Synopsis

Natriumcromoglykat (cromolynnatrium; FPL 670)2 er et syntetisk bischromonderivat, der anbefales til brug i profylakse og supplerende behandling af astma i bronkierne. Det er ikke beregnet til behandling af akutte anfald. Natriumcromoglykat har ikke direkte antiinflammatoriske eller bronkodilatoriske egenskaber, men når det inhaleres før en bronkial antigenudfordring hos astmatikere, hæmmer det i det mindste delvist udviklingen af en allergisk bronkialreaktion.

Natriumcromoglykat menes at virke ved at stabilisere mastcellemembraner og derved hæmme frigivelsen af farmakologiske mediatorer for anafylaksi, når cellerne udløses på en selektiv måde. I eksperimentelle undersøgelser hos allergiske forsøgspersoner har natriumcromoglykat vist sig at hæmme udviklingen af både umiddelbare og sene antigeninducerede astmatiske reaktioner; i modsætning hertil hæmmer kortikosteroider, hvad enten de gives oralt eller ved inhalation, kun den sene reaktion.

Numre kontrollerede terapeutiske korttidsforsøg har vist, at forebyggende indgift af natriumcromoglykat til børn og voksne med bronkial astma er overlegen i forhold til placebo. De fleste langtidsforsøg har ikke været placebokontrollerede, men i de få forsøg, der har været det, har natriumcromoglykat kontrolleret symptomerne over en lang periode, når det anvendes sammen med konventionel antiastmatisk behandling. Hvis man medregner dem, der reagerer på placebo, er ca. 50 % af de patienter, der har fået natriumcromoglykat, blevet tilstrækkeligt kontrolleret af lægemidlet.

Graden af symptomatisk forbedring af astmasymptomer har varieret betydeligt mellem undersøgelser og individer, og objektive beviser for forbedring har undertiden været minimale eller fraværende hos patienter, der forbedrede sig subjektivt. Disse variationer kan være relateret til forsøgsdesignet og til de varierende kliniske karakteristika i undersøgelsespopulationen. Profylaktisk natriumcromoglykat er af betydelig gavn for nogle få patienter og af nogen gavn for mange.

Unge patienter, som mellem moderate til svære astmaanfald er relativt symptomfrie, reagerer ofte. Der er en tendens til hyppigere respons hos patienter med stærke tegn på allergi, hos hvem allergi er en dominerende forårsagende faktor i deres astma, og hos patienter, hos hvem lægemidlet giver en betydelig forbedring af luftvejsobstruktion efter træning, men der er stadig ingen klar indikation af, hvordan man udvælger dem, der vil have mest gavn af behandlingen. Fraværet af påviselig allergi udelukker ikke et gunstigt respons, ligesom tilstedeværelsen af allergi ikke sikrer et sådant.

Natriumcromoglykatbehandling kan muliggøre en gradvis og forsigtig reduktion af vedligeholdelsesdosis af kortikosteroider eller deres fuldstændige tilbagetrækning hos nogle få patienter.

Bivirkninger har generelt været sjældne, milde og forbigående; lokal irritation af hals og luftrør er blevet rapporteret hyppigst. Hududslæt er sjældent forekommet. I langtidsundersøgelser på mennesker har der ikke været tegn på, at natriumcromoglykat har forårsaget radiologiske ændringer i lungerne eller nogen nyre-, lever- eller hæmatologiske abnormiteter.

Farmakologiske undersøgelser

Undersøgelser på forsøgsdyr har vist, at natriumcromoglykat ikke har nogen direkte bronkodilatatorisk virkning og ingen antiinflammatoriske eller steroidlignende egenskaber. Det modvirker ikke virkningerne af histamin, SRS-A (slow reacting substance of anaphylaxis), serotonin, bradykinin, acetylcholin eller prostaglandinerne F2αα og E1. Natriumcromoglykat er imidlertid i stand til at hæmme visse anafylaktiske reaktioner hos dyr og bronkialreaktioner på inhalerede antigener hos mennesker, forudsat at det indgives før antigenudfordringen. Der sker kun lidt eller ingen hæmning af den allergiske reaktion, hvis lægemidlet gives efter antigenudfordringen.

