Case Example by Dr. James R. Urbaniak MD
– Diskussion:
– indiceret til patienter med basalledsartrose eller CMC-instabilitet;
– LRTI indebærer delvis eller fuldstændig resektion af trapezium og genskabelse af det palmar oblique ligament ved hjælp af den distalt baserede radiale halvdel af FCR
for at rekonstruere ligamentstøtte for metacarpal;
– der laves en støtte ligamentøs slynge ved at føre senen gennem midten af basen af metacarpal og dens unlnare cortex;
– dette opretholder længden og forhindrer radial subluxation;
– den tilbageværende sene foldes & og placeres i området af det manglende trapezium;
– patienterne kan forvente betydelige langsigtede stigninger i grebs- og klemstyrke efter denne procedure;
– associerede tilstande:
– karpaltunnelsyndrom forekommer lejlighedsvis sammen med basal ledartritis;
– udførelse af en karpaltunnelfrigørelse sammen med LRTI-incisionen kan udløse en flare-reaktion eller endog RSD;
– i stedet kan dekompressionen udføres gennem LRTI-incisionen;
– fjernelse af trapezium dekomprimerer delvist karpaltunnelen, og frigørelse af resten af flexor retinaculum fra
scaphoidet fuldender dekompressionen;
– PreOp Planning:
– skal bestemme status for MP, CMC og STT-leddet;
– korrektion af CMC DJD vil ikke fjerne pt’s smerter, hvis pt har involvering af STT-leddet;
– præop røntgenbilleder kan undlade at påvise STT degenerative forandringer; – Kirurgisk teknik:
– incision og indledende dissektion:
– Der foretages en kurvelinær incision over det volare radiale aspekt af tommelfingerens CMC-led, der strækker sig volart på det proximale aspekt (volart aspekt af snusdåsen);
– Incisionen bør give adgang til FCR og 1. ekstensorrum;
– dissektion føres ned til det subkutane væv;
– grene af den dorsale radiale sensoriske nerve identificeres og beskyttes med Penrose-drænsløjfer;
– den thenerale muskulatur løftes over den volare radiale side af trapezium, basis af metacarpal og FCR;

– Abductor pollicis longus og EPB identificeres, og der foretages incision enten mellem dem eller langs den volare side af disse sener;
– arteria radialis identificeres og trækkes tilbage dorsalt;
– kapslen, der ligger over det transtrapeciale led, identificeres og incideres i længderetningen på volar-radial side;
– træk på tommelfingeren forbedrer visualiseringen omkring trapezium;

– resektion / debridement af trapezium:
– ufuldstændig excision af trapezium:
– denne behandlingsform anbefales til trapezium DJD på både CMC-siden og STT-siden;
– de nævnte fordele er teknisk lethed og gode rapporterede kliniske resultater;
– i fravær af STT-artrose eller web space kontraktur, bør man overveje resektion af kun det distale aspekt af trapezium;
– delvis excision overvejes især hos yngre patienter;
– distal trapezial debridement fjerner begge trapeciale horn;
– normalt kræver det proximale trapezium minimal debridering, da der normalt er plads nok til at kunne interponere FCR-senen;
– i nogle tilfælde kan det distale scaphoid kræve debridering for at muliggøre en bedre vedhæftning af FCR-senetransplantatet;
– lagdelt FCR-sene indsættes i STT-spalten og CMC-spalten, eller der kan alternativt foretages et borehul gennem dorsum af
trapezium mod det distale trapezium;
– referencer:
– Ligamentrekonstruktion for det smertefulde karpometacarpalled i tommelfingeren: en langtidsvurdering.
– Save the trapezium: dobbelt interpositionsartroplastik til behandling af stadium IV-sygdom i basalleddet.
– Det scaphotrapeciale led efter partiel trapeziektomi for trapeziometacarpal leddegigt: Long-term Follow-up
– Komplet trapezium excision:
– komplet resektion af trapezium overvejes, hvis der er præoperativ STT-artrose eller første web space kontraktur;
– potentielle komplikationer ved komplet resektion omfatter forkortelse og subluxation;
– komplet resektion af trapezium vil lette eksponering af FCR-senen og mindsker mulig impingement mellem
thumb metacarpal og trapezium;
– det er sikrere at fjerne trapezium stykkevis med en rounger end at forsøge at fjerne det fuldstændigt med en kniv (hvilket risikerer at skade FCR-senen);
– under resektion af trapezium skal man være omhyggelig med at beskytte FCR-senen;
– i de fleste tilfælde vil FCR sende en slip til trapezium;
– hvis en assistent distraherer på tommelfingeren, vil det lette excisionen;

– resektion af metacarpalbasen:
– metacarpalbasen reseceres med omhu for at bevare abductor pollicis longus;
– dette øger eksponeringen af trapezium og tillader indgang til marvkanalen;

– boring af metacarpalbasen:
– en 2.5 mm bor anvendes til at skabe et hul ved tommelfingerens dorsale base;
– borehullet laves 1 cm proximalt på den dorsale radiale side på linje med tommelfingerneglen og udgår midt på ledfladen
– hullet forstørres sekventielt til 6 mm med en currette;

