I medicin henviser en “dosis” til den mængde af et bestemt lægemiddel, som en patient tager. Inden for dialyse måles “dosis” imidlertid ved den virkning, som en bestemt recept giver. Mere specifikt henviser den til den mængde af en bestemt toksisk markør, der fjernes fra patientens blod. Urea og kreatinin er de mest almindelige markører, der anvendes til at måle, om dialysedosis er tilstrækkelig. De måles som surrogatmarkører for effektiviteten af en dialysebehandling med hensyn til at rense blodet for toksiner og metaboliske slutprodukter. Ved at fjerne en tilstrækkelig mængde af denne markør (dvs. opnå en passende dialysedosis) er det muligt at reducere morbiditet og mortalitet, kontrollere symptomer og forbedre livskvaliteten.

Flere metoder er blevet foreslået til at måle dialysedosis; den hyppigst anvendte er dog Kt/V urea. Urea er en lille, vandopløselig forbindelse, der dannes ved nedbrydning af aminosyrer og er afhængig af proteinindtag og nedbrydning. Mange tidlige undersøgelser implicerede urea som et vigtigt kropstoksin (1), og det blev oprindeligt anset for at være en god surrogatmarkør for andre patogene opløste stoffer(2). Urea anvendes i dag til at kvantificere dialysedosis på grund af dets hyppighed ved nyresvigt, dets lette måling, dets store fordelingsvolumen og dets gode dialysierbarhed(3-5).

Konceptet bag Kt/V urea opstod i forbindelse med en reanalyse af National Cooperative Dialysis Study (NCDS) af Gotch og Sargent i 1985(6). Forskerne viste, at de kliniske resultater kunne forudsiges bedre, når dialysedosis blev udtrykt som produktet af dialysatorens ureaclearance (K) og behandlingstiden (t) divideret med ureafordelingsvolumen (V)(6-8). Resultatet var et udtryksløst tal, der beskrev den mængde urinstof, der blev clearet i løbet af en dialysesession, i forhold til den mængde urinstof, der var fordelt i hele kroppen(2)(se nedenfor).

Hvis man antager, at der ikke sker ultrafiltrering eller dannelse af urinstof, kan den leverede Kt/V urinstof beregnes ud fra urinstofkoncentrationen ved dialysestart og -slut ved hjælp af nedenstående formel(3). I ligningen står ln for den naturlige logaritme, C0 er den indledende ureakoncentration, og Ct er den afsluttende ureakoncentration.

Kt/V=ln(C0/Ct )

Det kan desværre ikke lade sig gøre med en så simpel ligning at tage højde for andre faktorer, der kan påvirke den leverede dialysedosis(3,9). Den endelige koncentration af urinstof afhænger ikke kun af dialysatorens fjernelse af urinstof, men også af urinstofgenerering (G) og de konvektive virkninger af ultrafiltrering. Ligeledes er fordelingsvolumenet for urinstof (V) ikke fast og vil variere afhængigt af den intradialytiske vandfjernelse. Derfor blev urea-kinetisk modellering (UKM) (undertiden kaldet formel UKM) udviklet som en mere nøjagtig metode til bestemmelse af Kt/V(1,3,9-11). Disse modeller simulerer bevægelsen af urinstof i løbet af dialysesessionen og udleder værdier for V og G til beregning af dialysedosis(3,10,11)(se tabel 1)(se tabel 1). Disse ligninger kan således tage højde for de forvirrende virkninger af ultrafiltrering såvel som ureadannelse(9,11).

Tabel 1

Variabler estimeret ved hjælp af Urea Kinetic Modeling (UKM)
Variabel	Forklaring
V	Volumen for fordeling af urinstof, som svarer nøje til kropsvandet
G	Urea dannelseshastighed under dialyse
PCRn	Normaliseret proteinkatabolisk hastighed til kropsvægten i kg, som er estimeret ud fra G; hos stabile patienter er PCRn lig med diætprotein
K	Dialyzer clearance ekstrapoleret ud fra dialysatorens masseoverførselsarealkoefficient (KoA)
Tabel tilpasset fra reference (10)

UKM er i øjeblikket den foretrukne metode til bestemmelse af Kt/V i National Kidney Foundation KDOQI Guidelines(4)og blev anvendt i NCDS-reanalysen, der er omtalt ovenfor(6). Der er udviklet flere forskellige UKM’er til kvantificering af Kt/V, herunder single pool Kt/V, ækvilibreret Kt/V og ugentlig standard Kt/V.