Natriumcromoglycatets virkemåde ved bronchial astma menes at involvere midlertidig stabilisering af mastcellemembraner, selv om dets præcise virkning på celleniveau endnu ikke er fastlagt. Lægemidlet påvirker hverken antistoffers evne til at sensibilisere mastceller eller interaktionen mellem antigener og cellefikserede antistoffer, men virker sandsynligvis på et efterfølgende stadie for at forhindre frigivelse af farmakologiske mediatorer for anafylaksi, når cellerne udløses selektivt. Undersøgelser i forskellige eksperimentelle modeller har vist, at det fælles træk ved natriumcromoglykat-aktiviteten er mastcellen snarere end nogen specifik antistoftype. Hos rotte viste det sig, at natriumcromoglykat hæmmer mastcelleforstyrrelser og frigivelse af histamin, som formidles af både reaginiske (IgE) og ikke-reaginiske (IgGa) antistoffer, men frigivelsen af SRS-A fra sensibiliserede leukocytter blev ikke påvirket. På samme måde hæmmede natriumcromoglykat i hakket humant lungevæv passivt sensibiliseret med humant reaginisk serum frigivelsen af både histamin og SRS-A efter at have været udsat for det relevante antigen, men det havde ingen mærkbar virkning på frigivelsen af histamin fra aktivt sensibiliserede humane leucocytter.

Andre undersøgelser har vist, at natriumcromoglykat også kan hæmme mastcelledegranulering og frigivelse af histamin forårsaget af ikke-antigeniske stimuli såsom fosfolipase A, forbindelse 48/80 og dextran. Hæmningen af både immunologisk og ikke-immunologisk induceret mediatorfrigivelse kan bedst forklares på grundlag af stabilisering af mastcellemembraner.

Et yderligere fund, at natriumcromoglykat hæmmer bronchialforsnævring induceret hos mennesker ved α-adrenerge receptorstimulering i tilstedeværelse af β-adrenerge receptorblokade, tyder på, at lægemidlet også kan interagere med adrenerge mekanismer, eller at det kan stabilisere mastcellerne over for virkningen af α-adrenerge receptorstimulering. Selv om der mangler afgørende beviser for en sådan virkning, er dette fund af interesse i lyset af muligheden for, at en forringelse af adrenerge kontrolmekanismer er forbundet med glatte muskels hyperreaktivitet i astma. Der er hos nogle patienter observeret en reduktion af graden af overfølsomhed over for histamin, sædvanligvis efter langvarig indgift af natriumcromoglykat, og dette rejser muligheden for, at lægemidlet også kan have en direkte virkning på den glatte bronkialmuskulatur. Denne virkning kan dog være en konsekvens af lægemidlets antiallergiske virkning og en generel forbedring af lungefunktionen snarere end en direkte glatmuskelstabiliserende virkning.

Eksperimentelle undersøgelser hos mennesker

Eksperimentelle undersøgelser hos allergiske forsøgspersoner har vist, at inhalation af natriumcromoglykat før antigenudfordring i hvert fald delvist hæmmer udviklingen af umiddelbare (type I) IgE-medierede allergiske bronkialreaktioner. Denne beskyttende virkning var tydelig ved inhalation af stoffet både 1 minut og 1 time før antigenudfordringen, men ved inhalation 1, 6 og 15 minutter efter antigenudfordringen blev den gradvist mindre effektiv. I de fleste undersøgelser er der rapporteret om fuldstændig eller delvis hæmning af umiddelbare bronkialreaktioner (som vurderet ved ændringer i målinger af bronkial respons) hos størstedelen af patienterne, og kontrollerede undersøgelser har vist, at natriumcromoglykat er bedre end placebo. I 1 undersøgelse blev det imidlertid rapporteret, at natriumcromoglykat kun hos 2 ud af 13 patienter effektivt hindrede den antigeninducerede astmatiske reaktion. Årsagen til lægemidlets nedsatte virkning i denne undersøgelse er ikke klar, men kan være relateret til forskelle i metoden og varigheden af målingerne af den bronchiale reaktion, indgiftsmetoden og de antigener, der blev anvendt til bronchial udfordring. Graden og varigheden af den beskyttelse, som natriumcromoglykat giver, afhænger også af graden af bronkial følsomhed over for specifik antigenudfordring, og denne varierer hos de enkelte patienter.

