Obstetriske og gynækologiske procedurer og kirurgi

Det perifere nervesystem kan blive skadet på en række forskellige måder under graviditet og fødsel. Skader kan opstå på niveauet af nerverødder, lumbosakral plexus eller enkelte perifere nerver (Tabel 55-15).

Risikoen for skade på rygmarv eller nerverødder ved spinal- eller epiduralanæstesi, der anvendes til fødslen, er 0,1 % eller mindre. Forskellige typer af skader, der er blevet beskrevet, omfatter epiduralhæmatomer, kemisk radikulitis eller arachnoiditis, direkte nåleskader på roden eller rygmarvsinfarkt sekundært til hypotension.221

Lumbosakrale plexusskader opstår under fødsel eller fødsel og kan let forveksles med en diskusprolaps. De forekommer ved disproportion mellem foster og bækken eller hos primiparøse patienter med store børn, der nødvendiggør en fødsel med midforceps. Den forreste del af den lumbosakrale stamme (L4 eller L5) komprimeres af fosterhovedet eller den obstetriske tang mod bækkenranden. Disse patienter klager ofte over smerter i balder eller ben, som forstærkes ved uteruskontraktioner. En foddrop eller svaghed i tibialis anterior er det mest almindelige fund.222

En række isolerede nervelæsioner kan forekomme som en komplikation til obstetriske manøvrer. Nervus obturatoricus kan blive skadet, når patienten er i lithotomistilling, på grund af vinkling, når nerven forlader foramen obturatoricus. Klinisk har patienten svaghed i adduktion af låret og føleforstyrrelser over det mediale lår.

Femoralisnerven bliver skadet, når lårene er markant bøjede og abducerede, eller når hofterne er abducerede og eksternt roterede. Resultaterne af skaden omfatter nedsat ekstension af knæet, nedsat fleksion af låret, føleforstyrrelser over det forreste lår og tab af patellarefleksen.

Nervus saphenus kan blive skadet af tryk fra benbøjler, når patienten er i lithotomistilling. Iskiasnerven kan blive skadet, når patienten sættes i stigbøjler på obstetrisk bord eller ved en fejlplaceret dyb intramuskulær injektion. Klinisk oplever patienten føleforstyrrelser over det laterale ben og hele foden, svaghed i både dorsal- og plantarfleksion af foden og i ekstension af knæet samt tab af ankelrykken. Isoleret skinnebensskade er ualmindelig. Den fælles peroneus er normalt komprimeret ved fibulahovedet fra benbøjlerne med patienten i lithotomistilling.222 Klinisk har patienten foddrop og inversion og føleforstyrrelser på den laterale side og fodens dorsum.

Nerveskader er en sjældent forekommende komplikation ved gynækologisk kirurgi (se tabel 55-15). Den hyppigst rapporterede skade har været på femoralisnerven, efterfulgt af iskiasnerven og obturatornerven.223 Stræk, kompression, ligation og transektion er de hyppigst rapporterede intraoperative udløsere af symptomer, og postoperativ arbedannelse kan føre til indespærringssymptomer på anatomiske steder, der ligger fjernt fra indgrebet.

Mekanismer til femoral neuropati omfatter selvholdende retraktorer, især hos tynde patienter med lave tværsnit og dybe retraktorblade; hyperflexion af låret; og kontrol af blødning dybt i bækkenet og i området omkring psoasmusklen. Den kliniske præsentation er som tidligere beskrevet.

Sciatisk nerveskade kan opstå som følge af sacroiliacal fossa blødning, intramuskulære injektioner og sacrospinus vaginal vault suspension procedure. Skader på obturatornerven er blevet forbundet med bækkenkirurgi og specifikt med bækkenlymfadenektomi.

Andre mindre almindeligt forekommende nerveskader, der kan forekomme i forbindelse med gynækologisk kirurgi, omfatter den genitofemorale nerve, som kan blive skadet under bækkenlymfadenektomi og kan resultere i følelsesløshed eller prikken over labia og huden over femoraltrekanten. De ilioinguinale og iliohypogastriske nerver kan blive skåret over under en operation med et lavt tværgående abdominalt snit. Det kliniske syndrom består af følelsesløshed eller prikken over den suprapubiske region, den øvre midterste del af låret og den forreste del af labium majus. Endelig kan den laterale femorale cutaneus cutaneus lateralis blive skadet under en inguinal lymfadenectomi, og pudendusnerven kan blive skadet under radikal bækkenkirurgi eller under udførelse af sacrospinous vaginal vault suspension. En beskadigelse af den laterale femoralkutane nerve resulterer i paræstesier over den laterale side af lårets forside til knæet, og en beskadigelse af pudendusnerven resulterer i urin- og afføringsinkontinens og paræstesier i klitoris, labia, perineum og anus.

I modsætning til brachialplexopati er stråleinduceret nerveskade på den lumbosakrale plexus en sjælden komplikation. Selv om der er rapporteret om nogle få permanente lumbosakrale læsioner hos patienter, der er behandlet med konventionelt fraktioneret ekstern strålebehandling, ses dette syndrom oftere hos patienter, der er behandlet med intrakavitær bestråling for cervikal- eller endometriecarcinom.224

En omhyggelig kirurgisk teknik er sandsynligvis den vigtigste faktor i forebyggelsen af de foregående komplikationer. Desuden er omhyggelig anbringelse af den selvholdende retraktor og omhyggelig placering af patienten i stigbøjler af afgørende betydning. Ved lette skader er prognosen for helbredelse fremragende, men helbredelsen kan være langvarig og ufuldstændig, hvis der er sket axonal degeneration. Genoptræning tager normalt 4 uger for den sensoriske funktion og 1 til 4 måneder for den motoriske funktion. Fysioterapi, skinne- eller støtteforanstaltninger for at forhindre kontrakturer og elektrisk stimulering er de sædvanlige behandlingsmetoder, der anvendes.