Substitutionsbehandling af opioidforstyrrelser

Opioidforstyrrelser er en alvorlig kronisk sygdom. Normalt kræver den livslang behandling, hvor fysiske, psykologiske og sociale aspekter skal tages i betragtning på lige fod . Substitutionsbehandling er en evidensbaseret og videnskabeligt vel-evalueret behandlingsform og udgør den foretrukne behandling for de fleste patienter. Formålet med substitutionsbehandling er bl.a. at sikre overlevelse, stabilisere og forbedre helbredstilstanden, reducere brugen af andre stoffer og forbedre den helbredsrelaterede livskvalitet . Kendetegnene for god substitutionsbehandling omfatter en patientspecifik tilgang, kontinuerlig anvendelse af behandlingen, tilpasning til behandlingen af andre kroniske sygdomme, f.eks, en anti(retro)viral behandling, håndtering af risikoen for tilbagefald og regelmæssig overvågning af patienterne.

Stoffer, der anvendes til OST

Til OST anvendes primært opioidagonister, herunder metadon, levomethadon, buprenorphin (blandet agonist/antagonist), retarderet morfin, diamorfin og kodein .

Den mest effektive behandling af opioidbrugsforstyrrelsen omfatter vedligeholdelsesbehandling med opioidagonisten metadon og den blandede opioidagonist/antagonist buprenorphin , men rene antagonister som naltrexon anvendes også. Sidstnævnte hæmmer virkningen af andre opiater ved at besætte de samme receptorsteder i CNS, men stopper ikke trangen til dem. Hvis der først tages en antagonist og derefter en opiat, har opiatet ingen euforiserende virkning, fordi det ikke kan påvirke CNS. Hvis en antagonist tages efter opiatet, opstår der straks symptomer på opiatafvænning; antagonister er derfor kontraindiceret, hvis der endnu ikke er sket opiatafvænning.

Både buprenorphin og metadon er forbundet med reduceret risikoadfærd i fængsel, øget fastholdelse i behandling efter løsladelse og reduceret løbende opioidforbrug, overdosis og død . Når det skal afgøres, om substitutionsbehandling er indiceret, skal fordelene ved substitutionsbehandling afvejes mod risiciene ved ukontrolleret stofbrug. Substitutionsbehandling kan også iværksættes for patienter med opioidbrugsforstyrrelse, som ikke har et aktuelt forbrug – f.eks. indsatte med høj risiko for tilbagefald og dødelighed .

Sundhedsulighed i de tyske delstater

Sundhedsulighed

I de seneste år er ulighed i sundhed blevet et centralt tema inden for forskning, rapportering og politik. Social epidemiologi er blevet etableret som en selvstændig forskningsdisciplin med fokus på analyse af uligheder på sundhedsområdet . Sundhedsovervågning præsenterer nu regelmæssigt data og fakta om omfanget og udviklingen af uligheder på sundhedsområdet. Disse data viser f.eks. at mange sygdomme og sundhedsproblemer og også adfærdsmæssige sundhedsrisici som f.eks. rygning og stofbrug forekommer hyppigere blandt personer med lav indkomst, utilstrækkelig uddannelse og lav erhvervsmæssig status .

Fra et folkesundheds- og sundhedspolitisk perspektiv er det et vigtigt mål at reducere ulighed i sundhed. Overvågning af den aktuelle social epidemiologiske udvikling kan bidrage til at identificere nye eller nye uligheder på sundhedsområdet og dermed også mulige målgrupper og miljøer for interventioner. Dette er så meget desto vigtigere, fordi erfaringerne fra de seneste år har vist, at mange foranstaltninger og interventioner, især inden for forebyggelse og sundhedsfremme, ikke i tilstrækkelig grad når ud til de socialt dårligt stillede befolkningsgrupper . På trods af den positive udvikling, som f.eks. vedtagelsen af loven om styrkelse af sundhedsfremme og forebyggelse (Prevention Act – PrävG) , der trådte i kraft i 2015, og kontinuiteten i samarbejdsalliancerne, er det klart, at Tyskland endnu ikke har udviklet en omfattende politisk strategi for at mindske ulighederne på sundhedsområdet. En del af denne strategi skal være at påvise og forebygge uligheder på sundhedsområdet, dvs. uligheder på sundhedsområdet, der betegner en uretfærdig forskel i sundhed .