Ud over at undertrykke umiddelbare bronkialreaktioner på antigenudfordring har natriumcromoglykat også vist sig at hæmme udviklingen af sene reaktioner, herunder både type III sene obstruktive reaktioner hos ikke-atopiske personer og sene obstruktive reaktioner, der ikke er af type III-natur hos atopiske personer. Hos patienter med allergisk aspergillose i lungerne eller dobbelte reaktioner på inhalation af husstøv hæmmede forudgående inhalation af natriumcromoglykat f.eks. udviklingen af både de umiddelbare og de sene astmatiske reaktioner. Hos disse patienter skyldtes den beskyttende virkning af lægemidlet på den sene reaktion tydeligvis undertrykkelsen af den indledende type I-reaktion. Hos patienter med astma og/eller alveolitis som følge af fugleoverfølsomhed hæmmede natriumcromoglykat imidlertid udviklingen af sene astmatiske og febrilreaktioner af type III, selv når der ikke fandt nogen indledende udløsende type I-reaktion sted. Dette tyder på, at den blokerende virkning på sene astmatiske type III-reaktioner ikke nødvendigvis skyldes hæmning af den forudgående type I-udløsende reaktion, selv om der endnu mangler beviser for en direkte virkning på allergiske type III-mekanismer. Ved sammenligning af virkningerne af natriumcromoglykat med kortikosteroider, der gives enten oralt (prednisolon) eller ved inhalation (beclometasondipropionat), er det blevet vist, at mens natriumcromoglykat hæmmer både umiddelbare og sene antigeninducerede astmatiske reaktioner, hæmmer kortikosteroider kun den sene reaktion og har kun ringe eller ingen virkning på den umiddelbare reaktion.

Farmakokinetiske undersøgelser på mennesker har vist, at natriumcromoglykat absorberes meget dårligt fra mave-tarmkanalen, når det gives oralt. Efter inhalation af lægemidlet i pulverform når mindre end 10 % af den inhalerede dosis frem til lungerne, mens resten deponeres i munden og oropharynx og derefter synkes. Den mængde, der rent faktisk når lungerne, afhænger til en vis grad af graden af luftvejsobstruktion, da der absorberes mindre lægemiddel hos patienter med lav inspiratorisk flowhastighed. Når natriumcromoglykat er nået frem til lungerne, absorberes det hurtigt og udskilles uændret i urinen og galde. Clearance fra lungerne er hurtig, idet ca. 97 % af den inhalerede dosis cleares med en hastighed svarende til en halveringstid på 0,6 timer; resten cleares med en langsommere hastighed svarende til en halveringstid på 1,5 timer.

Terapeutiske forsøg

Et stort antal placebokontrollerede korttidsundersøgelser har vist, at natriumcromoglykat er overlegenhed i forhold til placebo hos patienter med astma af varierende sværhedsgrad og ætiologi. De fleste af disse undersøgelser har i vid udstrækning været baseret på en subjektiv vurdering af lægemidlets terapeutiske virkning. Der er blevet rapporteret en vis grad af forbedring hos 34 til 100 % af astmapatienterne under korttidsbehandling. Subjektiv forbedring baseret på ændringer i hyppigheden og sværhedsgraden af symptomer som f.eks. hvæsende vejrtrækning, tranghed i brystet, åndenød, manglende evne til at sove, hoste og antallet af astmaanfald har ofte ikke været tæt korreleret med ændringer i lungefunktionen målt ved spirometri udført ved hvert ugentligt eller 14-dages besøg på klinikken. Den subjektive forbedring har imidlertid mere konsekvent korreleret med andre objektive kriterier som f.eks. det reducerede behov for sideløbende behandling.

