Jessica DeLong, MD

Jennifer Miles-Thomas, MD

Dr. DeLong og Dr. Miles-Thomas er assistentprofessorer i urologi ved Eastern Virginia Medical School i Norfolk, VA. De er partnere i Devine-Jordan Center for Reconstructive Surgery and Pelvic Health, en afdeling af Urology of Virginia, PLLC.

Kvinders sundhed, og især vaginal sundhed, er hurtigt blevet et varmt emne inden for urologi. Verdenen af laserforyngelse af skeden er i hastigt tempo, med nye virksomheder, der tilføjer en laserplatform næsten hver måned. For urologer medfører disse nyeste behandlinger mange potentielle muligheder såvel som udfordringer. Denne artikel har til formål klart at introducere behandlingsmodaliteterne samt deres indikationer.

Først skal vi påpege, at patienter med vaginale symptomer er urologipatienter. Vi ser dem i vores praksis hver dag. Vi vil forklare, hvordan du navigerer på dette marked og forstår dine muligheder.

Vi som urologer er meget trygge ved at diskutere erektil dysfunktion og seksuel dysfunktion hos mænd. Vi har gennemgået mange års uddannelse, og patienterne opsøger os på grund af vores ekspertise. Vaginal laserterapi er ikke i sig selv en behandling af seksuel dysfunktion hos kvinder (FSD). International Society for the Study of Women’s Sexual Health (ISSWSH) har mange kurser til rådighed, hvis du ønsker at lære mere om patofysiologien og behandlingsmulighederne for FSD. Laser vaginal terapi er en behandlingsmulighed for et begrænset antal kvindelige vaginale symptomer, hvoraf de fleste kan behandles på kontoret.

Efter overgangsalderen lider mange kvinder af overgangsalderens genitourinære syndrom (GSM). Denne konstellation af symptomer kan omfatte vaginal tørhed, vaginal kløe, urineringssymptomer, smerter og nedsat slaphed i skeden, hvilket kan forårsage dyspareunia. Disse ændringer kan også resultere i en øget risiko for urinvejsinfektioner (Aust N Z J Obstet Gynaecol Oct. 25, 2017 ; JAMA 2017; 317:1388). Behandlinger for vaginal atrofi omfatter vaginale østrogener, vaginale fugtighedscremer eller smøremidler og selektive østrogenreceptormodulatorer (SERM’er).

Kvinder, der har en forhistorie med hormonfølsomme maligniteter, er ikke i stand til eller til tider uvillige til at bruge vaginale østrogenpræparater. Vaginal laserterapi er blevet en levedygtig alternativ behandlingsmulighed.

Det aktive medium i laseren bestemmer dens amplitude og bølgelængde. Inden for urologi blev brugen af en laser først beskrevet i 1986, men blev hyppigere anvendt i 1990 til fjernelse af benignt prostatavæv (Ther Adv Urol 2011; 3:81-9). Vi anvender i øjeblikket Nd:YAG (neodym-doped yttrium-aluminium granat), Ho:YAG (holmium:YAG), Thu:YAG (thulium:YAG), CO2 (kuldioxid) og KTP (kalium-titanylphosphat) lasere almindeligt i vores kirurgiske praksis. Laserbehandling er ikke nyt for urologer, hvilket gør os velegnede til at udvide brugen af laserbehandling til andre indikationer (figur) (Ther Adv Urol 2011; 3:81-9). I 1990’erne og 2000’erne fokuserede forskningen på at bruge laserterapi til at mindske termisk skade på epitelet og minimere blødning (American Journal of Cosmetic Surgery 2012; 29:89-96), da den blev anvendt på vaginalt væv.

Næste:Tre primære platforme

Tre primære platforme

Når du vurderer markedet for vaginal foryngelse med laser, foreslår vi, at du former din forskning omkring både behandlingsindikationer og den foreslåede virkningsmekanisme for laser. Der er i øjeblikket tre grundlæggende energikategorier, der anvendes til dette formål: radiofrekvens (RF), CO2 og erbium:YAG (Er:YAG) (tabel).

