LÆRINGSMÅL FOR PRØVE 5

Når læseren har læst denne artikel og taget prøven, vil han/hun kunne:

-.	Beskriv de CT-karakteristika, der hjælper med at skelne mellem ægte og falske aneurismer.
-.	Opregne årsagerne til thorakale aortaaneurismer og identificere potentielle komplikationer.
-.	Diskutere CT’s rolle i den omfattende evaluering af thorakale aortaaneurismer.

Indledning

Et aneurisme er defineret som en unormal fokal dilatation af et blodkar. Multidetektor-computertomografisk (CT) angiografi udføres rutinemæssigt til diagnosticering og evaluering af thorakale aortaaneurismer (TAA’er) og har i det væsentlige erstattet diagnostisk angiografi. I modsætning til konventionel angiografi, som kun viser aneurismens lumen, viser CT-angiografi også aneurismens væg og indhold, herunder trombus, hvilket giver mulighed for en mere nøjagtig måling af aneurismens størrelse og en evaluering af morfologiske træk og omgivende strukturer. I denne artikel diskuterer og illustrerer vi almindelige og ualmindelige TAA’er med vægt på deres årsager, betydning, CT-karakteristika og potentielle komplikationer.

Definitioner

Den thorakale aorta består af aortakroppen, den ascenderende aorta, aortakorset og den descenderende thorakale aorta (,Fig 1). Den ascenderende aorta strækker sig fra roden til udspringet af den højre arteria brachiocephalica; buen fra den højre arteria brachiocephalica til tilhæftningen af ligamentum arteriosum; og den descenderende aorta fra ligamentum arteriosum til aorta hiatus aorta i diafragmaet (,1). Aorticaroden defineres som den del af den opstigende aorta, der indeholder klappen, annulus og sinus (,1). Aortabuen kan opdeles i proximale (fra højre arteria brachiocephalica til venstre arteria subclavia) og distale (fra venstre arteria subclavia til fasthæftningen af ligamentum arteriosum) segmenter (,1). Den distale bue, også kaldet isthmus, kan være smallere end den proximale nedadgående aorta (,1).

En TAA er defineret som en permanent unormal dilatation af den thorakale aorta (,2). Selv om aortadiameteren øges en smule med alderen, bør den normale diameter af den midascenderende aorta altid være mindre end 4 cm, og den descenderende aorta ikke mere end 3 cm (,3).

Orsager

Aterosklerose er årsagen til ca. 70 % af alle TAA’er (,Fig 2,) (,4); de fleste af disse aterosklerotiske TAA’er forekommer i den descenderende thorakale aorta. Da et abdominalt aortaaneurisme forekommer hos 28 % af patienterne med en TAA, er det vigtigt, at den indledende evaluering omfatter hele den thorako-abdominale aorta (,5). Årsagerne til TAA’er er anført i ,Tabel 1 (,6). Den rapporterede prævalens af TAA’er varierer afhængigt af årsagen. Det kan også være vanskeligt at foretage en nøjagtig subklassificering af aneurismer efter årsag, da det måske ikke i alle tilfælde er muligt at fastslå den nøjagtige årsag med sikkerhed (,7). I en undersøgelse af 51 TAA’er med patologisk korrelation blev årsagen tilskrevet aortadissektion i 53 % af tilfældene, åreforkalkning i 29 %, aortitis i 8 %, cystisk medial nekrose i 6 % og syfilis i 4 % (,5).

Annuloaortisk ektasi, en tilstand, der er karakteriseret ved dilaterede sinusser af Valsalva med udtømning af sinotubulært kryds, hvilket giver en pæreformet aorta, der tilspidses til en normal aortabue, er oftest forbundet med Marfans syndrom (,Fig. 3,) (,2,,8). Andre årsager omfatter homocystinuri, Ehlers-Danlos syndrom og osteogenesis imperfecta; annuloaortisk ektasi kan dog være idiopatisk i ca. en tredjedel af tilfældene. Selv om udseendet af aorta hos patienter med Marfans syndrom er identisk med udseendet hos patienter med idiopatisk medial degeneration, er der en slående forskel i den naturlige historie for disse to tilstande, idet både debut og progression er hurtigere ved Marfans syndrom (,9).