I de fleste af de terapeutiske forsøg med natriumcromoglykat ved astma, som blev offentliggjort før 1970, blev der med hver 20 mg dosis natriumcromoglykat tilsat 0,1 mg isoprenalin for at forebygge den lejlighedsvise forbigående bronkospasme, der opstår ved inhalation af et tørt pulver. Da velgennemførte langtidsforsøg har vist, at den tilsatte isoprenalin kun har ringe terapeutisk fordel, er resultaterne af forsøg med natriumcromoglykat alene eller sammen med isoprenalin blevet diskuteret sammen.

Design af forsøg

Alle kortvarige terapeutiske forsøg med natriumcromoglykat ved astma har i større eller mindre grad baseret deres vurdering på de symptomatiske ændringer, som patienterne selv har registreret i daglige dagbøger. Dette er generelt blevet suppleret med en uafhængig klinisk vurdering og sjældnere med fysiologiske målinger af lungefunktionen. Der har været betydelige forskelle mellem undersøgelserne med hensyn til metoden til scoring af individuelle subjektive symptomer og til at bestemme og udtrykke behandlingens effektivitet. Sammenligning af resultater fra forskellige undersøgelser vanskeliggøres af manglen på en accepteret universel metode til klassificering af astma og på objektive begreber til at definere astma og af de forskellige kriterier for omfanget af forbedring, undersøgelsespopulationens forskellige sammensætning og karakteristika, den varierende grundighed af testning for allergiske faktorer, den forskellige standardiserede rutinemedicinering og principperne for ændring af doseringen samt manglen på data om omfanget af reversibilitet af luftvejsobstruktion. Desuden var udformningen af nogle forsøg utilstrækkelig, idet der ikke var nogen “indkøringsperiode” og heller ikke blev taget højde for en eventuel “carry-over”-effekt.

Symptomatisk forbedring

Studier, der har præsenteret resultater for individuelle patienter, har givet de mest nyttige oplysninger om den terapeutiske virkning af natriumcromoglykat og har vist en stor variation i graden af symptomatisk og objektiv forbedring. Symptomscorerne er forbedret med 1 til 100 % hos voksne og har varieret på samme måde hos børn. I de få forsøg med voksne, hvor den daglige ændring i sværhedsgraden af de enkelte symptomer kunne beregnes, var ændringen sjældent markant. Det er mere almindeligt, at ændringerne i de subjektive kriterier er blevet udtrykt som gennemsnittet eller gennemsnittet for gruppen. Wheeze, brystbetændelse, åndenød og antallet og sværhedsgraden af astmaanfald blev oftest reduceret i statistisk signifikant grad under behandling med natriumcromoglykat sammenlignet med placebo-perioden. I andre undersøgelser viste analyse af patient- og/eller lægepræferencedata en fordel for natriumcromoglykat i forhold til placebo.

Der er rapporteret meget gunstige resultater ved græspollenastma af nogle investigatorer, men andre har fundet natriumcromoglykat af mindre værdi. Variationen i resultaterne kan skyldes, at der ikke er taget højde for “overførslen” mellem behandlingsperioderne og at man ikke har overvåget det atmosfæriske pollental.

Undersøgelser hos børn, som har givet resultater hos individuelle patienter, har rapporteret om en større eller mindre grad af forbedring under behandling med natriumcromoglykat i ca. 60 til 80 % af tilfældene. Som hos voksne har omfanget af forbedring varieret betydeligt fra person til person.

