Abstract

Baggrund. Causalgi er vedvarende smerter, allodyni eller hyperalgesi efter nerveskade med ødem, ændringer i hudens blodgennemstrømning eller unormal sudomotorisk aktivitet. Her rapporterer vi et tilfælde af kausalgi i underekstremiteterne efter elektiv transsphenoidal resektion af en hypofysetumor hos en ung mand. Klinisk præsentation. En 33-årig mand med akromegali gennemgik en elektiv sublabial transsphenoidal resektion af sin hypofysetumor. Under den tre timer lange operation blev de nedre lemmer holdt i rygliggende, neutral stilling med en pude under knæene. Det højre lår blev roteret en smule indad med et tape for at blotlægge fascia lata, som blev udtaget til reparation af sellaen. Postoperativt udviklede han kausalgi i en distal iskias- og peroneusnerve. Smerten var refraktær over for flere interventioner. Endelig forbedrede phenoxybenzamin hans smerter betydeligt. Konklusioner. En fejlpositionering på operationsstuen resulterede i kausalgi hos denne unge mand. Phenoxybenzamin forbedrede og løste i sidste ende hans symptomer. Forbedringen af hans smertesymptomer korrelerede med opløsning af billeddannelsesforandringer i de distale iskiasnerver og peroneusnerver på skadens side.

1. Introduktion

Komplekst regionalt smertesyndrom type II (causalgi) er defineret som tilstedeværelsen af vedvarende smerter, allodyni eller hyperalgesi efter en nerveskade med tegn på ødem, ændringer i hudens blodgennemstrømning eller unormal sudomotorisk aktivitet nær smerteområdet . Det er en udelukkelsesdiagnose, når der ikke findes nogen anden forklaring efter en omfattende udredning. Den adskiller sig fra det komplekse regionale smertesyndrom type I (reflekssympatisk dystrofi) ved, at den ofte forekommer i en regional fordeling i kroppen snarere end i en mere sprød perifer nervefordeling . Causalgi kan også strække sig ud over en perifer nervefordeling, men det er typisk senere i sygdomsforløbet.

Causalgi blev første gang beskrevet af Danmark i 1813, og udtrykket “causalgi” blev opfundet af Silas Weir Mitchell i 1864 . Den er mest almindelig efter traumatisk partiel skade på en nerve og forårsager neuropatiske smerter, som ofte er refraktære over for traditionelle analgetika. Det menes at være forårsaget af afvigende affyring af sympatiske neuroner. En gennemgang af litteraturen i 2003 viste en meget højere rapporteret forekomst i krigstid (877 rapporterede tilfælde eller 65 %) . Langt størstedelen af de tilfælde, der er rapporteret i litteraturen, forekommer efter højhastighedstraumer (76,7 % af tilfældene med kendt ætiologi). Kun 36 ud af 1538 tilfælde opstod efter en operation og skyldtes oftest direkte nerveskader under operationen . Langt de fleste (alle undtagen 93 patienter) havde symptomdebut inden for en måned efter skaden. Symptomerne omfatter almindeligvis brændende smerter, øget svedtendens, kuldefølsomhed, varme eller cyanose i en ekstremitet, paræstesier, dysæstesier eller allodyni.

Behandlingen af kausalgi har været forskelligartet og varieret fra medicinsk til kirurgisk karakter. Dette afspejler simpelthen smertens refraktære karakter over for behandling. Medicinske midler mod neuropatiske smerter er ofte blevet anvendt med blandede resultater . Kirurgisk behandling har omfattet sympatiske kædebedøvelsesblokeringer eller kirurgisk sympathektomi . Mange forfattere anbefaler sympatektomi som “guldstandard” for behandling af denne tilstand, men resultaterne er i bedste fald blandede, med potentielle betydelige komplikationer, herunder forværring af smerter, et nyt smertesyndrom eller unormale former for sveddannelse . Cochrane review af både sympatikusblokade og sympathektomi konkluderer, at der ikke er tilstrækkelig evidens til at anbefale nogen af de to metoder . I nyere tid er rygmarvsstimulation også blevet forsøgt til at kontrollere causalgi-smerter med blandede resultater.

Her rapporterer vi et tilfælde af kausalgi på højre distale iskias- og fælles peroneusnerve efter elektiv transsphenoidal resektion af en væksthormon-secernende hypofysetumor hos en ung mand.

2. Case Report

2.1. HPI

En 33-årig RH mand præsenterede sig for sin primære læge med en klage over alvorlig, vedvarende hovedpine i fire år. Han havde også haft vækst i hænder, fødder og kæber i samme tidsrum. Han nægtede at have kvalme eller opkastninger, svaghed, følelsesløshed eller ændringer i sit syn. Han benægtede enhver form for giftige vaner.

