Høje scorer på den korte screeningsversion af tjeklisten (PCL-SV) er forudsigende for vold efter udskrivelsen blandt psykiatriske patienter4,6 og civilpsykiatriske patienter.7,8 I MacArthur-undersøgelsen8 af patienter, der blev udskrevet fra hospitalet, var en høj score på PCL-SV en stærk forudsigelse af vold efter udskrivelsen – faktisk var det den stærkeste forudsigelse af alle de undersøgte variabler. Alligevel havde mere end halvdelen af patienterne med forhøjet psykopati med en prævalens på 35,7 % ingen registrerede voldshændelser inden for 6 måneder efter udskrivelsen. En historie med alvorlig børnemishandling og alkohol- eller stofmisbrug sammen med forhøjet psykopati og fravær af selvmordsadfærd som årsag til indlæggelse på hospitalet hæver prævalensen af vold til 58,5 %.

I 1970’erne blev ung alder og mandligt køn anset for at være mere forudsigende for vold end at have en klinisk tilstand. På grund af deres statistiske styrke – selv om de ikke var stærke prædiktorer i sig selv – blev sådanne aktuarmæssige korrelater anset for at være på fastere videnskabeligt grundlag end kliniske faktorer, og forskningen om forudsigelse gik i retning af aktuarmæssige bestemmelser, som eksemplificeret af MacArthur-undersøgelsen.8

Det var imidlertid en spændende åbenbaring, at det blev konstateret, at psykopati forudsagde fremtidig vold. Psykopati bærer ikke kun prædiktiv validitet ved vurdering af risikoen for fremtidig vold, men har også konstruktionsvaliditet. Især PCL identificerer en lidelse, en tilstand eller en dimension. Beslutninger behøver ikke at være begrænset til dikotomiske valgmuligheder for at beskytte offentligheden. Hvis der kan gøres noget, der passer til tilstanden (behandling ville være ideelt), er en klinisk intervention, der giver håb for den ramte person, tænkelig og mere i overensstemmelse med klinikernes rolle som hjælpere snarere end som beskyttere af offentligheden. Derfor var forskning, der tyder på, at behandling ikke forbedrer psykopaters adfærd, men faktisk kan gøre den værre, så meget desto mere skuffende.9 Det er klart, at samfundet ikke vil fængsle alle unge mænd for at beskytte sig selv. Sammenhængen mellem psykopati og vold tyder på, at der er tale om en mindre, mere håndterbar gruppe, som man bør beskæftige sig med; men forebyggende tilbageholdelse uden andre gavnlige mål er i det mindste moralsk kontroversiel.

En modsat holdning fastholder, at for den offentlige sikkerhed, hvis ikke for behandlingens skyld (især hvis personen allerede har gjort andre til ofre), kan en vis forebyggende tilbageholdelse være berettiget, hvad enten det drejer sig om fængsling eller hospitalsindlæggelse. Måske er det på grund af en sådan opfattelse, at anklagede er blevet frikendt på grund af sindssygdom, når den primære lidelse er en personlighedsforstyrrelse, på trods af sindssygdomslovgivning, der siger det modsatte.10 Specifikke love som f.eks. love om seksuelt voldelige prædikanter tillader civil indlæggelse, når den eneste lidelse er en personlighedsforstyrrelse. Vi skal ikke gå ind i debatten om hensigtsmæssigheden af civil eller strafferetlig forebyggende anbringelse her, men blot påpege, at synspunkter og love vedrørende ufrivillig indlæggelse for personlighedsforstyrrelser ikke er så enkle og fastlagte, som nogle kommentatorer måske antyder.

