– Artefakter. Selv om OCT er nyttigt til overvågning af glaukomets progression, skal vi være opmærksomme på artefakter, som kan føre til fejlfortolkning.

En type artefakt, der kan påvirke RNFL-målingen betydeligt, er segmenteringsfejl, hvor billeddannelsessoftwaren fejlagtigt identificerer de forreste og bageste RNFL-grænser eller afgrænser RNFL-laget ufuldstændigt. Ifølge en undersøgelse (selv om det kun var i ét apparat) er denne artefakt til stede i 11,46 % af RNFL-scanninger.10 Desuden kan patologiske ændringer i øjet påvirke RNFL-målinger. Medieopaciteter i form af corneal tåge, grå stær og glaslegemer kan føre til et falsk fald i RNFL-tykkelsen, mens myeliniseret RNFL, epiretinal membran, hævelse af ONH og peripapillær nethinde kan øge RNFL-målingerne fejlagtigt.

Et andet almindeligt artefakt er decentrering, som blev rapporteret i 27,8 procent af Spectralis-scanninger.10 Hvis scanningen ikke er centreret på synsnervehovedet, vises RNFL tyndere i nogle sektorer og tykkere i andre. Dette og andre artefakter kan være mere almindelige i myopiske øjne, som er langstrakte og ofte har peripapillær atrofi (Figur 1). Derfor er det vigtigt for klinikeren at gennemgå de faktiske scanninger sammen med signalstyrken (tabel 1), før han vurderer progression baseret på sektorer eller stoler på software til analyse af progression. Heldigvis er artefakter i OCT-apparater blevet mindre med tiden med forbedringer i teknologien.

Makulascanning

Omkring halvdelen af de retinale ganglieceller befinder sig i makulærregionen. Glaukom kan forårsage udtynding af macula tidligt i sygdomsforløbet, især den inferior macula, hvorfra de retinale ganglieceller projicerer til diskens inferotemporale område. Tidligere histologiske undersøgelser har vist, at udtynding af makulaen som følge af selektivt tab af retinale ganglieceller forekommer i forbindelse med glaukom. Forskning har vist, at billeddannelse af tabet af nethindetykkelse i makulaen er en følsom foranstaltning til påvisning af tidlig glaukom.11

– Diagnose og scanningsprotokol for makulær OCT. Hvert af de tre OCT-apparater giver en anden scanning af makulaen (eksempler findes i tabel 1). Cirrus anvender Ganglion Cell Analysis (GCA) til at måle tykkelsen af det indre plexiforme lag af ganglieceller (GCIPL, gangliecellelag + indre plexiformt lag); GCIPL og det inferiore GCIPL har den bedste diagnostiske værdi for glaukom. Spectralis udfører en volumenscanning af macula, præsenterer tykkelsen i et 8 x 8 mm gitter orienteret på aksen mellem fovea og diskus og giver en asymmetrianalyse mellem de to øjne, som har vist sig at være nyttig i forbindelse med glaukomdiagnostik.12 RTVue måler GCC i en scanning, der ikke er centreret på fovea, men er forskudt, så den omfatter mere af den temporale macula. Hos patienter med fokal udtynding af den peripapillære RNFL har makulascanninger en diagnostisk evne svarende til RNFL-tykkelse til påvisning af glaukomskader og hjælp til diagnosticering af glaukom.13

I modsætning til synsnerven og det peripapillære område, hvor der er rigeligt med blodkar, er makulaen relativt blottet for store kar. På samme måde kan diskusstørrelsen være variabel, mens makulaområdet er forholdsvis ensartet blandt patienterne. Hos personer med store områder med peripapillær atrofi eller høj myopi er det indre nethindelag i makulaturen derfor mindre påvirket end RNFL. Hos myopiske patienter kan der forekomme asymmetri mellem den øverste og nederste GCIPL-tykkelse ved tidligt glaukom, og en forskel på 5 µm anses for at være mistænkelig for glaukom. Der arbejdes på at udvikle normative databaser for myopiske personer med henblik på at forbedre den diagnostiske evne af makulær OCT.