Aneurismer som følge af syfilis er nu sjældne, og der findes effektiv behandling for denne infektionssygdom. Kardiovaskulær sygdom er blevet rapporteret hos op til 12 % af patienter med ubehandlet syfilis, sædvanligvis med en latensperiode på 10-30 år efter primærinfektionen (,10). Syfilitisk aortitis forårsager fokal ødelæggelse af medierne med tab af elastiske og glatte muskelfibre og ardannelse, hvilket fører til aortadilatation og aneurismer. Det hyppigste sted for disse TAA’er er den ascenderende thorakale aorta (36 % af tilfældene), efterfulgt af aortabuen (34 %), den proximale descenderende thorakale aorta (25 %) og den distale descenderende thorakale aorta (5 %). Inddragelse af sinus aorta forekommer i mindre end 1 % af tilfældene og er oftest asymmetrisk i modsætning til den symmetriske udvidelse, der ses ved annuloaortisk ektasi (,6,,11). En mindre almindelig manifestation af syfilitisk aortitis er forsnævring af de koronare ostier på grund af subintimal ardannelse, hvilket resulterer i myokardiskæmi; denne tilstand har en dårlig prognose med en gennemsnitlig overlevelsestid på kun 6-8 måneder fra begyndelsen af kardiale symptomer (,11). Syfilitiske aneurismer har en høj risiko for ruptur, og død som følge af aortisk ruptur er rapporteret i 40 % af tilfældene (,11). Dissektion er mindre almindelig på grund af tilstedeværelsen af mediale ar.

Forekomsten af bicuspid aortaklap er en uafhængig risikofaktor for dannelse af TAA (,Fig 4,,; se også Film på http://radiographics.rsnajnls.org/cgi/content/full/29/2/537/DC1), og ikke blot en konsekvens af poststenotisk dilatation sekundært til aortastenose (,12). Selv om aortastenose er en hyppig komplikation til bicuspid aortaklap, fordi de dysfunktionelle klapper er tilbøjelige til at få for tidlig fibrose og kalkaflejring (,12), er aortaaneurismer i forbindelse med bicuspid aortaklap ikke sekundære til klapdysfunktion og er blevet beskrevet i fravær af betydelig aortastenose og aortainsufficiens samt hos patienter, der har gennemgået en vellykket proteseklapudskiftning for bicuspid aortaklap (,12).

Aortitis kan være infektiøs eller ikke-infektiøs. Ikke-syfilitisk infektion af arterievæggen med aneurysmal dilatation betegnes mykotisk aneurisme. Selv om intima er ekstremt modstandsdygtig over for infektion, prædisponerer enhver tilstand, der forårsager skade på aortavæggen, patienten for mykotisk aneurisme, herunder tilstødende bakteriel endokarditis, aterosklerose, stofmisbrug og aortatraume (,6). Immunokompromitterede patienter har også en øget prævalens af mykotiske aneurismer (,13). Mykotiske aneurismer er normalt sækkformede og indeholder excentrisk trombus (,Fig 5) (,14). De har en tilbøjelighed til at involvere den opstigende aorta, som ligger i nærheden af regioner, der er påvirket af endokarditis (,6). De mest almindelige infektiøse agenser er ikke-hæmolytiske streptokokker, pneumokokker, stafylokokker, gonokokokker og salmonellaarter (,6). Tuberkulose kan involvere aorta ved sammenhængende spredning fra lymfeknuder og rygsøjle (,15).

