VARSLER

Inkluderet som en del af afsnittet FORSVARSLER.

FORSIGTIGELSER

Fetaltoksicitet

Graviditetskategori D

Anvendelse af lægemidler, der virker på renin-angiotensinsystemet i andet og tredje trimester af graviditeten, reducerer den føtale nyrefunktion og øger den føtale og neonatale morbiditet og død. Oligohydramni kan være forbundet med føtal lungehypoplasi og skeletdeformationer.Potentielle neonatale bivirkninger omfatter kraniehypoplasi, anuri, hypotension, nyresvigt og død. Når graviditet opdages, skalMICARDIS HCT afbrydes så hurtigt som muligt.

Thiazider krydser placentabarrieren og optræder i navleblodet. Bivirkninger omfatter foster- eller neonatal gulsot og trombocytopeni.

Hypotension hos volumen- eller saltdepleterede patienter

I patienter med et aktiveret renin-angiotensinsystem, såsom volumen- eller saltdepleterede patienter (f.eks. patienter, der behandles med høje doser diuretika), kan der forekomme symptomatisk hypotension efter initialisering af behandlingen med MICARDIS HCT. Korriger volumen- eller saltdepletering før administration af MICARDIS HCT.

Manglende nedsat nyrefunktion

Ændringer i nyrefunktionen, herunder akut nyresvigtkan forårsages af lægemidler, der hæmmer reninangiotensinsystemet, og af diuretika. Patienter, hvis nyrefunktion kan være delvis afhængig af aktiviteten af renin-angiotensinsystemet (f.eks. patienter med nyrearterieforsnævring, kronisk nyresygdom, svær kongestiv hjertesvigt eller volumenudtømning) kan være i særlig risiko for at udvikle oliguri, progressiv azotæmi eller akut nyresvigt på MICARDIS HCT. Overvej at tilbageholde eller afbryde behandlingen hos patienter, som udvikler et klinisk signifikant fald i nyrefunktionen under MICARDIS HCT.

Elektrolytter og stofskifteforstyrrelser

Lægemidler, herunder telmisartan, der hæmmer therenin-angiotensinsystemet, kan forårsage hyperkaliæmi, især hos patienter med nyreinsufficiens, diabetes eller kombinationsbrug med andre angiotensinreceptorblokkere eller ACE-hæmmere og samtidig brug af andre lægemidler, der hævererumkaliumniveauet .

Hydrochlorthiazid kan forårsage hypokaliæmi oghyponatriæmi. Thiazider har vist sig at øge urinudskillelsen afmagnesium; dette kan resultere i hypomagnesiæmi. Hypomagnesiæmi kan resultere i hypokaliæmi, som kan være vanskelig at behandle på trods af kaliumtilførsel. Overvåg serumelektrolytterne regelmæssigt.

I kontrollerede forsøg med kombinationsbehandling med tetelmisartan/hydrochlorothiazid oplevede ingen patient, der fik 40 mg/12,5 mg, 80 mg/12,5 mg eller 80 mg/25 mg, et fald i kalium ≥ 1,4 mEq/L, og ingen patient oplevede hyperkaliæmi.

Hydrochlorthiazid nedsætter den urinære calciumudskillelse og kan forårsage forhøjelser af serumcalcium.

Hydrochlorthiazid kan ændre glukosetolerancen og forhøjererumniveauet af kolesterol og triglycerider.

Hyperurikæmi kan forekomme eller åbenlys gigt kan fremskyndes hos visse patienter, der modtager thiazidbehandling. Da telmisartan nedsætterurinsyre, dæmper telmisartan i kombination med hydrochlorthiazid den diuretikainducerede hyperurikæmi.

Hypersensitivitetsreaktion

Hydrochlorthiazid

Hypersensitivitetsreaktioner over for hydrochlorthiazid kan forekomme hos patienter med eller uden allergi eller bronchial astma i fortiden, men er mere sandsynlige hos patienter med en sådan fortid.