Single-Pool Kt/V (spKt/V)

Den mest almindelige model til beregning af Kt/V er baseret på den antagelse, at urinstof kun befinder sig i ét rum (eller pool) i kroppen(2,9,12). Denne idé om en enkelt pulje Kt/V (spKt/V), forudsiger et lineært fald i urinstof og en øjeblikkelig udligning mellem blod- og vævskompartmenterne efter dialyse. SpKt/V beregnes således ved måling af BUN-koncentrationen før dialyse, efterfulgt af BUN-koncentrationen efter dialyse 10-15 sekunder efter dialysens afslutning(4,7). Forsinkelsestiden anvendes for at tage højde for de forvirrende virkninger af blodrecirkulationen i fistlen(7,11). De nuværende KDOQI-retningslinjer for hæmodialysetilstrækkelighed anbefaler, at den minimalt tilstrækkelige dosis for konventionel, tre gange ugentlig behandling er en spKt/V på 1,2 med en måldosis på 1,4(4).

Nedenstående ligning er et eksempel på en forenklet, logaritmisk UKM-formel af anden generation, der anvendes til beregning af spKt/V, hvor ln er den naturlige logaritme, R er forholdet mellem postdialyse/predialyse-serumurinstof, t er behandlingstiden (i timer), UF er ultrafiltrationsvolumen (i liter), og W er patientens kropsvægt efter dialyse(2,13). Det skal dog bemærkes, at denne ligning kun er nøjagtig, når den anvendes på dialyse, der gives tre gange om ugen i 2,5-5 timer(4).

Ekvilibreret Kt/V (eKt/V)

I modsætning til spKt/V anerkender det ækvilibrerede Kt/V (eKt/V), at urinstof ikke er begrænset til ét rum i kroppen. Selv om urea-koncentrationen i blodet er lav ved afslutningen af en dialysesession, vil urea i sidste ende diffundere ud af cellerne og tilbage til det ekstracellulære rum. Faktisk er den fulde udligning af urinstof mellem blod- og vævskompartmenterne ikke afsluttet før 30-60 minutter efter dialyseafslutningen(2,7). Forskellen mellem blodurékoncentrationen ved afslutningen af dialysen og koncentrationen efter fuld udligning betegnes som “urea rebound”. Da spKt/V-modellerne ikke tager højde for denne rebound-effekt, er det sandsynligt, at de overvurderer den dialysemængde, som patienten modtager (7,9,11). Derfor blev eKt/V (undertiden kaldet double-pool Kt/V) udviklet for at tage højde for virkningerne af urea-rebound og mere præcist afspejle den leverede dialysedosis.

Glædeligvis behøver patienterne ikke at forblive i centret i yderligere 30-60 minutter, mens urinstofet equilibreres. Rebound kan forudsiges ud fra en ikke-udlignet post-dialyse serumurékoncentration efter dialyse og spKt/V, som vist nedenfor(7,9). Bemærk, at ligningen ændres afhængigt af, om patienten dialyseres ved hjælp af en arteriel-venøs adgang (f.eks. AV-fistel) eller strengt venøs adgang (f.eks. CV-kateter).

Arteriel adgang: eKt/V=spKt/V- (0.6×spK/V)+0,03

Venøs adgang: eKt/V=spKt/V- (0,47×spK/V)+0,02

Vegentlig standard Kt/V (stdKt/V)

Interessen for hyppigere hæmodialyse har medført, at der er oprettet en ugentlig standard Kt/V (stdKt/V) (14). I modsætning til spKt/V og eKt/V – som beskriver virkningen af intermitterende behandling med en enkelt session – giver stdKt/V behandlingsoplysninger for et bredt spektrum af dialysebehandlinger, herunder hæmodialyse med variabel frekvens (to til syv sessioner om ugen), kontinuerlig og intermitterende peritonealdialyse og kontinuerlige nyreerstatningsterapier ved akut nyresvigt. Som sådan kan urea-kinetisk modellering med stdKt/V være nyttig til sammenligning af forskellige behandlingsregimer og -modaliteter(2,7,15).