OST i fængsel: situationen i de tyske delstater

I Tyskland er ca. 64.000 mennesker i fængsel (referencedato 31.08.2016), og ca. 30-40 % af de mennesker, der bor i fængsler, har en stofmisbrugsforstyrrelse . Hjælpen til personer med stofmisbrugsforstyrrelser, der lever i fængsel, er normalt begrænset til information, uddannelse og abstinensorienteret behandling og er rettet mod at overvinde stofmisbrug . Selv om den tyske regering har påpeget, at vellykket substitution er den bedste beskyttelse mod narkotikadød hos personer med opioidforstyrrelser, anslår den tyske aidsforening, at kun 5-9 % af de personer med opioidforstyrrelser, der lever i fængsel, modtager OST sammenlignet med ca. 48 % af de personer, der lever uden for fængslerne .

Den måde, hvorpå OST gennemføres i fængselssektoren, varierer betydeligt mellem de enkelte delstater og de enkelte fængsler. Især i de nordlige delstater er der høje OST-frekvenser, mens OST gennemføres mindre hyppigt i Saarland, Bayern og de østlige delstater. Der foreligger data om OST i fængsler fra 15 delstater (tabel 1).

I Bayern tilbydes OST meget sjældent og kun i undtagelsestilfælde , f.eks. gravide kvinder eller alvorligt syge patienter, for hvem abstinenser ville forværre sygdommen . Antallet af OST udført i bayerske fængsler er dog steget i de sidste to år (kilde: “Deutsche AIDS-Hilfe”). Substitutionsbehandling under fængselsophold tilbydes i alle delstater, men ikke i alle fængsler. I Hessen er der f.eks. kun mulighed for behandling i 11 ud af 16 fængsler (69 %) . De diagnoser, der stilles uden for fængslet, accepteres ofte ikke af fængselslægerne. I de fleste tilfælde gennemføres kontinuerlig substitution kun i korte fængselsperioder . Antallet af personer med behandlinger, der er påbegyndt uden for fængslet og afbrudt i fængslet, er så højt som 70 % . En undersøgelse, der blev gennemført i Bayern i 2012, viste endda, at næsten 90 % af de adspurgte måtte opgive OST i fængslet . Afbrydelse af behandlingen er ifølge retningslinjerne fra den tyske lægeforening kun mulig, hvis behandlingen viser sig at være uhensigtsmæssig, hvis der fortsat indtages andre farlige stoffer, eller hvis patienten gentagne gange og vedvarende ikke overholder aftaler eller overtræder behandlingsinstitutionens regler. Alle andre interventionsmuligheder bør være udtømt, før ophør overvejes .

I en afgørelse fra Den Europæiske Menneskerettighedsdomstol blev det understreget, at det skal undersøges særligt grundigt hos personer, der har været afhængige i mange år, om det er acceptabelt at afholde sig fra at tage OST . Dette er af særlig betydning, når der foreligger lægelige udtalelser og andre dokumenter (f.eks. om tidligere mislykkede behandlinger), der taler for langvarig substitutionsbehandling . Indledning af OST i fængsler er imidlertid undtagelsen, selv i fængsler med OST-praksis .

Efterspørgslen efter at fortsætte OST, som er påbegyndt af personer uden for fængslet, eller efter at påbegynde en substitutionsbehandling i fængslet svarer til den aktuelle medicinske forskningsstand. Det er også indeholdt i den tyske lægeforenings retningslinjer for substitutionsbehandling hos personer med opioidforstyrrelser: “I tilfælde af overgang til hospitalsbehandling, rehabiliteringsforanstaltninger, fængselsophold eller anden form for indlæggelse skal kontinuiteten i behandlingen sikres af den institution, der overtager behandlingen.” .