Flere årsager til ikke-infektiøs aortabetændelse kan føre til et aneurisme. Aortitis rammer hyppigst den ascenderende aorta ved reumatoid arthritis, ankyloserende spondylitis, kæmpecellearteritis og recidiverende polychondritis (,6). Disse tilstande kan også være forbundet med aortaklapinsufficiens. Aortitis er et kendt, men sjældent træk ved reumatisk feber og kan være segmental, begrænset til den ascenderende aorta, involvere den abdominale aorta eller involvere hele aorta (,6,,10). Takayasu-arteritis, en vaskulitis, der normalt forekommer hos asiatiske kvinder, påvirker almindeligvis aortabuen og dens hovedforgreninger med variabel involvering af abdominal aorta og lungearterier. Selv om Takayasu-arteritis typisk forårsager arteriel stenose og okklusion, kan der også forekomme aneurismer (,Fig 6,,,). CT-karakteristika omfatter høj attenuation af den fortykkede aortavæg med forkalkninger på ikke-forstærkede scanninger (,2). Arteriel forstærkning anses for at være et tegn på aktiv sygdom (,2).

Posttraumatiske aneurismer efter stumpe traumer kan skyldes hurtig deceleration, en generelt accepteret skadesmekanisme. Ifølge denne teori bevæger den distale tværbue sig fremad, mens den proximale nedadgående thorakale aorta forbliver stationær og holdes tilbage af ligamentum arteriosum og de interkostale kar (,16). En anden foreslået mekanisme er “osseous pinch”, hvor en anteroposterior kompressionskraft resulterer i posteroinferior forskydning af manubrium, første ribben og mediale clavicula, som rammer aorta og komprimerer den mod thorakal rygsøjlen bagud (,17). Det skadested, der hyppigst ses hos traumeofre, som overlever og når frem til hospitalet, er aortaisthmus (90 % af tilfældene), efterfulgt af den opstigende aorta og den nedstigende aorta nær den diaphragmatiske hiatus (,1). Der udvikles kroniske pseudoaneurismer hos 2,5 % af de patienter, der overlever det oprindelige traume. Disse forkalkes ofte, kan indeholde trombus (,Fig 7) (,18) og har potentiale til at blive udvidet gradvist og kan rupturere selv år efter det oprindelige traume (,6).

Aortisdissektion er en unormal passage af blod ind i media gennem en intimal rift. Herved opstår et falsk lumen, som er adskilt fra det sande lumen af en intimal klap. En tidligere aortadissektion med en vedvarende falsk kanal kan medføre aneurysmal dilatation af det falske lumen. Disse falske aneurismer er kun indeholdt af den ydre media og adventitia og har tendens til at blive større med tiden (,Fig 8,).

CT-teknik

Når der er mistanke om et akut aortisk syndrom (enten på grund af kliniske tegn og symptomer eller på grund af røntgenfund i brystet), udføres der normalt først en ikke-forstærket CT for at lede efter et akut intramuralt hæmatom med høj belægning. Den kontrastforstærkede scanning, der følger, er den vigtigste del af CT-undersøgelsen. Den korrekte timing af kontrastmaterialets ankomst i aorta er afgørende for billedkvaliteten. Dette kan opnås ved hjælp af en tidsmæssig bolus eller en bolus tracking-teknik. Elektrokardiografisk (EKG) gating bruges almindeligvis til at reducere bevægelsesartefakter, som kan efterligne dissektion eller luminal uregelmæssigheder; dette er særligt vigtigt ved højere hjertefrekvenser og i områder, der bevæger sig mest med hjertets bevægelse, f.eks. den opstigende aorta. Desuden kan EKG-gating lette evalueringen af i det mindste de proximale koronararterier (hvis ikke hele koronararteriesystemet), hvis de specificerede optagelsesparametre giver den rette rumlige og tidsmæssige opløsning. I tilfælde af mistanke om aortadissektion kan det være nyttigt til at fastslå, om koronararterierne er involveret. Vi anvender rutinemæssigt EKG-gating til den thorakale del af vores CT-undersøgelser af aorta, som udføres på enten en 16- eller 64-detektor CT-scanner. Roos et al (,19) sammenlignede EKG-gated med ikke-gated scanninger af den thorakale aorta og fandt en betydelig reduktion af bevægelsesartefakter ved brug af gating. Selv om bevægelsesartefakterne aftager med stigende afstand fra hjertet, fandt forfatterne en betydelig reduktion af bevægelsesartefakterne for hele den thorakale aorta. Den maksimale fordel blev dog set i niveauet af aortaklappen og den opstigende aorta (,19). Vi udfører scanning i kraniocaudal retning, og gating slukkes ved diafragmaet, hvilket reducerer åndedrætstiden og stråledosis.