Behandlingsovervejelser ved samtidig forekommende lidelser

Det vigtigste og ofte overset er, at antisocial personlighedsforstyrrelse eller psykopati i kliniske sammenhænge ofte ikke forekommer i ren tilstand. Kommentarer diskuterer typisk psykopatiske lidelser, som om de eksisterer i fravær af andre mere eller mindre alvorligt invaliderende tilstande. For eksempel kan tilstande som stofmisbrug og impulsiv aggression konceptualiseres enten som dimensioner af den grundlæggende psykopatiske forstyrrelse eller som særskilte tilstande, der ofte forekommer sammen med psykopatiske lidelser.

Under alle omstændigheder, især hvis patienten samarbejder med behandlingsindsatsen, bør sådanne tilstande ikke overses, fordi en gunstig reaktion på terapeutiske interventioner kan forbedre patientens generelle sociale funktion og mindske risikoen for recidiv, selv om andre psykopatiske træk består. Man bør ikke overse de samtidige tilstande hos psykopatiske kriminelle lovovertrædere og civile patienter. Uanset om disse personer er prøveløsladte, prøveløsladte eller fængslede, styrker den manglende terapeutiske behandling af samtidig forekommende tilstande kun den psykopatiske kerneforstyrrelses uforanderlighed.

Personer, der er antisociale og psykopatiske, kan også have en større psykisk sygdom som f.eks. skizofreni. Hvis de udviser ekstrem aggression og vanskeligt håndterbar adfærd, kan de kræve intensiv behandling på et højsikkerhedshospital. Selv aggression, der er resultatet af en psykose, kan have impulsive træk, som f.eks. i psykotisk agitation og præmediterede kvaliteter, når handlingen er planlagt, men vrangvilligt drevet. Ved passende behandling af psykosen med antipsykotisk medicin kan aggressionen og andre psykotiske symptomer ofte kontrolleres. Udvalgte stemningsstabilisatorer eller antikonvulsiva kan tilføjes, når antipsykotisk medicinering alene ikke kontrollerer aggressionen.

Når den åbenlyse psykose er kontrolleret, kan aggressionen forsvinde eller ikke forsvinde. For nogle indlagte patienter kan aggression i forbindelse med psykopatiske forstyrrelser fortsætte. Ud over vedligeholdelsesantipsykotisk farmakoterapi kan et antikonvulsivt middel eller en stemningsstabilisator yderligere forbedre aggression, der overvejende er impulsiv. Derimod vil organiseret, præmediteret antisocial aggression ikke blive ændret med farmakoterapi. Afhængigt af sværhedsgraden af patientens centrale psykopati kan psykosocial rehabilitering og kognitiv eller adfærdsterapi være nyttige med kontinuerlig behandling efter udskrivelsen.

Behandlingen af den indlagte patient, der er psykopatisk, skal omfatte retfærdig, rimelig og konsekvent grænsesætning, og patientens forsøg på manipulation skal konfronteres og håndteres terapeutisk. Ved første øjekast kan denne tilgang synes at være i modstrid med nutidige tilgange til indlæggelse, som lægger vægt på respekt for patientens ønsker og nedtoner brugen af kontrollerende og tvangsmæssige foranstaltninger, konstant en-til-en-observation, afsondring og fastholdelsesforanstaltninger. Der skal faktisk gøres enhver rimelig indsats for at undgå at provokere potentielt aggressive patienter og for at anvende de mindst indgribende og restriktive foranstaltninger for at sikre sikkerheden. Selv hos patienter med alvorlige psykiske sygdomme, der er tilstrækkeligt forstyrrede og kræver indlæggelse, bør titrering af forholdet mellem individuel frihed og støtte og kontrol naturligvis ske løbende i deres helbredelsesproces.