Rejsager til ulighed i udbuddet af OST i fængsler og uden for fængsler

Uligheden i tilgængeligheden af OST for personer, der lever i fængsler, sammenlignet med personer uden for fængsler, har flere årsager. For nogle beslutningstagere er metadon, buprenorfin og anden substitutionsmedicin blot stemningsændrende stoffer som alle andre vanedannende stoffer, hvis tilgængelighed forsinker den personlige udvikling, der er nødvendig for et stoffrit liv . Nogle gange rejses den moralske indvending, at substitutionsprogrammer blot erstatter et vanedannende stof med et andet – en holdning, der kan blive næret af udtrykket “opioid-substitutionsterapi” . Desuden varierer klassificeringen af mennesker med stofmisbrugsforstyrrelser, der lever i fængsler, mellem “syge”, “karaktersvage” og “kriminelle” . Vi mener, at den samtidige mærkning som syg – og derfor ikke ansvarlig for ens egne handlinger – og som kriminel forårsager situationsbestemt, interaktiv og udøvende forvirring ud over den dobbelte diskrimination. For de berørte personer fører det til usikkerhed om deres egen identitet, hvilket resulterer i vanskelige sociale relationer og manglende evne til at udvikle strategier til at løse problemer. De berørte vedbliver med at være passivt ubeslutsomme og har ikke haft mulighed for at udvikle subjektivt meningsfulde aktiviteter ud over indkøb af narkotika. Interaktionspartnerne for mennesker med stofmisbrugsproblemer, fængselspersonalet, kan ikke gøre meget, da de heller ikke har nogen aftale om, hvordan de skal håndtere problemet. Vi observerede, at de i hverdagen ofte svinger mellem individuel tilskrivning af skyld til “kriminelle”, “selvforskyldt adfærd” (“Du skal bare ville!”) og anerkendelse af en sygdomskarakter af “stofmisbrug”. En undersøgelse fra 2008 viste, at afvænning uden stoffer – dvs. afholdenhedsorienterede programmer – foretrækkes af fængselslæger . Selv i dag synes denne holdning stadig at være meget udbredt af forskellige årsager. På grund af de negative holdninger blandt lægerne har fængselspersonalet ingen vejledning om brugen af OST . Desuden tillader selv nogle dommere ikke metadon på grund af deres personlige fordomme mod metadon som en gyldig behandling . Ud over disse ret individuelle tildelinger har sociale determinanter også betydning: I fængsel som en “total institution” (navngivet af E. Goffman ) spiller funktion en central rolle, og stofmisbrugsforstyrrelser betragtes ofte som forstyrrende for dette krav. Hvis man opsummerer alle disse grunde, bliver det klart, at den manglende tildeling af OST i fængsler er styret af ideologi, moralsk drevne argumenter og sociale determinanter, men ikke af videnskab og evidens.

Et andet stort problem er personalemangel og sideforbrug . Sideforbrug, dvs. brug af andre psykoaktive stoffer, der kan modvirke virkningerne af metadon eller buprenorphin, er ofte en grund til at afbryde OST på grund af forgiftningseffekter . I denne forbindelse bør et påvist samforbrug i første omgang få de behandlende læger til at revidere den eksisterende dosis, om nødvendigt øge dosis af den substitutionsbehandling, der gives, og henlede opmærksomheden på farerne ved interaktioner snarere end at afbryde behandlingen . Endvidere bør årsagen til samforbruget behandles med hjælp fra en rådgiver for stofmisbrugsproblemer, en psykolog eller en socialrådgiver. Sidekonsumtion tolereres dog ikke i fængsler. Ifølge vores erfaring ville substitutionen blive afbrudt, så snart der påvises cannabis i urinen. Det er heller ikke befordrende, at nogle mennesker, der er ved at blive fængslet, tager stoffer i større mængder, fordi de ikke længere kan tage stoffer i fængslet.

Hvorfor OST bør være en standardbehandling både i fængsler og uden for fængsler

Reduceret brug af ulovlige stoffer og dødelighed af alle årsager

Mange af de bekymringer, der er rejst om substitutionsprogrammer, har vist sig at være ubegrundede. Således har undersøgelser vist, at afkaldet på brug af ulovlige stoffer og forebyggelse af dødelighed er bedre i metadonbehandling end i afgiftningsprogrammer: Risikoen for dødelighed af alle årsager blandt personer med opioidbrugsforstyrrelser er 2-3 gange lavere, når folk modtager opioidagonistbehandling end uden . I en engelsk national undersøgelse var fængselsbaseret OST forbundet med en 75 % reduktion i dødelighed af alle årsager og en 85 % reduktion i dødelig narkotikarelateret forgiftning i den første måned efter løsladelse fra fængslet .

Reduceret risiko for tilbagefald efter løsladelse

En anden undersøgelse viser, at mellem 70 og 98 % af dem, der er fængslet for narkotikaforbrydelser og ikke modtager nogen behandling i fængslet, får tilbagefald inden for 1 år efter løsladelsen . Indledning af en OST i fængslet kan reducere denne andel: Resultaterne af et randomiseret klinisk forsøg med metadonbehandling af fængslede personer viste, at metadonbehandling, der blev indledt inden løsladelsen fra fængslet, har positive virkninger på kort sigt med hensyn til at indlede yderligere behandling uden for fængslet og reducere heroinforbruget.

Reduceret spredning af hiv og hepatitis C

OST reducerer også spredningen af hiv og hepatitis C. På grund af overbelægning, dårlig ernæring, utilstrækkelige forholdsregler, fortsat brug af ulovlige stoffer og ubeskyttede seksuelle kontakter er risikoen for hiv-smitte i fængsler ekstremt høj . Intravenøse stofbrugere har en særlig høj risiko for at blive smittet med hiv og andre blodbårne vira på grund af deling eller genbrug af injektionsmidler . En række undersøgelser af fængselsovervågning har vist, at hiv-prævalensen er 22 gange, 19 gange og 34 gange højere i fængsler end i de omkringliggende samfund i henholdsvis Ukraine, Aserbajdsjan og Kirgisistan .