– Overvågning af udviklingen med makulær OCT. Den gennemsnitlige GCIPL-tykkelse hos normale personer er blevet rapporteret til at være 82,1 ±6,2 µm, hvor den superonasale sektor er tykkest og den inferior sektor tyndest.14 Ligesom RNFL undergår makulær GCIPL også en slitage med alderen med en hastighed på ca. -0,31 µm/år.15 Ud over alder er andre faktorer, der kan påvirke makulær nethindetykkelse, køn, central corneatykkelse, aksiallængde og RNFL-tykkelse.

Den gennemsnitlige GCIPL-tykkelse er ca. 75,2 ±6,8 µm ved tidligt glaukom; den tynder ud til 64,4 ±8,4 µm ved moderat glaukom og til 55,6 ±7,6 µm ved avanceret glaukom.16 En gennemsnitlig GCIPL-tykkelsesændring på mere end 4 µm tyder på glaukomfremskridt. Ved glaukomprogression er den makulære tykkelsesændring synlig som en bueformet defekt på tykkelses- og progressionsændringskortet. Makulære parametre kan også påvirkes af gulveffekten, selv om dette sker senere i sygdomsforløbet end det, der ses i RNFL. Faktisk har undersøgelser vist, at ved fremskreden glaukom, når RNFL-tykkelsen er under 55 µm, kan ændringen i GCIPL-tykkelsen stadig korrelere med funktionel skade målt ved 10-2 VF. Gulveffekten i makulære GCIPL-målinger observeres ved en gennemsnitlig tykkelse på ca. 45 µm.

Makulær GCIPL-tykkelse har vist signifikant korrelation med funktion, når VF-tabet er målt med 10-2 i stedet for 24-2 på Humphrey Standard Automated Perimetry (SAP). Dette gælder især for den gennemsnitlige GCIPL og den inferior sektor. Desuden kan indbygget software hjælpe klinikere med at overvåge progressionen i makulær OCT. Cirrus-HD OCT har Guided Progression Analysis, som er baseret på både hændelse og tendens. Denne analyse kræver mindst fire makulære scanninger af høj kvalitet (to baseline- og to opfølgningsscanninger). Hvis der observeres et fald i tykkelsen i den første opfølgningsscanning, kodes pixlen som gul. Hvis der påvises efterfølgende, kodes pixelen som rød. RTVue OCT giver GCC-kortet med yderligere parametre såsom GLV (global loss volume) og FLV (focal loss volume), som kan påvise strukturel progression i tidligt glaukom.

Artifacts kan også forekomme ved makulære OCT-scanninger, i lighed med RNFL OCT. Et almindeligt artefakt er segmenteringsfejl. I tilfælde af GCIPL kan disse forekomme som segmenter af blå farve på tykkelseskortet i form af et hjul, undertiden omtalt som propeltegnet. Et andet almindeligt artefakt er decentrering af scanningen, hvilket kan føre til, at makulaen fejlagtigt måles som for tyk eller for tynd. Enhver måling under 40 µm bør advare klinikeren om, at der er tale om en artefakt. Hos en patient med betydelig nethindepatologi, f.eks. makuladegeneration, cystoidt makulaødem eller epiretinal membran, bør makulatykkelsen ikke bruges til at overvåge glaukom. Det er derfor nødvendigt med en detaljeret undersøgelse af makulaen for at udelukke en sådan patologi.

RNFL + makulascanninger

Mens makulascanninger har vist klinisk nytte til påvisning af tidligt glaukom, er RNFL-tykkelsesændringer lettere at påvise på grund af den hurtigere hastighed af RNFL-tab ved glaukomfremskridt. Man skal også være opmærksom på, at der kan forekomme “udsving” i tykkelsesværdierne fra scanning til scanning, og man skal sørge for at gennemgå en række OCT-billeder, før man bekræfter progression (figur 1).