Flere undersøgelser hos børn og hos voksne har registreret en reduktion i brugen af aerosolbronchodilatatorer under natriumcromoglykat sammenlignet med placebo-perioder. Der har ofte været en tæt sammenhæng mellem subjektiv forbedring og reduceret brug af aerosolbronchodilatatorer. Der er ingen klar tendens til, at brugen af aerosolbronchodilatatorer reduceres hyppigere i undersøgelser, der anvender natriumcromoglykat plus isoprenalin.

Lungefunktionsundersøgelser

Omkring halvdelen af de undersøgelser, der rapporterer om subjektiv forbedring, har også fundet en klar forbedring af de fysiologiske målinger af lungefunktionen. Dette kan skyldes, at målingerne ikke er hyppige, og at testene er uhensigtsmæssige. I den undersøgelse, der måske viste den mest overbevisende forbedring af lungefunktionen under behandling med natriumcromoglykat, blev peak expiratory flow rate målt to gange dagligt. Der skete en forbedring af den maksimale ekspiratoriske flowhastighed hos alle patienter, der forbedrede sig subjektivt. Mens hyppig måling af lungefunktionen imidlertid er mere tilbøjelig til at give en pålidelig indikation af ændringerne i luftvejsobstruktion, er der rapporteret statistisk signifikant forbedring af lungefunktionen under profylaktisk behandling med natriumcromoglykat i flere undersøgelser, hvor der blev foretaget målinger af lungefunktionen med 1 til 4 ugers mellemrum.

Det mest almindeligt anvendte indeks for luftvejsobstruktion, FEV, er steget med gennemsnitligt 7 til 27 % i forskellige undersøgelser. I den eneste korttidsundersøgelse, hvor der blev indlagt korte perioder med kortikosteroidbehandling under behandling med enten natriumcromoglykat eller placebo, var den gennemsnitlige stigning, der kunne tilskrives natriumcromoglykat, mindre end 10 %. En gennemsnitlig stigning på 23 % efter salbutamol-inhalation viste, at der var mulighed for hurtig forbedring. Generelt har der i undersøgelser, der giver individuelle resultater, været en tendens til, at lungefunktionen i nogen grad forbedres hos mange af de patienter, der forbedrede sig subjektivt, men de, der oplevede den største lindring af symptomerne, viste ikke nødvendigvis den største stigning i dynamiske lungevolumener.

Der er blevet foreslået flere årsager til den manglende forbedring i objektive målinger af lungefunktionen hos nogle patienter, der forbedrer sig subjektivt. Den hyppigst påberåbte mulighed har været, at en reduktion af hyperinflation sker i mangel af en mærkbar stigning i dynamiske lungevolumener, hvilket resulterer i subexpiration. Den relative hyppighed af dette fænomen hos patienter, der behandles med natriumcromoglykat, er imidlertid fortsat ukendt, da kun få undersøgelser har målt statiske lungevolumener samt spirometriske og andre test af lungefunktionen. Manglende korrelation mellem subjektive og objektive kriterier hænger sandsynligvis sammen med mange faktorer, herunder hyppigheden af fysiologiske målinger af lungefunktionen, omfanget af den indledende luftvejsobstruktion og af irreversible ændringer, den varierende bronkialreaktivitet hos de enkelte personer og den samtidige reduktion af doseringen af kortikosteroider i nogle undersøgelser, men ikke i andre. Der har været en tendens til, at de dynamiske lungevolumener steg i større omfang hos patienter, hvis lungefunktion var mindre end 59 % af den forudsagte normale værdi under placebo, hvilket var mere tydeligt hos børn end hos voksne. Blandt disse patienter er sandsynligvis patienter med labilt astma, hos hvem den faste komponent af luftvejsmodstanden er lille. Sådanne patienter har en tendens til at reagere godt på natriumcromoglykat.