Det var nødvendigt at udvikle en stdKt/V, da beregningerne af single pool og ækvilibreret Kt/V, som måles ved at tage ureakoncentrationerne før og efter dialyse, ikke nøjagtigt afspejler dosis af hyppigere HD-regimer. Disse oprindelige modeller er unøjagtige, fordi den samlede urea-masse, der fjernes pr. tidsenhed, falder, når dialysebehandlingstiden stiger (dvs. der fjernes ikke så meget urea, når dosis stiger). Der var derfor behov for en ny model – stdKt/V – for at afspejle den dialysedosis, der gives, nøjagtigt. Ved bestemmelse af stdKt/V beregnes ureaclearance, ureadannelse og ureakoncentration i blodet over en periode på en uge og normaliseres i forhold til kropsvandet (eller rettere sagt, det samlede fordelingsvolumen for urinstof). En stdKt/V på mindst 2,0 pr. uge anbefales for alle patienter i KDOQI-retningslinjerne og svarer nogenlunde til den ugentlige dosis af tre enkeltstående dialysebehandlinger med en spKt/V på 1,2 hver(4). Vi kan se af figur 1, at spKt/V for dialysebehandlingerne pr. uge ikke bare kan lægges sammen for at bestemme den ugentlige dosis; der skal anvendes en specifik stdKt/V-formel.

Figur 1. Forholdet mellem spKt/V og stdKt/V er ikke lineært. For en standardsessionslængde på 3,5 timer kan man se, at for at opnå en ugentlig stdKt/V på 2,0 krævede dialyse tre gange om ugen en spKt/V på 1,2 for at opnå en ugentlig stdKt/V på 2,0. Baseret på reference (20)

Urea Reduction Ratio (URR)

På grund af UKM’s kompleksitet blev urea-reduktionsforholdet (URR) foreslået som et enklere alternativ til måling af dialysedosis. URR, der udtrykkes som en procentdel, henviser til reduktionen i serumurékoncentrationen under dialysebehandlingen og er matematisk relateret til spKt/V, som vist nedenfor(7). I ligningerne repræsenterer Ct og C0 henholdsvis serumurékoncentrationerne efter dialyse og før dialyse.

URR korrelerer godt med dialyseresultater og anerkendes af KDOQI-retningslinjerne som en acceptabel metode til at kvantificere dialysedosis. I modsætning til UKM kan der imidlertid forekomme betydelig variabilitet, fordi URR ikke tager højde for intradialytisk ureadannelse eller ultrafiltrering(2,4). For at give tilstrækkelig clearance anbefaler KDOQI-retningslinjerne, at konventionelle tre gange ugentlige hæmodialysebehandlinger på mindre end 5 timer bør have en URR på mindst 65 % med en måldosis på 70 %(4).

Indflydelse af residuel ureaclearance (KR)

Fremtidige undersøgelser har vist, at en patients native residual ureaclearance (KR) kan mindske behovet for dialyse markant og have en vigtig indflydelse på mortaliteten(16). Selv om størrelsen af denne clearance tilsyneladende er lille, er KR en kontinuerlig proces, der tjener til at dæmpe stigningen af toksiner mellem dialysebehandlinger(4,9). Mange praktiserende nefrologer kompenserer ikke for restfunktion ved beregning af hæmodialysedosis på grund af ulejligheden og omkostningerne ved målingerne. Endnu vigtigere er det, at en sådan praksis også kan have en negativ psykologisk indvirkning, da patienterne hele tiden vil se deres dialysedosis stige, efterhånden som deres sygdom skrider frem, og den oprindelige nyrefunktion går tabt(9). Der findes imidlertid flere metoder til at indarbejde KR i hæmodialysatorens clearance. Disse metoder drøftes i detaljer i de seneste KDOQI-retningslinjer og ligger uden for rammerne af denne gennemgang(4). I modsætning til hæmodialyse tager målinger af peritonealdialysedosis normalt hensyn til RRF som en del af den tilstrækkelige fjernelse af opløste stoffer.

Andre markører for dialysedosis

Og selv om urea er den mest almindelige markør, der anvendes til at kvantificere dialysedosis, er urea ikke nært korreleret med fjernelsen af større vandopløselige forbindelser, proteinbundne opløste stoffer eller mellemmolekyler(2,5). Derfor undersøges andre molekyler som f.eks. β2-mikroglobumin(17), cystatin-C(18) og fosfat(19) i øjeblikket som alternative markører for dialysedosis. Ureafjernelse og opfyldelse af Kt/V-målene betegnes ofte som “dialysetilstrækkelighed”, selv om det er klart, at det kun gælder for fjernelse af små opløste stoffer. Omfattende adækvat behandling er helt sikkert meget mere end dette og omfatter bl.a. forskellige parametre såsom blodtrykskontrol, elektrolyt- og volumenhæmostase og syre-base-balance.