Akut myopi og sekundært vinkellukkende glaukom

Hydrochlorothiazid, et sulfonamid, kan forårsage en anidiosynkratisk reaktion, hvilket resulterer i akut forbigående myopi og akut vinkellukkende glaukom. Symptomerne omfatter akut indsættende nedsat synsstyrke eller okulær smerte og forekommer typisk inden for timer til uger efter lægemiddelstart. ubehandlet akut vinkellukkende glaukom kan føre til permanent synstab. Den primære behandling er at afbryde hydrochlorthiazid så hurtigt som muligt. øjeblikkelig medicinsk eller kirurgisk behandling kan være nødvendig at overveje, hvis det intraokulære tryk fortsat er ukontrolleret. Risikofaktorer for udvikling af akut vinkellukoseglaukom kan omfatte en historie med sulfonamid- eller penicillinallergi.

Systemisk lupus erythematosus

Thiaziddiuretika er blevet rapporteret til at forårsage forværring eller aktivering af systemisk lupus erythematosus.

Postsympatektomipatienter

De antihypertensive virkninger af hydrochlorthiazid kan være forstærket hos den postsympatektomipatient.

Patientrådgivning

Rådgiv patienten at læse den FDA-godkendte patientmærkning (PATIENTINFORMATION).

Graviditet

Rådgiv kvindelige patienter i den fødedygtige alder om konsekvenserne af eksponering for MICARDIS HCT under graviditet. Diskuter behandlingsmuligheder med kvinder, der planlægger at blive gravide. Fortæl patienterne, at de skal rapportere graviditet til deres læge så hurtigt som muligt.

Symptomatisk hypotension og synkope

Rådgiv patienterne, at svimmelhed kan forekomme, især i løbet af de første dage af behandlingen, og at de skal rapportere det til deres sundhedsplejerske. Informer patienterne om, at utilstrækkelig væskeindtagelse, overdreven svedproduktion, diarré eller opkastning kan føre til et for stort fald i blodtrykket med de samme konsekvenser som svimmelhed og mulig synkope.Rådgiv patienterne, at de skal kontakte deres sundhedspersonale, hvis synkope opstår.

Kaliumtilskud

Rådgiv patienterne, at de ikke må bruge kaliumtilskud eller saltsubstitutter, der indeholder kalium, uden at konsultere den ordinerende sundhedspersonale.

Akut myopi og sekundært vinkellukkende glaukom

Rådgive patienterne til at seponere MICARDIS HCT og søge omgående lægehjælp, hvis de oplever symptomer på akut myopi eller sekundært vinkellukkende glaukom .

Nonklinisk toksikologi

Carcinogenese, mutagenese, forringet fertilitet

Telmisartan og hydrochlorthiazid

Der er ikke foretaget undersøgelser af carcinogenicitet, mutagenicitet eller fertilitet med kombinationen af telmisartan og hydrochlorthiazid.

Telmisartan

Der var ingen tegn på carcinogenicitet, da telmisartan blev administreret i kosten til mus og rotter i op til 2 år. De højeste doser, der blev administreret til mus (1000 mg/kg/dag) og rotter (100 mg/kg/dag), er på amg/m²-basis henholdsvis ca. 59 og 13 gange den maksimale anbefalede humandosis (MRHD) af telmisartan. De samme doser har vist sig at give en gennemsnitlig systemisk eksponering for telmisartan på henholdsvis > 100 gange og > 25 gange den systemiske eksponering hos mennesker, der får MRHD for telmisartan (80 mg/dag).

Genotoksicitetsanalyser afslørede ingen telmisartan-relaterede virkninger på hverken gen- eller kromosomniveau. Disse forsøg omfattede bakterielle mutagenicitetstest med Salmonella og E.coli (Ames), en genmutationstest med kinesiske hamster V79-celler, en cytogenetiktest med humane lymfocytter og en mikronukleustest med mus.

Der blev ikke konstateret nogen lægemiddelrelaterede virkninger på han- og hunrotters reproduktionsresultater ved 100 mg/kg/dag (den højeste dosis, der blev indgivet), ca. 13 gange, på mg/m-basis, MRHD for telmisartan. Denne dosis hos rotter resulterede i en gennemsnitlig systemisk eksponering (telmisartan AUC som bestemt på drægtighedsdag 6) mindst 50 gange den gennemsnitlige systemiske eksponering hos mennesker ved MRHD (80 mg/dag).