– høst af FCR:
– generelt skal det distalt baserede FCR-senetransplantat være 12 cm langt;
– høst af hele FCR-senen:
– i rapporten af Tomaino, et al 2000, bemærkede forfatterne, at der ikke var nogen negativ indvirkning på håndledsfunktionen ved høst af hele FCR-senen til LRTI-procedure;
– specifikt var der ingen tilbagegang i håndledsbevægelse eller håndledsfleksionsstyrke;
– referencer:
– Anvendelse af hele bredden af flexor carpi radialis-senen til ligamentrekonstruktionssenen interpositionsartroplastik forringer ikke håndledsfunktionen.
– Trapeziometacarpal arthroplastik ved brug af hele flexor carpi radialis-senen.
– delvis FCR-senehøst:
– gennem det proximale aspekt af såret beskyttes arteria radialis, og derefter identificeres FCR-senen;
– der laves en lille flænge i den distale sene, og der føres en nylon sutur nr. 1 gennem denne flænge;
– der laves et lille tværgående snit over FCR-senen 12 cm proximalt for håndleddet;
– Ved at sætte spænding på den distale FCR-sene vil det være lettere at placere det proximale tværgående snit (normalt er snittet lavet for langt radialt);
– indsæt en buet senepasser over den proximale FCR-seneskede distalt, så den kommer ud ved siden af den distale FCR-sene (ved det distale sår),
og træk begge ender af nylon-suturen ud af det proximale tværgående sår;
– gribe fat i begge ender af suturen og bruge en “frem og tilbage savbevægelse” til at dele halvdelen af FCR-senen i længderetningen;
– når den løkkeformede ende af suturen er ført ind i det proximale sår, skæres senen ved dens proximale aspekt og trækkes tilbage gennem såret;
– føre FCR-senen distalt (ind i det distale sår);
– Brug en dissektionsklemme til at lave en tunnel under arteria radialis og EPB for at føre senen ind i det tapeciale sengeleje;
– to 4-0 ethibond suturer anbringes i bunden af FCR-senens indstik;

– passage af FCR:
– FCR-senen føres derefter gennem marvkanalen og ud af det metakarpale borehul;
– den frie ende af senen føres rundt om denne konstruktion for at lave halvdelen af en firkantet knude;
– denne sutureres på plads med afbrudt 4-0 Vicryl-sutur;

– 0.45 K-tråd blev derefter placeret på tværs af tommelfingermetacarpal til indeksmetacarpal, efter at den var blevet reduceret i anatomisk position;
– nålen på suturen, som er blevet ført gennem FCR-senens basis, blev rettet lidt ud;
– FCR-senen blev derefter ført frem og tilbage over nålen på en harmonikaformet måde;
– harmonikasenen blev syet sammen med afbrudt 4-0 Vicryl-sutur;
– en yderligere dyb sutur er bundet over toppen af harmonikasenen for at holde den godt fast i defekten;

– MP-led:
– Hvis der er hyperextension af MP-leddet (mere end 20 grader), bør man overveje at incitere EPB-senens indsættelse og indsætte den i den distale
tommelfingermetacarpal, når kapslen er blevet lukket;
– ved mere end 30 grader passiv MP-hyperekstension vil stabilisering være påkrævet;
– uden stabilisering kan der forekomme ligamentafrivning;
– kirurgiske muligheder for stabilisering omfatter K-trådfiksering i 10 graders fleksion, volar capsulodese eller MP-fusion;
– referencer:
– En forenklet teknik til at korrigere hyperextensionsdeformitet af tommelfingerens metacarpophalangealled.
– Indflydelse af positionen af det metakarpofalangeale led på den basale ledbelastning i tommelfingeren.
– Rolle og gennemførelse af fusion af det metakarpofalangeale led og kapsulodese: Indikationer og behandlingsalternativer.

– sårlukning:
– dorsal og ulnar aspekt af kapslen repareres;
– man skal være opmærksom på ikke at inkorporere arteria radialis i kapsellukningen;
– huden blev lukket med h 5-0 afbrudt og løbende nylonsutur over et TLS-dræn;
– tommelfingeren skal placeres i en tommelfinger spica gips i 4 uger

Arthroplastik af basalleddet i tommelfingeren. Langtidsopfølgning efter ligamentrekonstruktion med seneinterposition.

Carpometacarpal arthrose i tommelfingeren.

Tendon suspension sling arthroplasty for thumb trapeziometacarpal arthritis.

Surgical manangement of basal joint arthritis of the thumb: Del II. Ligamentrekonstruktion med seneinterposition arthroplast.

Ligamentrekonstruktion med eller uden seneinterposition til behandling af primær artrose i tommelfingerkarpometacarpal artrose. En prospektiv randomiseret undersøgelse.

Ligamentrekonstruktion med arthroplast med trapezretention ved carpometacarpal artrose.

Fem til 18 års opfølgning ved behandling af trapeziometacarpal artrose: en prospektiv sammenligning af excision, seneinterposition og ligamentrekonstruktion og seneinterposition..

Trapeziometacarpal artrodese eller trapeziektomi med ligamentrekonstruktion ved primær trapeziometacarpal osteoartritis: et randomiseret kontrolleret forsøg.