvor skal de så tage hen?

Problemet ligger i de regler og politikker, der ligger bag ratingsystemet. Det er alt for sort og hvidt, uden plads til nuancer eller undtagelser. Her er grunden: For at beregne vurderingen tæller systemet antallet af patienter, der tager psykiatrisk medicin, uden at tage hensyn til individuelle omstændigheder. Systemet anerkender ikke en forskel mellem mennesker, der rent faktisk har brug for medicinen, og dem, der får medicinen unødvendigt. I systemets vurdering bliver alle psykiatriske lægemidler stort set stemplet som værende dårlige.

I praksis er denne proces diskriminerende og udsætter de mennesker, der har brug for disse lægemidler, for fare.

Det nuværende system er også økonomisk kortsigtet. Mange patienter, der ikke får deres psykiatriske medicin, vil ende med at komme tilbage på hospitalet, hvilket ikke blot er en ekstremt dyr proces, men også grusomt for patienterne og deres familier. Prisen for kontinuerlig brug af antidepressiva eller andre psykiatriske lægemidler er langt, langt mindre. I det lange løb sparer ratingsystemet ikke penge, fordi det ikke holder folk ude af hospitalet og stabiliseret.

Reallivets konsekvenser
I mit daglige arbejde som psykiater har jeg set de reelle konsekvenser af dette system. Desværre synes politikere og bureaukrater ikke at forstå, hvordan et velmenende koncept kan udmønte sig i alvorlige problemer med faktiske patienter.

Her er et eksempel. Der er en kvinde, som er blevet indlagt på mit hospitals stationære gerontopsykiatriske afdeling for indlagte patienter i alt tre gange. Første gang var forståeligt nok: Hun led af en behandlingsresistent depression. Vi behandlede hende med succes med medicin og ECT. Hun blev derefter udskrevet til et plejehjem med instrukser om, at de skulle fortsætte med at give hende medicin mod depression. Efter et vist tidsrum reducerede plejehjemmet imidlertid hendes antidepressive dosis betydeligt. Hun blev derefter udskrevet til et familiemedlems hjem, men hendes familiemedlemmer blev ikke informeret om dosisreduktionen. Som følge heraf fik hun et tilbagefald og blev genindlagt på den stationære afdeling.

Da hun igen var rask nok til at blive udskrevet fra vores stationære afdeling, sørgede vi efter anmodning fra hendes familie for, at hun blev udskrevet til det samme plejehjem, hvor patienten havde været før, fordi det lå så tæt på det sted, hvor familiemedlemmerne bor. Denne gang talte vi imidlertid direkte med en kliniker på plejehjemmet og forklarede, at der var stor sandsynlighed for et nyt tilbagefald, hvis hun ikke blev ved med at tage denne medicin i den dosis, som vi havde fastsat som optimal. På grund af hendes historie med tilbagevendende episoder forklarede vi, at hun var nødt til at tage et antidepressivt middel resten af sit liv. Vi troede, at vi havde etableret et tillidsfuldt forhold til institutionen, så vi sendte hende tilbage.

Det endte desværre med, at hun endnu en gang blev indlagt på vores stationære psykiatriske afdeling med symptomer på depression. På trods af vores advarsel og familiemedlemmernes overvågning havde plejehjemmets læge stoppet hendes antidepressiv medicin på grund af bekymring for, at femstjernevurderingen ville blive sænket.

Dette er et alt for almindeligt scenarie, og det har ødelæggende konsekvenser for mennesker – og for systemet.

Fremadrettet og forbedret
Selv om jeg ved, at ratingsystemet har skabt et problem i mit samfund, kan jeg ikke sige noget om, hvad der sker andre steder.

Så jeg stiller spørgsmålet til kolleger, patienter, familiemedlemmer og plejere i andre regioner: Er dette et problem i hele landet? Hvis ja, hvad kan vi så gøre? Hvordan kan vi forbedre vurderingssystemet på en måde, der giver mulighed for lovlig brug af psykofarmaka?

Her er en idé: Giv plejehjemmene mulighed for at indsende flere oplysninger om hver enkelt patients mentale helbredshistorie. På den måde kan brugen af medicin vurderes fra sag til sag, uden at det påvirker anlæggets samlede vurdering negativt. Hvis en person f.eks. har en lang historie med depression og har brug for medicin for at forblive stabiliseret, kan disse oplysninger indsendes som en del af vurderingsprocessen, og anlægget vil ikke miste point.

Overordnet set er vurderingssystemet en ædel idé, men det har brug for finjustering. Vi har en pligt til at betjene vores ældre befolkning så godt vi kan. For mange omfatter det, at de skal tage psykiatrisk medicin. Ingen institution eller læge bør straffes for at give recepter til folk, der har brug for dem.

Din tur

• Hvilke problemer har du fundet i forbindelse med plejehjemsjusteringer af psykiatrisk medicin til deres beboere?
• Hvordan bør CMS tage hensyn til plejehjemsbeboere, der tager psykiatrisk medicin af legitime psykiske årsager?

Bio
Daniel D. Sewell, MD, er professor i klinisk psykiatri ved psykiatrisk afdeling på UC San Diego. Dr. Sewell udfylder i øjeblikket en række roller på UC San Diego, som omfatter: Han er bl.a. lægelig direktør for Senior Behavioral Health Program, direktør emeritus for Geropsychiatry Fellowship Program, meddirektør for Memory Aging and Resilience Clinic og kursusleder for det fjerde års valgfag for lægestuderende i geropsykiatri. Dr. Sewells hædersbevisninger, priser og bidrag til området omfatter bl.a.: Sewell er blevet udnævnt til “Top Doc” i San Diego County de sidste fem år i træk, har modtaget Leonard Tow 2005 Humanism in Medicine Award fra UC San Diego og er blevet anerkendt som “Distinguished Fellow” af American Psychiatric Association; at være ACROSS-repræsentant for American Association for Geriatric Psychiatry i American Psychiatric Association’s Assembly, at være medlem af bestyrelsen for American Association for Geriatric Psychiatry i 2010-2013, at modtage 2014 American Association for Geriatric Psychiatry Educator of the Year Award og at blive valgt som modtager af UC San Diego School of Medicine’s Third Year Class 2016 Kaiser Excellence in Teaching Award. Derudover er Dr. Sewell i øjeblikket formand for American Association for Geriatric Psychiatry og er forfatter til over fire dusin peer-reviewed videnskabelige publikationer.