Hydrochlorothiazid

Toårige fodringsundersøgelser på mus og rotter, der blev gennemført under National Toxicology Program (NTP), afslørede ingen tegn på hydrochlorthiazidets kræftfremkaldende potentiale hos hunmus (ved doser på op til ca. 600 mg/kg/dag) eller hos han- og hunrotter (ved doser på op til ca. 100 mg/kg/dag). NTP fandt imidlertid tvetydige beviser for hepatocarcinogenicitet hos hanmus.

Hydrochlorothiazid var ikke genotoksisk in vitro i Ames mutagenicitetsassayet af Salmonella typhimurium-stammerne TA 98, TA 100, TA 1535, TA 1537 og TA 1538 og i Chinese Hamster Ovary (CHO)-test for kromosomale aberrationer, eller in vivo i forsøg med kimcellekromosomer fra musekimceller, kromosomer fra kinesisk hamsterknoglemarv og Drosophila-genet for kønsrelateret recessivt dødeligt træk. Der blev opnået positive testresultater i invitro CHO Sister Chromatid Exchange-assayet (klastogenicitet), i MouseLymphoma Cell-assayet (mutagenicitet) og i Aspergillus nidulans non-disjunctionassayet.

Hydrochlorothiazid havde ingen skadelige virkninger på fertiliteten hos mus og rotter af begge køn i undersøgelser, hvor disse arter via kosten blev udsat for doser på henholdsvis op til 100 og 4 mg/kg før parring og under hele drægtigheden.

Udviklingstoksicitet

Der blev udført en undersøgelse af udviklingstoksicitet hos rotter medtelmisartan/hydrochlorothiazid-doser på 3,2/1,0, 15/4,7, 50/15,6 og 0/15,6 mg/kg/dag. Selv om de to kombinationer med højere doser syntes at være mere toksiske (signifikant fald i tilvækst i kropsvægt) for moderdyrene end hvert af lægemidlerne alene, syntes der ikke at være en forøgelse af toksiciteten for de udviklende embryoner.

Der er ingen klinisk erfaring med brug af telmisartan hos gravide kvinder. Der blev ikke observeret teratogene virkninger, nårentelmisartan blev administreret til drægtige rotter i orale doser på op til 50 mg/kg/dag og til drægtige kaniner i orale doser på op til 45 mg/kg/dag. Hos kaniner blev der observeret fosterdødelighed i forbindelse med maternel toksicitet (nedsat tilvækst i kropsvægt og fødeindtagelse) ved 45 mg/kg/dag (ca. 12 gange den maksimale anbefalede humane dosis på 80 mg på mg/m² basis). Hos rotter blev det observeret, at maternalt toksiske (nedsat vægtøgning og fødeindtagelse) telmisartan-doser på 15 mg/kg/dag (ca. 1,9 gange MRHD på mg/m²-basis), administreret i slutningen af drægtighed og amning, gav uønskede virkninger hos nyfødte, herunder nedsat levedygtighed, lav fødselsvægt, forsinket modning og nedsat vægtøgning. Telmisartan har vist sig at være til stede i rottefostre i slutningen af drægtigheden og i rottemælk. Doser uden observeret effekt for udviklingstoksicitet hos rotter og kaniner, henholdsvis 5 og 15 mg/kg/dag, er ca. 0,64 og 3,7 gange, på mg/m-basis, henholdsvis MRHD for telmisartan (80 mg/dag).

Studier, hvor hydrochlorthiazid blev administreret til gravide mus og rotter i deres respektive perioder med større organogenese i doser på op til henholdsvis 3000 og 1000 mg/kg/dag, gav ingen tegn på skade på fosteret.

Thiazider krydser placentabarrieren og forekommer i navlestrengsblodet. Der er risiko for foster- eller neonatal gulsot, trombocytopeni og muligvis andre bivirkninger, som er forekommet hos voksne.

Anvendelse hos specifikke befolkningsgrupper

Graviditet

Graviditetskategori D

Anvendelse af lægemidler, der virker på renin-angiotensinsystemet i andet og tredje trimester af graviditeten, reducerer den føtale nyrefunktion og øger den føtale og neonatale morbiditet og død. Oligohydramni kan være forbundet med føtal lungehypoplasi og skeletdeformationer.Potentielle neonatale bivirkninger omfatter kraniehypoplasi, anuri, hypotension, nyresvigt og død. Når graviditet påvises, skalMICARDIS HCT afbrydes så hurtigt som muligt. Disse bivirkninger er normalt forbundet med brug af disse lægemidler i andet og tredje trimester af graviditeten. De fleste epidemiologiske undersøgelser, der undersøger føtale abnormiteter efter udsættelse for antihypertensiv brug i første trimester, har ikke skelnet mellem lægemidler, der påvirker therenin-angiotensinsystemet, og andre antihypertensive midler. Det er vigtigt med passende håndtering af moderens hypertension under graviditeten for at optimere resultaterne for både mor og foster.