Overførsel, retsforfølgelse og udskrivning

Når de vejledende principper for indlæggelse på et hospital tager højde for behovene hos patienter med alvorlige psykiske sygdomme, men ikke for behovene hos patienter, der er psykopatiske, kan det være nødvendigt at overføre, udskrive eller retsforfølge sidstnævnte for at opretholde integriteten af den ikke-kontrollerende programmering. Hvis man går til det yderste, er det en misbrugspraksis at gøre alle patienter, der ikke er i overensstemmelse med reglerne, til syndebukke og forvise dem ved at retsforfølge dem. Hvis retsforfølgelse anvendes med omtanke, respekterer den faktisk patientens autonomi ved at holde personen ansvarlig for sin adfærd. Man må dog altid være opmærksom på, at når det lykkes, er retsforfølgelse en langt mere kontrollerende, tvingende og straffende foranstaltning end nogen af de midlertidige beskyttelsesforanstaltninger, der sædvanligvis anvendes i hospitalsbehandling.

Der findes argumenter for og imod fortsat hospitalsindlæggelse af en patient, hvis symptomer på alvorlig psykisk sygdom er blevet kontrolleret, men som fortsat er farlig for andre som følge af psykopati. Igen, jo større risikoen for fremtidig vold er, jo større er begrundelsen for forebyggende anbringelse, hvis man accepterer det kontroversielle synspunkt, at forebyggende anbringelse af hensyn til den offentlige beskyttelse er en værdig socialpolitik. Men jo større psykopatien er, jo dårligere er prognosen med hospitalsbehandling, og jo svagere bliver behandlingen derfor som begrundelse for indlæggelse.

Spørgsmålet er ikke blot en debat mellem de modstridende begrundelser for offentlig beskyttelse og effektiv behandling. Uanset om en patient er psykopatisk forstyrret eller ej, er den traditionelle begrundelse for udskrivning, at patienten har opnået det optimale udbytte af indlæggelsen. En minimal begrundelse, der fremmer omkostningsbegrænsning, er, at den krise eller akutte tilstand, der fremskyndede indlæggelsen, er aftaget i et sådant omfang, at patienten ikke længere udgør en væsentlig risiko for at skade sig selv eller andre i den nærmeste fremtid. Et kompromis mellem disse muligheder er en væsentlig reduktion af sandsynligheden for, at det snart vil være nødvendigt med en genindlæggelse.

Mange ville være fortalere for en laissez-faire-tilgang til personer med psykopatiske lidelser. Hvis de ikke ser ud til at være lidende og motiverede, kan forsøg på at behandle disse patienter være spildte anstrengelser. Civil indlæggelse er uhensigtsmæssig, fordi forstyrrelsen ikke kognitivt forstyrrer deres evne til at give samtykke. I Foucha mod Louisiana11 måtte en psykopatisk forstyrret sindssygdomskandidat løslades fra ufrivillig indlæggelse, fordi han, selv om han var farlig, ikke havde en psykisk sygdom, for hvilken fortsat indlæggelse ville være berettiget. Hvis en person med psykopati imidlertid overtræder straffeloven, kan han straffes, herunder fængselsstraf, på samme måde som enhver anden person. Indespærring for at straffe personen og beskytte samfundet er at foretrække frem for behandling og civil indlæggelse. Strafferetlig indgriben er reaktiv, ikke proaktiv, og retributiv retfærdighed er blind for, om personen har en personlighedsforstyrrelse.

Kapacitet til at give samtykke og drage fordel af behandling

Frivillig hospitalsindlæggelse er lettest berettiget, når den uvillige patient har en psykisk forstyrrelse, der fratager ham eller hende evnen til at give samtykke, er egnet til psykiatrisk behandling og skaber en alvorlig risiko for skade på sig selv eller andre. Psykopati alene øger statistisk set risikoen for skade på andre, men resulterer ikke i manglende evne til at give samtykke og anses generelt ikke for at kunne reagere på standardpsykiatrisk behandling.