Tidligere har EKG-gating primært været retrospektiv gating, hvormed data indsamles over hele hjertecyklusen. Dette muliggør gennemgang af aortaklappens morfologiske træk på statiske billeder i slutningen af systolen og slutningen af diastolen, måling af aortaklappens overfladeareal (,Fig 9) og visning af klapbladets bevægelse i cine-tilstand. Ufuldstændig koaptation af klapbladene svarer til regurgitation, og en begrænset åbning svarer til stenose (,20). F.eks. kan et ascenderende aortaaneurisme være forbundet med en ubemærket bikuspid aortaklap eller en forkalket aortaklapstenose. Retrospektiv gated scanning er imidlertid forbundet med en høj stråledosis sammenlignet med ikke-gated scanning. I undersøgelsen af Roos et al (,19) var stråledoserne ved retrospektivt gated og nongated scanning af den thorakale aorta henholdsvis 8,85 og 4,5 mSv. Scanningen dækkede et kraniocaudalt område på 15 cm med et rørpotentiale på 120 kVp, en kollimering på 1 mm og en snitbredde på 1,25 mm. Rørstrømmen og den anvendte afstand til gated og nongated scanninger var henholdsvis 140 mAs/1,5 og 250-400 mAs/0,38-0,75 (,19). Rørstrømsmodulation, hvormed rørets output reduceres under systolen, kan reducere stråledosis i forbindelse med en retrospektiv gated CT-erhvervelse og anvendes rutinemæssigt på vores institution. Der er rapporteret en gennemsnitlig dosisreduktion på 48 % for mænd og 45 % for kvinder med denne teknik (,21). Den nyere prospektive udløsningsteknik indsamler også kun CT-data på et bestemt punkt eller en klynge af punkter i hjertecyklussen, hvilket reducerer den tid, CT-strålen er tændt, til en brøkdel af, hvad den var med retrospektiv gating, og dermed reduceres stråledosis væsentligt. Den gennemsnitlige reduktion af patientens stråledosis er vist at være 77 %-83 % (,22,,23) for prospektivt gated versus retrospektivt gated CT-angiografi (med rørstrømsmodulation) af kranspulsårerne udført på en 64-detektorscanner.

I vurderingen af den thorakale aorta med henblik på endovaskulær reparation bør den kraniokaudale dækning strække sig fra halsen til femurhovederne. Vurdering af adgangen til den fælles arteria femoralis er afgørende for at afgøre, om det er muligt at få adgang til en stor hulskede med store boringer. Kendskab til forholdet mellem aortaaneurysmet og aortaforgreningerne er nødvendigt for at vurdere, om “landingszonen” (de aortiske segmenter proximalt og distalt for læsionen, hvor stent-ekstremiteterne skal placeres) er tilstrækkelig (,24). For at sikre en passende hals til fastgørelse af transplantatet er det ønskeligt, at følgende betingelser er opfyldt (,25): (a) en minimumsafstand på 15 mm fra aneurysmet til venstre arteria subclavia og til trunk celiacus, (b) en maksimal aortisk landingszonediameter på 40 mm, og (c) fravær af cirkumferentiel trombus eller atherom i landingszonen. Hvis læsionen er meget tæt på venstre arteria subclavia, kan det være nødvendigt at dække subclavia-arteriens udspring for at sikre en passende landingszone; det skal dog påvises, at begge vertebrale arterier er lukkede før indgrebet (,25). Ved vurdering af stent-graft-reparation af aortaaneurismer er det vigtigt, at forsinkede visninger evalueres for endoleak. Vi optager typisk disse visninger 60 sekunder efter optagelsen af den arterielle fase.

