Case history

En 29-årig mand, vægt 85 kg, højde 180 cm, blev tilset af skadestuepersonalet 8 min. efter at han var blevet alarmeret af sin far. Han blev noteret som bevidstløs med en respirationsfrekvens på 35-45 åndedræt.min -1. Hans Glasgow Coma Scale var 3 ved den første vurdering. Hans pupiller var udvidede, men reagerede på lys. Akutteamet bemærkede, at hans ånde lugtede af alkohol, og fandt cyanidpulver sammen med 12 tomme ølflasker ved siden af patienten. Hans ånde lugtede ikke af bitre mandler, men fraværet af cyanose på trods af tydelig respirationssvigt tydede på en diagnose af cyanidforgiftning.

Der blev målt et blodtryk på 80/60 mmHg, og hans hjertefrekvens var 95 slag.min-1. Efter anlæggelse af en intravenøs kanyle blev patienten intuberet efter indgivelse af thiopental. Han var moderat hyperventileret med 100 % ilt. Der blev påbegyndt en krystalloidinfusion, og han fik en initial bolus på 1000 ml 0,9 % saltvand. Ti minutter efter at skadestuepersonalet ankom, fik patienten 250 mg dimethylaminophenol, og der blev påbegyndt thiosulfat under transporten til hospitalet. Patienten blev overført direkte til intensivafdelingen (ICU), hvor han fik yderligere thiosulfat (9 g i alt). Der blev sendt blodprøver til analyse af cyanid- og alkoholniveauet. Patienten blev bedøvet med en propofolinfusion (250 mg.h-1) og fik IPPV på 100 % ilt med et positivt endeekspiratorisk tryk på 10 mmHg og moderat hyperventileret til et arterielt partialtryk på 30 mmHg kuldioxid. Den første målte iltmætning med pulsoximetri var 82 %, svarende til et arterielt partialtryk på 420 mmHg ilt.

Radiografi af brystkassen var normal, og et elektrokardiogram viste ingen iskæmi eller arytmier. Methæmoglobinniveauet var 8,8 %, og det toppede 2 timer senere med 9,9 %. Fem timer efter indgift af thiosulfat faldt dette niveau til 2,5 % og nåede 0,9 % efter 9 timers behandling. En pH-værdi på 7,30 blev behandlet med 100 ml natriumbicarbonat 8,4 %. Dette øgede den arterielle pH-værdi til 7,5. Der blev anvendt mave- og tarmskylning, aktivt kul og afføringsmidler efter indgift af modgiftene. Diurese blev fremmet ved at give furosemid som infusion med 20 mg.h-1. Seksten timer efter indlæggelsen udelukkede en gastroskopi ulceration i det øvre gastrointestinale system, og der blev foretaget en bronkoskopi, som var helt normal. Patienten blev ekstuberet 18 timer efter ankomsten til intensivafdelingen. Han kom sig fuldstændig uden hændelser og blev udskrevet fra intensivafdelingen til en psykiatrisk afdeling den anden dag.

Patienten havde i 2 uger haft en depressiv sygdom og arbejdede på en metalforarbejdende fabrik, hvorfra han havde stjålet cyanidet (K 100 g, Wieland Edelmetalle GmBH, Pforzheim, Tyskland). Han indrømmede, at han havde indtaget ca. 50 g cyanid (halvdelen af den samlede mængde cyanidpulver) opløst i noget øl med henblik på at begå selvmord. Patienten forlod hospitalet 7 dage efter sin overdosis og blev inddraget i et ambulant rehabiliteringsprogram.

Den retsmedicinske afdeling undersøgte det hvide pulver, der blev fundet på gerningsstedet, og patientens blodniveau for cyanidindhold ved hjælp af pyridin-barbitursyre-reaktionen. Pulveret blev identificeret som cyanid 25 mg.g-1. Dette førte til den konklusion, at han havde indtaget ca. 1250 mg, hvilket er en femdobbelt dødelig dosis af cyanidsalt. Patientens cyanidniveau i blodet var 6,9 mg.l-1.