I fremskreden glaukom, når RNFL når gulvet (Tabel 1, Cirrus RNFL OCT-eksempel), kan makulær OCT være mere nyttig. Dette kan også gælde for patienter med myopi, som har variabilitet i diskmorfologi og peripapillær atrofi. I begge situationer skal vi sikre os, at der ikke er anden patologi, der påvirker makulaen, før vi stoler på den til overvågning af progressionen. Nyere OCT-apparater, såsom swept-source OCT’er, kan kombinere makula- og RNFL-analyse, selv om den kliniske nytteværdi heraf ikke er blevet fuldt ud demonstreret.

Scanning af synsnervehovedet

Diskparametre målt ved hjælp af OCT er ikke blevet bredt accepteret, sandsynligvis på grund af variabilitet i diskens størrelse, tilt, torsion, peripapillær atrofi og andre potentielle artefakter. Cirrus og RTVue anvender et vilkårligt referenceplan; Spectralis derimod måler ONH med den minimale randbredde ved Bruch’s membranåbning (BMO-MRW), som ikke afhænger af et vilkårligt referenceplan. BMO-MRW måler den minimale tykkelse af den neuroretinale rand ved afslutningen af Bruch’s membran. Desuden positionerer Glaucoma Module Premium Edition i Spectralis scanningerne i henhold til foveal-BMO-aksen for at minimere variabiliteten i diskpositionen. Middel og inferotemporal BMO-MRW har en diagnostisk evne, der kan sammenlignes med RNFL og makulær OCT. Nytteværdien af BMO-MRW til overvågning af progression er endnu ikke fastslået i store undersøgelser.

Et andet punkt, der skal bemærkes, er, at den nuværende OCT-teknologi ikke kan afbilde diskusblødning, som er blevet etableret som et klinisk tegn på glaukomprogression. Fokal udtynding af RNFL målt ved OCT og tab af synsfeltfølsomhed – ofte i den paracentrale region – følger forekomsten af en DH inden for et til to år (Figur 2). Derfor er det vigtigt at foretage en detaljeret undersøgelse af den optiske disk ved hvert besøg.

Sammenfattende er overvågning af progressionen en væsentlig del af glaukombehandlingen, og OCT har vist sig at være et kvantitativt og pålideligt værktøj til overvågning. Det bør dog anvendes i forbindelse med klinisk evaluering og synsfeltundersøgelse. Desuden kan forskellige stadier af glaukom kræve forskellige overvågningsværktøjer. Ved tidligt glaukom kan OCT af RNFL og macula være vigtig for patienter med normale eller upålidelige synsfeltundersøgelser. Ved moderat glaukom er korrelationen mellem OCT-målinger og VF-tests med til at bekræfte progressionen. Ved avanceret glaukom skal vi være opmærksomme på gulvvirkningen i RNFL-OCT-målinger og overveje brugen af makulær OCT og 10-2 synsfelttest til at påvise progression. Det er sandsynligt, at efterhånden som nyere teknologi og bedre software udvikles, vil vi bruge OCT ikke kun til at overvåge glaukom, men også til at opnå en bedre forståelse af, hvorfor glaukom opstår, og hvordan denne sygdomsproces kan variere mellem individer, idet OCT-angiografi muligvis indleder denne nye æra. Indtil videre bør vi, når vi overvåger glaukomets udvikling, kombinere vores kliniske evaluering – med særlig opmærksomhed på diskusblødning – med en vurdering af synsfeltet og en god forståelse af OCT og dens begrænsninger. REVIEW

Dr. Saini er glaucoma research fellow ved Massachusetts Eye and Ear. Dr. Shen er assisterende professor i oftalmologi ved Harvard Medical School og leder af glaukom-fellowship-programmet ved Massachusetts Eye and Ear.

Dr. Shen modtager forskningsstøtte fra Topcon. Dr. Saini har ingen økonomiske interesser i nogen af de omtalte produkter.

1. Quigley HA, Green WR. Histologien af menneskelig glaucoma cupping og skader på synsnerven: Clinicopathologic korrelation in 21 Eyes. Ophthalmology 1979;86:10:1803-1827.