I Zinermon mod Burch12 bemærkede den amerikanske højesteret, at Burch frivilligt blev indlagt på et hospital, og at der ikke blev gjort noget forsøg på at fastslå, om han var i stand til at underskrive de frivillige indlæggelsesformularer. Dette og den deraf følgende frihedsberøvelse var tilstrækkeligt til at fremsætte et krav i en forbundsdomstol. Selvfølgelig bør personer med psykopati alene være kompetente til frivilligt at acceptere en indlæggelse på hospitalet. Uanset den amerikanske højesterets Burch-afgørelse12 er mange patienter historisk set blevet og bliver fortsat indlagt frivilligt og ufrivilligt uden at være blevet fundet juridisk inkompetente til at træffe beslutninger om behandling. De, der indlægges ufrivilligt på hospitalet, udviser en bred vifte af beslutningsdygtighed.

De fleste indlagte patienter får i sidste ende tilstrækkelig gavn af behandlingen til at kvalificere sig til at blive udskrevet fra hospitalet. Afhængigt af lovgivningen i den enkelte jurisdiktion er nogle personer med udviklingshæmning og seksualforbrydere udsat for langvarig indespærring med meget lidt, der tyder på muligheden for bedring som følge af behandling. Historisk set blev personer med psykiske sygdomme undertiden indlagt på livstid, før der kom effektiv psykofarmaka på markedet. Hvorvidt patienten sandsynligvis vil reagere på indlæggelsesbehandling er en vigtig overvejelse i forbindelse med civil indlæggelse, men egnethed til behandling i sig selv er ikke nødvendigvis afgørende.

Risiko for vold

For at behandle risikoen for personlig vold eller skade på andre skal tre kvaliteter vurderes: risikoens alvor, dens sandsynlighed og dens nærhed i tid.13 Selv om det er usandsynligt, at den ikke vil indtræffe umiddelbart, skal en risiko, der forekommer alvorlig og næsten sikker, betragtes som alvorlig. Hvis volden er ved at indtræffe, behøver dens alvor ikke at være ekstremt katastrofal for at berettige indgreb.

Når risikoen er sekundær til psykotisk agitation i forbindelse med skizofreni, er anvendelsen af disse 3 overvejelser: behandlingsbeslutningskapacitet, behandlingsegnethed og risiko – ligetil med henblik på at behandle den overordnede hensigtsmæssighed og specifikke juridiske jurisdiktionskriterier for tvangsindlæggelse på hospitalet. For den tilbagevendende patient med skizofreni, der også er psykopatisk, bliver sagen mere kompliceret. Hvis han ikke længere anses for at være en høj risiko, kan det være, at patienten ikke opfylder betingelserne for tvangsindlæggelse. Hvis patienten med skizofreni imidlertid også er psykopatisk, kan psykopati ikke overses, fordi psykopati kan øge risikoen for nuværende og fremtidig aggression mere end skizofreni alene.

Joyal og kolleger14 foreslår, at mange indeksforbrydelser, selv når de begås af patienter med skizofreni, faktisk er drevet af aspekter af deres forstyrrede personlighed. Enhver betydelig aggression under en aktiv psykose kan med rimelighed tilskrives psykosen med henblik på at retfærdiggøre civil indlæggelse, selv om den nøjagtige årsagsmekanisme ikke kan påvises, og psykopati kan have bidraget. Når de psykotiske og andre skizofrene symptomer er forsvundet, vil risikoen for aggression på grund af psykopati i en fjern fremtid ikke berettige fortsat indlæggelse i henhold til standardloven om civil indlæggelse for psykisk sygdom.

En gråzone er den impulsive aggression, der kan fortsætte, efter at de psykotiske symptomer er forsvundet. Begrebsmæssigt kan en sådan aggression repræsentere ufuldstændig kontrol med de skizofrene symptomer, såsom vedvarende svækkelse af frontallappens funktioner, den impulsive aggression, der ses i psykopati, eller en tredje komorbiditet såsom intermitterende eksplosiv lidelse. Uanset hvad kan det være vanskeligt at finde frem til den nøjagtige oprindelse hos en patient med både skizofreni og psykopati. Da aggressionen er uden for patientens kontrol og med rimelighed kan forventes at reagere på passende behandling, anbefaler vi at gå i retning af hospitalsbehandling, om nødvendigt støttet af en ufrivillig retskendelse.

