New Jersey Health Care Proxy Directive (Medical POA) Form, også kendt som en ‘Durable Power Of Attorney For Health Care’ eller ‘Advance Directive’, bør udføres, når man skal udpege en repræsentant for sundhedsvæsenet til at træffe medicinske beslutninger på vegne af udstederen. Denne form for papirarbejde vil normalt kun komme i spil, når udstederen eller hovedpersonen lider af en traumatisk medicinsk hændelse, der alvorligt begrænser hans eller hendes evne til at kommunikere beslutninger vedrørende medicinsk behandling. Der vil blive krævet nogle oplysninger af hovedpersonen, før han eller hun kan sætte denne udnævnelse i gang. Hver enkelt oplysning, der anmodes om i dette dokument, er rettet mod at sikre, at hovedmandens ønsker bliver klart kommunikeret og konkretiseret. Det er således i hans eller hendes interesse at reservere tilstrækkelig tid til at give en præcis repræsentation af eventuelle præferencer eller direktiver, som agenten skal følge, når hovedpersonen er inhabil, og en medicinsk begivenhed kræver beslutninger.

Dette dokument kan give ro i sindet ved at vide, at en person, du elsker og stoler på, er der for at sikre, at dine ønsker og bedste interesser bliver repræsenteret, når du har været ude for en ulykke, er under bedøvelse eller på anden måde er ude af stand til at træffe beslutninger på egen hånd.

Definition – § 26:2H-55

Love – § 26:2H-57

Advance Directive – kombinerer fuldmagtsdirektivet med et livstestamente, der fastlægger patientens ønsker til en stedfortræder og deres behandlingsmuligheder i livets afslutning.

Living Will – Også kendt som “instruktionsdirektivet”, der giver en person mulighed for enten at forlænge sit liv eller afbryde kunstige måder at holde sig i live på, hvis vedkommende skulle befinde sig et sted, hvor der ikke er nogen kendt hjælpemiddel.

Durable Power of Attorney – En Durable (Financial) Power of Attorney bruges til at vælge en finansiel repræsentant, der skal sikre, at din økonomi håndteres i overensstemmelse med dine ønsker.

1 – Åbn denne formular ved hjælp af en af knapperne under forhåndsvisningsbilledet

Download det medfølgende New Jersey fuldmagtsdirektiv og gennemgå det omhyggeligt. Hvis du har de krævede oplysninger om Principal, Principal’s Preferences og Agent concerned, så åbn formularen på denne side ved hjælp af en af billedknapperne.

2 – Principal And Agent Information Must Both Be Provided At The Start Of This Form

Den Principal, og alle involverede bør læse denne formular både før og efter den er blevet udfyldt. I afsnit A kræves de oplysninger, der udfylder en erklæring, som skal gives. Brug den første tomme plads i afsnit A til at præsentere hovedmandens fulde navn.

Se efter ordene “Herved udpeges”, og skriv derefter det fulde navn på sundhedsplejemanden på den ledige plads.

Nu, efter ordet “af”, skal du udfylde fuldmægtigens fuldstændige adresse. Sørg for, at det er agentens hjemmeadresse. Husk at medtage telefonnummeret som en del af adressen (indtast det efter registrering af agentens postnummer).

3 – Udfyld den alternative agents navn og kontaktoplysninger

En alternativ agent er den person, der skal fungere som sundhedsplejeagent, hvis den person, der er nævnt ovenfor, ikke kan gøre det. Der er plads nok til at udpege to separate alternative sundhedsplejeagenter, men det er ikke obligatorisk. Brug de tomme linjer med betegnelserne “Navn”, “Adresse”, “By”, “Delstat” og “Telefon” til at anføre hver enkelt person som stedfortrædende sundhedsplejemyndighed. Hvis der kun er en, skal du kun udfylde den første kolonne. Hvis der er flere, skal du sørge for at vedlægge et bilag med navn, adresse, by, stat og telefonnummer for hver enkelt alternativ sundhedsplejemyndighed. Kun personer, der er udpeget som Health Care Agent (uanset rolle) i dette dokument, vil få lov til at handle som sådan som følge af dette dokument.

4 – Hovedmandens anvisninger skal skitseres

Find afsnit C. Her skal hovedmanden sætte sine initialer på en af de to første erklæringer, før han/hun fortsætter. Hvis hovedpersonen ønsker, at sundhedsplejeagenten skal have hovedpersonens beføjelse til at få kunstig ernæring og væske trukket tilbage eller tilbageholdt i forbindelse med hovedpersonens medicinske behandling, skal han eller hun parafere den første erklæring. I modsat fald, hvis sundhedsplejemyndigheden ikke skal have en sådan beføjelse, skal hovedpersonen sætte sine initialer på den anden erklæring.

Direkte under valgmulighederne for erklæringer vil der være et sæt tomme felter. Disse skal bruges til at indberette instrukser, anvisninger og/eller præferencer, som ikke er blevet dækket af denne formular. Hvis der ikke er plads nok, kan du fortsætte instrukserne fra hovedstolen på et bilag.

5 – Oplys alle personer, der har fået udleveret en kopi af dette direktiv

Udnyt de tomme felter med betegnelserne “Navn”, “Adresse”, “By”, “Stat” og “Telefon” til at registrere identitet og kontaktoplysninger for hver enkelt person, som hovedstolen har udleveret en kopi af dette direktiv. Der er plads nok til at indberette to personer, men hvis der er blevet lavet flere kopier, skal du fortsætte indberetningen på et separat dokument og vedhæfte det til denne formular.

6 – Denne udnævnelse og dette direktiv kan kun færdiggøres ved hovedmandens underskrift

Udsagnet “Underskrevet dette” skal være påtegnet af hovedmanden, når han eller hun underskriver dette dokument. Forstanderen skal indtaste den aktuelle kalenderdato, når han eller hun underskriver denne formular ved hjælp af de tre tomme felter i denne erklæring.

Middelbart under dette skal forstanderen underskrive linjen “Underskrift”. Derpå skal hovedforpligtede anføre adresse, by og stat, hvor han eller hun bor.

Sidst skal hvert vidne, som har set hovedforpligtede underskrive, læse afsnit F, “Vidner”. Hvis dette udsagn er sandt, skal hver enkelt vælge en af kolonnerne under denne passage og derefter underskrive sit navn på den tomme linje mærket “Vidne”, indtaste sin “Adresse”, “By” og “Stat”. Hvert vidne skal bruge den sidste tomme linje i sin kolonne til at indtaste “dato” for sin underskrift.