CT-datamanipulation

CT er den primære modalitet til vurdering af abnormiteter i den thorakale aorta. Multidetektor-CT kan med sin multiplanare kapacitet bruges til at vurdere et aneurisme i alle planer, bestemme dets størrelse og morfologiske karakteristika, klarlægge dets forhold til grenkarrene, vurdere dets virkning på tilstødende strukturer og identificere komplikationer som f.eks. dissektion og ruptur. Disse muligheder giver multidetektor-CT en afgørende fordel i forhold til konventionel angiografi, som primært giver oplysninger om aortalumen. I en serie undersøgelser, der omfattede 33 thorakale aneurismer, tre rupturerede TAA’er, seks penetrerende aterosklerotiske sår, fem aortadissektioner og to pseudoaneurismer, viste Quint et al (,26), at CT har en nøjagtighed på 92 % til diagnosticering af abnormiteter i den thorakale aorta. Desuden hjalp CT korrekt med at forudsige behovet for hypotermisk kredsløbsstop under kirurgisk reparation hos 94 % af patienterne (,26).

Og selv om aksiale snit stadig er hovedhjørnestenen i fortolkningen, kan to- og tredimensionelle omformateringsteknikker som f.eks. maksimalintensitetsprojektion, kurvet planar reformation, multiplanar reformation og VR lette fortolkningen og forbedre kommunikationen med henvisende læger (,27). Så vidt vi ved, er det ikke videnskabeligt vist, at brugen af disse værktøjer øger den diagnostiske nøjagtighed eller den diagnostiske tillid. I undersøgelsen af Quint et al (,26) ændrede brugen af multiplanar reformaterede billeder sammen med aksiale billeder f.eks. kun fortolkningen i ét tilfælde. Det skal bemærkes, at deres undersøgelse omfattede CT-undersøgelser, der blev udført på helikale scannere med et enkelt snit og fortolket af specialister i thoraxradiologi, som måske har mere erfaring med evaluering af thorax-CT-undersøgelser.

Dobbelt skråt omformaterede billeder, der er opnået vinkelret på aortalumenet (dvs. ægte kortaksiale billeder af aorta), muliggør en mere præcis måling af aortadiameteren end ved at stole på axiale CT-scanninger, hvor aortaen har et skråt forløb (,Fig 10,) (,28). Vores standardrapport, der beskriver den thorakale aorta, omfatter målinger af aortadiameteren (gennemsnit, minimum og maksimum) på specifikke steder (,Tabel 2), hvilket giver mulighed for dokumentation af størrelsen på disse steder og ændringer over tid. En potentiel ulempe ved at anvende de målinger, der er opnået fra de nyere tilgængelige dobbelt skråt omformaterede billeder, er det forhold, at data vedrørende aortastørrelse og risiko for ruptur er baseret på målinger foretaget fra aksiale snit (,28). Bøjede planare omformaterede billeder kan være nyttige i aneurismer med dissektion, idet de skildrer aortaforgreningernes ostier i forhold til intimalflappen.

Aneurysmets morfologiske træk

TAA’er kan klassificeres som enten ægte aneurismer eller falske aneurismer (pseudoaneurismer). Ægte aneurismer indeholder alle tre anatomiske lag – intima, media og adventiti – og er normalt forbundet med fusiform dilatation af aorta, og skyldes oftest aterosklerose. Selv om størstedelen af åreforkalkede aneurismer er fusiforme, kan op til 20 % være sækkformede (,6). Pseudoaneurismer har færre end tre lag og er indesluttet af adventitien eller periadventitiale væv. De er typisk sækkformede med en smal hals og skyldes oftest traumer (,Fig 7), penetrerende aterosklerotiske sår eller infektion (mykotiske aneurismer) (,4).

Lokaliteten af et aneurisme kan give et fingerpeg om årsagen til det. I en undersøgelse af 249 aneurismer i aorta og dens forgreninger foretaget af Fomon et al (,7) blev de fleste aneurismer fundet i den abdominale aorta (30,9 % af tilfældene), mens TAA’er hyppigst blev set i den ascenderende aorta (22,1 %). Aneurismer i buen, nedadgående aortaaneurismer og thorako-abdominale aneurismer blev set i henholdsvis 11,6 %, 7,6 % og 2,8 % af tilfældene (,7).