Hospitalsudskrivningsplanlægning skal tage hensyn til miljømæssige faktorer, der kan interagere med psykopatiske træk med deraf følgende gentagelse af aggressiv og antisocial adfærd og psykotisk dekompensation. Sådanne risikoforstærkende faktorer omfatter tilgængelighed af våben, gadedruger og personer med negativ indflydelse, såsom medlemmer af kriminelle bander. For at være optimalt effektiv bør enhver terapi eller programmering, der påbegyndes på hospitalet, fortsættes i samfundet efter udskrivelsen.

Slutning

Der er stadig meget at lære gennem grundforskning og klinisk forskning om udvikling af strategier til at hjælpe personer med psykopatiske lidelser til at føre et mere konstruktivt og meningsfuldt liv eller i det mindste til at minimere risikoen for at skade andre og indbyde til skade for dem selv. Paradoksalt nok kan personer med psykopatiske lidelser meget vel være mere “forudsigeligt” aggressive end personer med andre lidelser, men deres ry for at være ubehandlede og uengagerede er ikke uden grund. Ikke desto mindre kan vurderingen af psykopati være nyttig i forbindelse med etablering af en samlet behandlingskontekst til behandling af almindelige samtidige tilstande som stofmisbrug og impulsiv aggression samt større psykiske sygdomme som skizofreni.

1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Revised Text. Washington, DC: American Psychiatric Publishing; 2000.
2. Hare RD. Hare Psychopathy Checklist-Revised. Toronto: Multihealth Systems; 1991.
3. Hare RD, Clark D, Clark D, Grann M, Thornton D. Psychopathy and the predictive validity of the PCL-R: an international perspective. Behav Sci Law. 2000;18:623-645.
4. Hart SD, Kropp PR, Hare RD. Mandlige psykopaters præstationer efter betinget løsladelse fra fængsel. J Consult Clin Psychol. 1988;56:227-232.
5. Serin R, Amos NL. Psykopatiens rolle i vurderingen af farlighed. Int J Law Psychiatry. 1995; 18:231-238.
6. Strand S, Belfrage H, Fransson G, Levander S. Clinical and risk management factors in risk prediction of mentally disordered offenders – more important than historical data? Juridisk og kriminologisk psykologi. 1999; 4:67-76.
7. Douglas KS, Ogloff JR, Nicholls TL, Grant I. Vurdering af risikoen for vold blandt psykiatriske patienter: HCR-20-voldrisikovurderingsskemaet og psykopatichecklisten: screeningsversion. J Consult Clin Psychol. 1999;67:917-930.
8. Monahan J, Steadman HJ, Silver E, et al. Rethinking Risk Assessment: The MacArthur Study of Mental Disorder and Violence (MacArthur-undersøgelse af psykiske lidelser og vold). New York: Oxford University Press; 2001.
9. Rice M, Harris G, Cormier C. An evaluation of maximum security therapeutic community for psychopaths and other mentally disordered offenders. Law Hum Behav. 1992; 16:399-412
10. Reichlin SM, Bloom JD, Williams MH. Post-Hinkley reform af sindssygdom i Oregon. Bull Am Acad Acad Psychiatry Law. 1990;18: 405-412.
11.Foucha v Louisiana, 112 Ct 1780 (1992).
12.Zinermon v Burch, 494 US 113 (1990).
13. Felthous AR. Personlig vold. In: Simon RI, Gold LH, eds. Textbook of Forensic Psychiatry. Washington, DC: American Psychiatric Publishing; 2004:471-500.
14. Joyal CC, Putkonen A, Paavola P, Tiihonen J. Characteristics and circumstances of homicidal acts committed by offenders with schizophrenia. Psychol Med. 2004;34: 433-442.