Otte år efter den amerikanske højesterets skelsættende afgørelse i National Federation of Independent Business mod Sebelius mærker mere end to millioner af landets fattigste voksne i den arbejdsdygtige alder fortsat virkningerne af afgørelsen. Det er de mennesker, som på grund af afgørelsen fortsat er uden mulighed for at opnå en overkommelig sygesikringsdækning, fordi de bor i en stat, der ikke har udvidet Medicaid i henhold til Affordable Care Act (ACA). At lukke det dækningsgab, der er skabt af NFIB v. Sebelius, er den mest presserende del af ACA’s ufærdige opgave. Der findes flere muligheder, som varierer i omkostninger og politisk kompleksitet, for at lukke hullet på en måde, der respekterer ACA’s pluralistiske tilgang til forsikringsdækning og samtidig overholder de forfatningsmæssige principper. Disse overvejelser skal afvejes mod problemets hastende karakter og den kendsgerning, at Medicaid alene forfatningsmæssigt set ikke længere kan garantere en national løsning på det grundlæggende problem med ulighed i sygesikring for de fattigste amerikanere.