2.2. Fysisk undersøgelse

Patienten var vågen, opmærksom og orienteret. Han havde makroglossia, med betydelig akromegalisk facies, og store hænder og fødder. Han var let hypertensiv. Hans neurologiske undersøgelse var groft set normal. MR-billeddannelse viste et hypofyse-mikroadenom. Hans niveau af insulinlignende vækstfaktor 1 (IGF-1) var 747 ng/mL. Han gennemgik en elektiv sublabial transsphenoidal resektion af hypofysetumoren. Under den tre timer lange operation blev de nedre lemmer holdt i rygliggende, neutral stilling med en pude under knæene. Det højre lår blev roteret en smule indad med et tape for at blotlægge fascia lata, som blev udtaget til reparation af sellaen. Postoperativt havde han en hurtig normalisering af sine IGF-1-niveauer, og hans hovedpine forsvandt. Umiddelbart efter at han vågnede på operationsstuen, klagede han imidlertid over smerter i højre underekstremitet, som var brændende og smertende af natur. Dette udviklede sig hurtigt til allodyni, og patienten kunne ikke længere gå på grund af smerterne. Smerten var i en distal iskias- og peroneusnervefordeling. Smerterne var refraktære over for opioider, topiske analgetika eller traditionelle midler mod neuropatiske smerter som gabapentin, pregabalin og carbamazepin. MRI af underekstremiteterne viste ødem i semimembranosemusklerne og semitendinosemusklerne med unormal forstærkning af den distale iskiasnerve og den fælles peroneusnerve i højre side (figur 1(a) og 1(b)). Nerveledningsundersøgelser viste en sensorisk neuropati i en iskiasnervefordeling. Der blev forsøgt medikamenter uden nogen forbedring af hans symptomer, herunder gabapentin, pregabalin, carbamazepin, oxcarbazapin, opioider, clonidin, baclofen, forskellige NSAID’er og topiske anæstetika . Sympatiske nerveblokade gav en forbigående, mild lindring af hans symptomer. Endelig resulterede langsomt stigende doser af phenoxybenzamin, en langtidsvirkende nonkompetitiv alfa-adrenerge hæmmer af postganglionære synapser, i en forbedring og en endelig opløsning af hans symptomer. Efterfølgende MRI efter næsten symptomopløsning viste mindsket ødem i højre semimembranose- og semitendinosemuskulatur og normalt udseende af den distale iskiasnerve og den fælles peroneusnerve (figur 1(c) og 1(d)).

(a)

(b)

(c)

(d)

(a)
(b)
(c)
(d)

Figur 1

(a) og (b) Den indledende MRT af underekstremiteterne viser ødem i højre semimembranose- og semitendinosemuskel med unormal forstærkning i den distale iskiasnerve og den almindelige peroneusnerve. (c) og (d) Forsinket MRI af de nedre ekstremiteter viser næsten opløsning af ødem i musklen og normalisering af nerverne uden unormal forstærkning.

3. Diskussion

Kausalgi er en yderst sjælden iatrogen komplikation af kirurgi, der kun udgør 36 ud af 1538 rapporterede tilfælde . Denne akromegaliske patient vågnede efter operationen med tiltagende symptomer på kausalgi i en distal iskias- og fælles peroneusnervefordeling i løbet af et par uger. Smerterne var konstante og var refraktære over for mange medicinske behandlinger. Endelig forbedrede langsomt eskalerende orale doser af phenoxybenzamin, en langtidsvirkende ikke-kompetitiv alfa-adrenerge hæmmer af postganglionære synapser, hans kausalgi-smerter og løste dem i sidste ende. Han blev trappet ned fra phenoxybenzamin i løbet af 4-6 uger. Han oplevede minimale symptomer på ortostatisk hypotension under hans dosisoptrapning.

Brug af phenoxybenzamin til CRPS type II blev først rapporteret i en retrospektiv serie af 40 på hinanden følgende tilfælde af causalgi, der opstod efter granatsplinterskader under krig . Lægemidlet blev givet oralt begyndende med 10 mg/dag. Dosis blev gradvist optrappet til en samlet daglig dosis på 40 til 120 mg/dag og derefter nedtrappet efter tolerance baseret på smerte i løbet af 6 til 8 uger. Der blev rapporteret om fuldstændig smerteløsning i alle tilfælde. Opfølgningsperioden varierede fra 6 måneder til 6 år. Bivirkninger omfattede ortostatisk hypotension og ejakulatoriske problemer under behandlingen . Nyere caserapporter viser en vis effektivitet ved anvendelse af phenoxybenzamin til ikke-militære årsager til kausalgi . Behandling tidligt i sygdomsforløbet synes at forbedre virkningen af de tilgængelige behandlinger . Vores patient gennemgik et batteri af medicineringsregimer og blokade af den sympatiske kæde i et forsøg på at forbedre hans symptomer på causalgi. Smerterne var refraktære over for alle behandlinger indtil brugen af phenoxybenzamin. Forbedringen af hans symptomer begyndte ved en dosis på 30-40 mg/dag og forsvandt ved en dosis på 60 mg/dag. Forbedring af hans smertesymptomer korrelerede med opløsning af billeddannelsesforandringer i de distale iskias- og peroneusnerver på skadens side (figur 1(a)-1(d)).

4. Konklusion

Malpositionering på operationsstuen i forbindelse med akromegali resulterede sandsynligvis i en delvis nerveskade i de distale iskias- og peroneusnerver på den side, hvor skaden var sket, hvilket forårsagede causalgi hos denne unge mand. Phenoxybenzamin resulterede i en betydelig forbedring og endelig opløsning af hans symptomer.