Langtidsforsøg

Men selv om mere værdifulde oplysninger om den terapeutiske virkning af antiastmatisk medicin kan udledes af langtidsundersøgelser, har sådanne undersøgelser af natriumcromoglykat generelt været ukontrollerede og ret dårligt udformede. Den mulige respons på placebo, selv efter langvarig behandling, fremgår af en veltilrettelagt undersøgelse, hvor 40 % af patienterne på placebo stadig var tilstrækkeligt kontrolleret efter 16 uger med et standardpanel af lægemidler, som ikke havde formået at kontrollere symptomerne, før forsøget begyndte. Dette forsøg, som er det bedst tilrettelagte og bedst gennemførte langtidsforsøg med natriumcromoglykat hos udvalgte voksne astmatikere til dato, viste, at færre patienter med natriumcromoglykat fik en forværring af deres tilstand end de patienter, der fik placebo. Patienterne blev tilfældigt fordelt til at modtage natriumcromoglykat plus isoprenalin, natriumcromoglykat alene, isoprenalin eller placebo og til et af to doseringsskemaer. Patienterne blev trukket ud af forsøget, hvis deres behandlingsregime ikke formåede at kontrollere deres symptomer tilstrækkeligt. Efter 52 uger var der opstået behandlingssvigt hos 20 %, der fik natriumcromoglykat plus isoprenalin, hos 30 %, der fik natriumcromoglykat alene, hos 75 %, der fik isoprenalin, og hos 84 %, der fik placebo. Der var kun en lille forskel i fejlraten mellem patienter, der fik tildelt den fulde dosis af en natriumcromoglykat-holdig behandling, og patienter, der fik den reducerede dosis. Selv om der blev foretaget en multipel regressionsanalyse, som omfattede en lang række kliniske faktorer før behandlingen, var der på grund af det store antal variabler for få patienter i hver behandlingsgruppe til, at der kunne drages sikre statistiske konklusioner. I alle andre mellem- eller langtidsforsøg med voksne er der enten ikke medtaget placebo, eller det er ikke blevet tildelt tilfældigt. I åbne langtidsforsøg har andelen af voksne astmatikere, der har vist en vis grad af objektiv forbedring, varieret fra 52 til 100 %.

I et 1-årigt forsøg med natriumcromoglykat af tilbagetrækningstypen hos astmatiske børn var 71 %, der fik natriumcromoglykat plus isoprenalin, stadig godt kontrolleret ved forsøgets afslutning, mens 76 % af placebogruppen havde trukket sig tilbage på grund af utilstrækkelig kontrol af symptomerne. Når der tages højde for responsen i placebogruppen, viser denne undersøgelse, at ca. 50 % af astmapatienterne har gavn af regelmæssig behandling med natriumcromoglykat, og den støtter generelt de mange korttidsforsøg.

I to veltilrettelagte åbne langtidsforsøg med alvorligt ramte astmatiske børn forbedrede natriumcromoglykat patienternes evne til at motionere og spille spil og medførte en reduktion i hyppigheden af astmaanfald, i antallet af hospitalsindlæggelser og i skolefravær samt et mindsket behov for ledsagende medicinering sammenlignet med året før behandlingen med lægemidlet. I en af disse undersøgelser havde natriumcromoglykat en markant effekt på det sæsonbestemte mønster for astma.

Doseringen af natriumcromoglykat er blevet justeret i nogle undersøgelser, selv om kun få har givet resultater i forhold til de forskellige doseringsniveauer.

Kræftinduceret astma

Endosisundersøgelser, både ukontrollerede og enkelt- eller dobbeltblindede, har vist, at natriumcromoglykat kan forbedre luftvejsobstruktion efter træning, hvis det gives kort tid før træning.

Test ved træning udført på kendte responders og nonresponders til natriumcromoglykat har antydet, at de børn, hos hvem lægemidlet medfører en betydelig forbedring af astma forårsaget af træning, også kan have gavn af fortsat indgift af lægemidlet. Den mulige sammenhæng mellem forbedring af astma forårsaget af anstrengelse og den generelle kliniske anvendelighed er imidlertid endnu ikke fastslået.