I det usædvanlige tilfælde, hvor der ikke findes noget passende alternativ til behandling med lægemidler, der påvirker renin-angiotensinsystemet, for en bestemt patient, skal moderen informeres om den potentielle risiko for fosteret.Udfør serielle ultralydsundersøgelser for at vurdere det intra-amniotiske miljø. Hvis der observeres oligohydramnios, skal MICARDIS HCT seponeres, medmindre det anses for at være livreddende for moderen. Fosterundersøgelser kan være hensigtsmæssige, baseret på graviditetsugen. Patienter og læger skal dog være opmærksomme på, at oligohydramnios måske først optræder, efter at fosteret har pådraget sig en irreversibel skade. Overvåg nøje spædbørn med historier af in utero eksponering for MICARDIS HCT for hypotension, oliguri og hyperkaliæmi.

Sygeplejende mødre

Det vides ikke, om telmisartan udskilles i menneskemælk, men telmisartan blev vist at være til stede i mælken fra lakterende rotter.Thiazider forekommer i menneskemælk. På grund af potentialet for bivirkninger på det ammende spædbarn skal man beslutte, om man skal afbryde amningen eller ophøre med lægemidlet under hensyntagen til lægemidlets betydning for moderen.

Pædiatrisk brug

Sikkerheden og effektiviteten af MICARDIS HCT hos pædiatriske patienter er ikke blevet fastlagt.

Spædbørn med historier af in utero-eksponering for en anangiotensin II-receptorantagonist bør observeres nøje for hypotension, oliguri og hyperkaliæmi. Hvis der forekommer oliguri, skal man støtte blodtryk og nyreperfusion. Udvekslingstransfusion eller dialyse kan være nødvendig som middel til at ophæve hypotension og/eller erstatte forstyrret nyrefunktion.

Geriatrisk brug

I de kontrollerede kliniske forsøg (n=1017) var ca. 20 % af de patienter, der blev behandlet med telmisartan/hydrochlorothiazid, 65 år eller ældre, og 5 % var 75 år eller ældre. Der blev ikke observeret nogen generelle forskelle i virkningsgrad og sikkerhed af telmisartan/hydrochlorothiazid hos disse patienter sammenlignet med yngre patienter. Andre rapporterede kliniske erfaringer har ikke identificeret forskelle i respons mellem ældre og yngre patienter, men større følsomhed hos nogle ældre personer kan ikke udelukkes. Generelt bør dosisvalg til en ældre patient være forsigtigt og normalt starte i den lave ende af doseringsområdet, hvilket afspejler den større hyppighed af nedsat lever-, nyre- eller hjertefunktion og af ledsagende sygdomme eller anden lægemiddelbehandling.

Anvendelse hos patienter med nedsat leverfunktion

Patienter med galdeobstruktive lidelser eller leverinsufficiens bør påbegynde behandlingen under nøje lægeligt tilsyn med 40 mg/12.5 mg kombinationen.

Telmisartan

Da størstedelen af telmisartan elimineres ved galdeudskillelse, kan patienter med galdeobstruktive lidelser eller leverinsufficiens forventes at have nedsat clearance og højere blodniveauer.

Hydrochlorothiazid

Mindre ændringer af væske- og elektrolytbalancen kan fremskynde leverkoma hos patienter med nedsat leverfunktion eller progredierende leversygdom.

Anvendelse hos patienter med nedsat nyrefunktion

Sikkerheden og effektiviteten af MICARDIS HCT hos patienter med svært nedsat nyrefunktion (CrCl ≤ 30 mL/min) er ikke blevet fastlagt. Hos indlagte patienter med svært nedsat nyrefunktion anbefales MICARDIS HCT tabletter ikke. Der er ikke behov for dosisjustering hos patienter med let (CrCl 60 til 90 mL/min) eller moderat (CrCl 30 til 60 mL/min) nedsat nyrefunktion.