2. Burgoyne CF, Downs JC, Downs JC, Bellezza AJ, Hart RT. Tre-dimensionel rekonstruktion af normalt og tidligt glaucoma abe synsnervehovedets bindevæv. Investig Ophthalmol Vis Sci 2004;45:12:4388-4399.

3. Strouthidis NG, Grimm J, Williams GA, Cull GA, Wilson DJ, Burgoyne CF. En sammenligning af morfologi af synsnervehovedet set ved spektral domæne optisk kohærens tomografi og ved seriel histologi. Investig Ophthalmol Vis Sci 2010;51:3:1464.

4. Leite M, Rao H, Weinreb R, Zangwill L, Bowd C, Sample P, Tafreshi A, Medeiros F. Agreement among spectral-domain optical coherence tomography instruments for assessing retinal nerve fiber layer thickness. Am J Ophthalmol 2011;151:1: 85-92.

5. Kanamori A, Nakamura M, Escano MFT, et al. Evaluering af glaukomatøs skade på retinal nervefiberlagstykkelse målt ved optisk kohærenstomografi. Am J Ophthalmol 2003;135:4:513-520.

6. Sayed MS, Margolis M, Lee RK. Grøn sygdom i optisk kohærens tomografi diagnose af glaukom. Curr Opin Ophthalmol 2017;28:2:139-153.

7. Mwanza JC, Durbin MK, Budenz DL. Interokulær symmetri i peripapillær retinal nervefiberlagstykkelse målt med cirrus HD-OCT i sunde øjne. Am J Ophthalmol 2011;151:3:514-521.e1.

8. Banegas SA, Anton A, Morilla A, et al. Evaluering af den retinale NFL-tykkelse, den gennemsnitlige afvigelse og synsfeltindekset ved progressivt glaukom. J Glaucoma 2016;25:3:e229-e235.

9. Lavinsky F, Wu M, Wu M, Schuman JS, et al. Kan parametre for makula og synsnervehovedet detektere glaukomprogression i øjne med fremskreden cirkumpapillær skade på det retinale nervefiberlag? Ophthalmology 2018;125:12:1907.

10. Liu Y, Simavli H, Que CJ, et al. Patientkarakteristika forbundet med artefakter i spectralis optisk kohærens tomografi-billeddannelse af det retinale nervefiberlag i glaukom. Am J Ophthalmol 2015;159:3:565-76.

11. Zeimer R, Asrani S, Zou S, et al. Kvantitativ påvisning af glaukomskader ved den bageste pol ved hjælp af kortlægning af nethindetykkelse: En pilotundersøgelse. Ophthalmology.1998;105:2:224-231.

12. Asrani S. Ny softwarestrategi for glaukomdiagnostik. Arch Ophthalmol 2011;129:9:1205.

13. Kim MJ, Park KH, Park KH, Yoo BW, et al. Sammenligning af makulære GCIPL- og peripapillære RNFL-afvigelseskort til påvisning af glaukomatøst øje med lokaliseret RNFL-defekt. Acta Ophthalmol 2015;93:1:e22-e28.

14. Mwanza JC, Durbin MK, Budenz DL, et al. Profil og prædiktorer for normal tykkelse af gangliecelle-intern plexiform lagtykkelse målt med frekvensdomæne optisk kohærenstomografi. Investig Ophthalmol Vis Sci 2011;52:11:7872-7879.

15. Lee WJ, Baek SU, Kim YK, et al. Rater af udtynding af gangliecelle-interne plexiforme lag i normale, åbenvinklet glaukom- og pseudoexfoliationsglaukomøjne: En trendbaseret analyse. Investig Ophthalmol Vis Sci 2019;60:2:599-604.

16. Xu X, Xiao H, Guo X, et al. Diagnostisk evne af tykkelse af makulær ganglioncelle-intern plexiform lagtykkelse hos mistænkte glaukomer. Med (United States) 2017;96;51:51:e9182.