Involvering af den ascenderende aorta alene er normalt forbundet med annuloaortisk ektasi, syfilis, postoperative aneurismer (ved aortainsuturlinjen eller på stedet for aortakanulation), aortaklapsygdom eller infektiøs eller ikke-infektiøs aortitis. I modsætning hertil er aterosklerose en mere diffus proces og involverer sjældent kun den ascenderende aorta (,4). Postoperative ascenderende aorta-pseudoaneurismer kan opstå på et aortotomisted, et kanyleringssted for kardiopulmonal bypass eller et nålepunktionssted (nål indsat til trykmåling, for at rense aorta for luft eller for at injicere kardioplegisk opløsning) eller ved inkompetente suturlinjer (,29,,30). Krysklemning af en aterosklerotisk ascendens aorta kan også forårsage en iatrogen aortadissektion eller et pseudoaneurysme (,30). ,Figur 11 viser de potentielle steder for disse postoperative ascenderende aorta pseudoaneurismer. Sakkulære traumatiske aneurismer er mest almindelige ved aortis isthmus, mens de sekundære til penetrerende sår kan forekomme overalt i den nedadgående aorta.

TAA-mimikere

Det er vigtigt at være opmærksom på normale varianter, der kan efterligne et aortaaneurisme, hvoraf to er ductus diverticulum og aortisk spindle.

Ductus diverticulum

Ductus diverticulum består af en konveks fokal udbuling langs den forreste underside af den isthmiske region af aortakorsbuen (,31). Selv om man almindeligvis mener, at ductus diverticulum er en rest af den lukkede ductus arteriosus, er det blevet foreslået, at denne enhed faktisk kan repræsentere en rest af den højre dorsale aortakrodsrod (,32). Det er særlig vigtigt at skelne ductus diverticulum fra et posttraumatisk aortisk pseudoaneurisme, som oftest forekommer ved aortis isthmus. I modsætning til et pseudoaneurysm har ductus diverticulum glatte kanter med let skrånende symmetriske skuldre og danner stumme vinkler med aortavæggen (,Fig 12,) (,31).

Aortic Spindle

Aortic Spindle er en glat, cirkumferentiel udbuling under isthmus i den første del af den nedadgående aorta (,Fig 13) og bør ikke forveksles med et aneurisme.

Komplikationer

Ruptur

Risikoen for ruptur af TAA’er stiger med aneurismets størrelse (,31). Dette er i overensstemmelse med Laplaces lov, som siger, at vægspændingen stiger med aortaens diameter. Elektiv aneurysmereparation har en lavere dødelighed (9 %) end akut reparation (22 %); derfor overvejes aneurismer til reparation, når de enten er symptomatiske eller har en diameter på over 5-6 cm (,33-,35). Coady et al (,36,,37) beskrev medianstørrelsen af ruptur-dissektion af ascenderende og descenderende aortaaneurismer som henholdsvis 5,9 og 7,2 cm og anbefalede kirurgisk indgreb for ascenderende TAA’er, der overstiger 5,5 cm, og for descenderende TAA’er, der overstiger 6,5 cm. Tidligere intervention anbefales hos patienter med Marfan syndrom og anbefales ved en aortadiameter på 5 cm (,36). Det er vigtigt at overvåge størrelsen af aneurismer med CT årligt, da der er variabilitet i den årlige vækstrate af aneurismer (0,07-0,42 cm) (,31,,33). En årlig vækstrate på mere end 1 cm er en accepteret indikation for kirurgisk reparation (,38).