Kortikosteroidbesparende virkning

Antalrige korttidsundersøgelser har rapporteret, at vedligeholdelsesdosis af kortikosteroider kan reduceres under behandling med natriumcromoglykat, men resultaterne af sådanne undersøgelser er af tvivlsom værdi, og langtidsundersøgelser er nødvendige for at bestemme omfanget af en eventuel reduktion af systemiske kortikosteroider, og om denne kan opretholdes over en periode på flere måneder. Selv om ændringen i kortikosteroidbehovet ofte er blevet anvendt som et objektivt mål for den terapeutiske virkning af natriumcromoglykat, er der kun få undersøgelser, der er tilstrækkeligt udformet til at bestemme ændringen i kortikosteroidbehovet. Nogle få relativt veltilrettelagte forsøg har vist, at profylaktisk behandling med natriumcromoglykat muliggør en forsigtig gradvis reduktion og undertiden tilbagetrækning af systemiske steroider, men at denne reduktion er mindre dramatisk end den, der er rapporteret i mange korttidsundersøgelser.

Det omfang, i hvilket det har været muligt at reducere vedligeholdelseskortikosteroidbehovet, har varieret meget fra person til person; til dels på grund af vidt forskellige indledende kortikosteroiddoser og behandlingsvarighed, forskellige kriterier for “vellykket” reduktion af dosis og den manglende evne til at fastslå, at den dosis kortikosteroider, der blev modtaget ved begyndelsen af natriumcromoglykatbehandling, var den laveste dosis, der var nødvendig for at kontrollere symptomerne. I den bedst udformede undersøgelse af de “steroidbesparende” virkninger af natriumcromoglykat viste et 12 ugers dobbeltblindet forsøg efterfulgt af en opfølgningsperiode på 6-12 måneder, at en betydelig reduktion i kortikosteroidbehovet eller en ændring af indgiftsformen var mulig hos ca. halvdelen af de 34 børn. I opfølgningsperioden skete der en yderligere reduktion på 25 % i kortikosteroidbehovet hos 5 ud af 13 patienter, hos hvem en reduktion på mindre end 50 % var mulig i den dobbeltblindede fase.

Det er vigtigt, at enhver reduktion af systemiske kortikosteroider kun bør forsøges, når patientens astma er godt kontrolleret med den sædvanlige steroiddosis og med fulde doser af adjuverende behandling, at der skal udvises særlig forsigtighed efter steroidafvænning, indtil HPA-aksen er genoprettet, og at alvorlige astmaekspirationer straks skal behandles med en stor dosisforøgelse af kortikosteroiderne.

Udvælgelse af patienter til cromoglykatbehandling

Trods talrige terapeutiske forsøg med mange hundrede astmatiske børn og voksne er der stadig ingen klar indikation af, hvordan man udvælger de patienter, der vil vise objektiv og subjektiv forbedring under natriumcromoglykatbehandling. Generelt synes unge patienter med stærke tegn på allergi og dem, der har et højt labilitetsindeks, og hos hvem natriumcromoglykat giver en betydelig forbedring af bronkokonstriktion efter træning, at reagere gunstigt på lægemidlet. Imidlertid udelukker det tilsyneladende fravær af en eller alle disse faktorer ikke nødvendigvis et godt respons, ligesom deres tilstedeværelse ikke sikrer et godt respons. Hvorfor nogle astmatiske patienter med nogle eller alle de træk, der er forbundet med et gunstigt respons, ikke opnår en forbedring, er ukendt.

Bivirkninger har generelt været sjældne, milde og forbigående og stort set begrænset til lejlighedsvis irritation af hals og luftrør som følge af indånding af tørpulver.

Dosering er normalt en kapsel inhaleret med 6 timers mellemrum. Hos en lejlighedsvis patient kan doseringen reduceres til en kapsel hver 8. til 12. time, når der er opnået et passende respons. Hos andre patienter kan det være nødvendigt at fordoble den sædvanlige dosis for at opnå et tilstrækkeligt respons. Anden astmabehandling bør fortsættes, indtil den kliniske forbedring tillader en gradvis reduktion af dosis.