Interessant nok er det ifølge DRUCK-undersøgelsen i otte tyske byer, at 11 % af de personer, der injicerer stoffer, begyndte deres intravenøse forbrug i fængslet .

Intravenøs brug af stoffer er i dag den mest almindelige smittevej for hepatitis C . Hepatitis C bliver kronisk i mindst 50 til 80 % af alle tilfælde. Hos 7 til 15 % af de kronisk smittede patienter udvikler der sig inden for 20 år skrumpelever, som kan føre til leverkræft. Risikoen for overførsel af hiv- eller hepatitis C-virus kan grundlæggende reduceres ved alle former for behandling af personer med stofmisbrugsforstyrrelser. Substitutionsbehandlinger er de mest vellykkede til at reducere intravenøst stofbrug og de dermed forbundne smitterisici.

Da man har fokuseret den overordnede opmærksomhed på hiv, er risikoen for hepatitis blevet massivt undervurderet i de senere år: I fængsler er der en betydelig risiko for spredning af hepatitis, som allerede kan beskrives som “typisk for fængsler”, især blandt intravenøse stofmisbrugere . Kroniske hepatitis B- og C-infektioner er forbundet med en betydelig risiko for dødelighed. Ligesom med HIV kan infektionen være asymptomatisk i lang tid: Der kan gå op til 20 år, før der opstår leversvigt. Koinfektioner med hiv og hepatitis C, som hovedsagelig forekommer hos personer med stofmisbrug, fører til endnu højere dødelighed og hurtigere udvikling af skrumpelever . I en sekundær dataanalyse blev det konstateret, at OST, især når det kombineres med andre skadesreducerende strategier, er en evidensbaseret foranstaltning til forebyggelse af hiv og hepatitis C, og at personer, der modtager OST, ofte udviser en øget overholdelse af antiretroviral behandling .

Overordnede fordele ved OST for personer med opioidforstyrrelser, der lever i fængsel

Andre argumenter, der er fremført for passende substitutionsbehandling i fængsel, er følgende : stofmisbrugsforstyrrelser ville fortsætte, hvis de ikke blev behandlet; sandsynligheden for at begå andre lovovertrædelser (f.eks, besiddelse af narkotika) og fremme af narkotikasmugling i fængslet er højere uden OST; høj smitterisiko på grund af den almindelige brug af usterile sprøjter, når der ikke officielt er sterile sprøjter til rådighed. Desuden er substitutionsbehandlinger omkostningseffektive og også langt mere omkostningseffektive end andre sundhedsinterventioner, såsom behandling af forhøjet blodtryk, HIV eller AIDS.

Af ovennævnte grunde (opsummeret i fig. 1) bør uligheden mellem behandlingen af personer med opioidforstyrrelse, der lever i fængsel, og personer med opioidforstyrrelse uden for fængsel være uacceptabel. En “kold afvænning” eller en utilstrækkelig medicinsk ledsagelse af en afvænning er ulovlig i henhold til artikel 3 i EMRK. Mennesker, der lever i fængsel, har ret til den bedst mulige fysiske og mentale sundhed. Ligesom personer med diabetes eller andre kroniske sygdomme er personer, der modtager opioidagonistbehandling, afhængige af daglig medicin for at holde deres sygdom i remission . En afvisning af OST i fængsler fører til negative resultater, ikke kun for de enkelte personer, men også for institutionen, lokalsamfundene og samfundet . Opioidforstyrrelser er en anerkendt kronisk sygdom, der kræver behandling , og OST er en medicinsk behandling – ikke en belønning. Denne forskel skal respekteres. Straffen består af fængselsstraf og ikke af fratagelse af grundlæggende menneskerettigheder. Desuden mener vi, at mennesker med opioidforstyrrelser, der lever i fængsel, skal have let tilgængelig psykosocial behandling, ligesom for mennesker uden for fængsel, for hvem det bidrager til de gode resultater af opioidsubstitution.

Hvad personer med opioidforstyrrelse, der lever i fængsel, kan gøre, hvis OST nægtes

Personer med opioidforstyrrelse, der lever i fængsel, som får afslag på OST, kan appellere fængselsafdelingens afgørelse. Der findes færdige klagebreve, f.eks. fra Deutsche AIDS-Hilfe . Da fængselslovgivningen ikke kræver brug af en advokat, kan personer, der lever i fængsel, formulere deres egne andragender/sager eller anmode om ekstern bistand hos Chamber of Enforcement of Penalties. Domstolene stiller ofte ikke for høje krav til formaliteter og indhold. Kun fristerne skal overholdes, og formålet med brevet skal fremgå tydeligt.