CT er den foretrukne modalitet til identifikation af aneurysmaruptur. Aortaaneurismer kan rupturere i mediastinum, pleurahulen (,Fig 14), perikardiet eller tilstødende luminale strukturer såsom luftvejene eller esophagus, hvilket manifesterer sig som et hæmatom med høj belægning på ikke-forstærkede scanninger og endog som kontraststof ekstravasation fra aortalumenet på kontrastforstærkede scanninger. En “halvmåne” med høj belægning i den murale trombus i en TAA kan repræsentere en akut indesluttet eller forestående ruptur, analogt med det, der er beskrevet i abdominale aortaaneurismer (,Fig 15,) (,2,,39). Et andet tegn på en indesluttet ruptur er “draperet aorta-tegnet”, hvor den bageste aortavæg er tæt tilknyttet rygsøjlen; denne tilstand menes at være en følge af en mangelfuld aortavæg (,40). En TAA kan udvikle en fistuløs kommunikation med tracheobronchietræet, kendt som en aortobronchial fistel, som viser sig klinisk som hæmoptyse (,4) og på CT som konsolidering i den tilstødende lunge på grund af blødning (,Fig 16); selve den fistuløse kommunikation ses ikke almindeligvis på CT (,41). De fleste aortobronchiale fistler (90 %) forekommer mellem den nedadgående aorta og venstre lunge (,42). Kommunikation med esophagus (aortoesophageal fistel) er mindre almindelig og er normalt forbundet med hæmatemesis og dysfagi (,43). En aortoesophageal fistel er en katastrofal komplikation, hvis CT-fund omfatter mediastinalt hæmatom, et intimt forhold mellem aneurisme og esophagus og, sjældent, ekstravasation af kontraststof i esophagus (,Fig 17,,) (,2).

Kompression af tilstødende strukturer

TAA’er kan være asymptomatiske, men når de er store nok, kan de give symptomer ved at komprimere tilstødende strukturer – f.eks, superior vena cava syndrom på grund af kompression af den overlegne vena cava, stridor eller dyspnø på grund af kompression af luftvejene, hæshed på grund af kompression af den recurrent laryngeal nerve og dysfagi på grund af kompression af esophageal kompression (,6).

Postoperativ billeddannelse

Det normale postoperative udseende af den thorakale aorta kan være forvirrende og kan efterligne sygdom; derfor er kendskab til de kirurgiske detaljer af afgørende betydning forud for fortolkning. Den anvendte type kirurgisk reparation er baseret på en række faktorer, herunder sygdommens omfang, aortavævets og aortaklappens status, patientens og kirurgens præferencer, behovet for langvarig antikoagulationsbehandling og typen af tidligere kirurgi (hvis relevant) (,44). Aortatransplantater kan være vævstransplantater (svinetransplantater) eller syntetiske af natur. Vævstransplantater kan ikke skelnes fra naturligt aortavæv ved CT, mens syntetiske transplantater har en højere attenuation, der let kan ses ved ikke-forstærket CT (,44). To almindelige teknikker til reparation af aortisk rodtransplantater er interpositionstransplantater og inklusionstransplantater (,1).

Når det syge segment er blevet udskåret, syes et interpositionstransplantat ende til ende, og karforgreninger (f.eks. kranspulsårer) reimplanteres. Der anvendes ofte filtringe og pledgets til at forstærke anastomosestedet og det sted, hvor kanylen er placeret. Disse genstande kan efterligne pseudoaneurismer på kontrastforstærkede scanninger, men kan let identificeres på grund af deres høje attenuation på ikke-forstærkede scanninger.

Et inklusionstransplantat indsættes i aortalumenet, hvilket efterlader et potentielt rum mellem den oprindelige aorta og transplantatet, der kan trombose eller endda vise vedvarende blodgennemstrømning (,Fig 18). I fravær af hæmodynamisk ustabilitet kræver blodgennemstrømning i det perigraftede rum ikke intervention (,1).

Når den nedadgående aorta repareres med et transplantat, kan den native aorta blive efterladt in situ og fremtræde som et uregelmæssigt krumlinet område med tæt forkalkning eller et svælg af blødt væv, ofte med væske mellem det og transplantatet (,44).

Komplikationer, der bør overvåges i den postoperative periode, omfatter transplantatdehisens og infektion. Dehiscens af den kirurgiske suturlinje kan føre til pseudoaneurysmedannelse, som også kan involvere de reimplanterede koronararterier (,1).

Teknikken med “elefantstamme” anvendes til patienter med diffus aneurysmal sygdom og indebærer transplantatudskiftning af den ascenderende aorta og aortabuen med eller uden klapudskiftning. Det frie segment af transplantatet efterlades i den proximale nedadgående aorta, som så kan repareres på et senere tidspunkt (,1). Kendskab til den kirurgiske procedure kan forhindre, at man forveksler det frie segment af transplantatet med en dissektionsflap (,Fig 19,).

Endovaskulær reparation af den thorakale aorta er en alternativ kirurgisk procedure i dårlige kirurgiske kandidater eller i nødsituationer (,1). En kombineret endovaskulær-kirurgisk procedure kan udføres hos patienter med involvering af aortabuen for at muliggøre behandling af et bredere udvalg af patienter (,25). Der udføres normalt CT-angiografi efter proceduren på udskrivningstidspunktet, 3, 6 og 12 måneder efter proceduren og derefter årligt (,1).

En unik komplikation ved endovaskulær reparation er en endoleak, defineret som kontrastforstørrelse uden for stent-graftet. Endoleaks er blevet inddelt i fire typer på grundlag af kilden til blodgennemstrømningen: type I, lækage på fastgørelsesstedet; type II, lækage fra en grenarterie; type III, graftdefekt; og type IV, graftporøsitet (,Fig. 20, ,21) (,1). I modsætning til i den infrarenale aorta er type 2 endoleak ualmindeligt i den thorakale aorta, og type 1 er mere udbredt (,1,,45). Der er flere CT-fund, der kan hjælpe med at skelne mellem forskellige typer af endoleaks. Type 1 endoleak ses i kommunikation med stent-graftets proximale eller distale fastgørelsessted, hvorimod type 2 endoleak er placeret i aneurysmesækkens periferi uden kontakt med stenten (,45). CT kan også hjælpe med at visualisere kar i kommunikation med endoleakhulen (,Fig 21); kontrastforstærkning i disse kar kan imidlertid repræsentere indstrømning (som i type 2 endoleak) eller udstrømning (fra andre endoleakker end type 2). Type 3-endoleaks manifesterer sig normalt omkring transplantatet, mens sækkens periferi er skånet (,46). Når der er mistanke om type 3-endoleaks, kan CT også anvendes til at vurdere stent-graft-integritet. Type 4 endoleaks, der skyldes transplantatporøsitet, er ualmindelige med nutidens stent-grafts og identificeres som en “blush” på angiogrammet umiddelbart efter indsættelsen, når patienten er fuldt antikoaguleret (,45). Diagnosen endoleak af type 4 er en udelukkelsesdiagnose (,45), da andre typer endoleak kan være til stede på angiogrammet efter implantationen og bør udelukkes.

Identificering af den korrekte type endoleak har vigtige behandlingsmæssige konsekvenser. Type 1- og type 3-endoleaks repareres straks, førstnævnte ved at sikre tilhæftningsstederne med angioplastikballoner, stents eller stent-graftforlængelser og sidstnævnte ved at dække defekten med en stent-graftforlængelse (,45). Håndteringen af type 2 endoleak er kontroversiel, og selv om nogle forfattere følger op på denne type endoleak, så længe aneurysmets størrelse ikke øges, foretrækker andre at reparere den (,45). Type 4 endoleakker er selvbegrænsede, kræver ingen behandling og forsvinder med normalisering af patientens koagulationsstatus (,45).

Aneurysmeudvidelse uden endoleak kaldes endotension eller type 5 endoleak (,45). Selv om den nøjagtige årsag til endotension er ukendt, omfatter mulige årsager en endoleak, der ikke kan visualiseres med traditionelle billeddannelsesteknikker, ultrafiltrering af blod på tværs af transplantatet og trombus, der udgør en ineffektiv barriere for trykoverførsel (,45).

Konklusioner

Multidetektor CT-angiografi anvendes rutinemæssigt til at vurdere spektret af TAA’er. Kendskab til årsager, betydning, billeddannende udseende og potentielle komplikationer af både almindelige og ualmindelige aortaaneurismer er afgørende for en hurtig og præcis diagnose.