Disse tre platforme er blevet anvendt til at skabe både ablative og koagulerende virkninger. Den foreslåede virkningsmekanisme for fraktioneret terapi giver mulighed for små områder med vævsablation og koagulering af det tilstødende væv. De resulterende vævsforandringer inducerer en stigning i cytokiner, som igen stimulerer re-epithelisering, angiogenese og stimulering af fibrocytter til at blive til fibroblaster. Remodelleringen af det vaginale væv resulterer i de ønskede ændringer, herunder tykkere epithel, øget smøring, en stigning i kollagen og fastere væv (Aust N Z J Obstet Gynaecol Oct. 25, 2017 ).

Radiofrekvens. RF trænger generelt dybere ind i vævet og er derfor indiceret til vaginal slaphed. Frekvensen er lavere med en relativt længere bølgelængde, hvilket giver mulighed for dyb vævsopvarmning. Der findes også flere RF-platforme, der behandler GSM, og nogle reklamerer for behandling af stress urininkontinens (SUI) også med en kombination af interne og eksterne applikatorer.

CO2. CO2-laseren er en fraktioneret laser, der arbejder ved en bølgelængde på 10.600 nm. Denne relativt korte bølgelængde giver mulighed for mere overfladisk vævsindtrængning. Den mest almindelige indikation for vaginal laserbehandling er GSM, selv om firmaer også fremhæver effektiviteten i forbindelse med behandling af SUI. Den kan også anvendes på vulvaen og til behandling af lichen sclerose (LS).

Erbium. Er:YAG opererer ved 2 940 nm og er ablativ. Forskellige platforme anvender denne teknologi alene eller i kombination med en diode, der arbejder ved 1 470 nm (kaldet en hybrid fraktioneret laser). Den foreslåede virkningsmekanisme svarer til CO2, idet neokollagenese stimuleres; den kontrollerede termiske skade resulterer også i angiogenese. Erbium-platformen har de samme indikationer som CO2 og markedsføres i øjeblikket til GSM, LS og SUI.

Anvendelse af vaginal laserterapi

Alle laserplatforme kan anvendes på kontoret. Typisk påføres et aktuelt bedøvelsesmiddel på behandlingsområdet i 10 til 20 minutter. Laserenergien kan påføres internt på skedeepitelet gennem en sonde eller eksternt med adaptorer. Hver behandling tager mellem 5 og 10 minutter, hvilket giver et samlet besøg på kontoret på 30 til 45 minutter. De fleste platforme foreslår mellem tre og fem behandlingssessioner for at opnå optimale resultater med 4 til 6 ugers mellemrum. Der er ingen nedetid efter proceduren.

Kontraindikationer for procedurerne omfatter aktiv vaginal- eller urinvejsinfektion, udiagnosticerede vaginale eller cervikale læsioner, aktiv genitourinær cancer og graviditet (herunder 3 måneder efter graviditet). Bækkenorganprolaps større end stadium 2 betragtes som en relativ kontraindikation. Behandlingen anbefales ikke til kvinder med tidligere meshprolapsoperation.

Den kliniske behandler fastsætter patientens omkostninger, da proceduren ikke er dækket af forsikringen. Nogle undersøgelser er begyndt at sammenligne omkostningerne ved brug af lokale hormoncremer (samt brug af bind) med laserbehandlingen. Typiske omkostninger for patienten varierer fra 800 $ til 1250 $ pr. behandling, afhængigt af den udførte procedure og det lokale marked; klinikerens omkostninger til engangsartikler varierer fra 0 $ til 250 $ pr. session.

Næste:Resultatdata og patientrådgivning

Resultatdata og patientrådgivning

Histologiske data findes for alle platforme, der viser genoprettelse af epithel- og subepithelstrukturer på biopsi. Størstedelen af data på dette område er subjektive og spørgeskemabaserede. Der anvendes Female Sexual Function Index (FSFI), International Consultation on Incontinence Modular Questionnaire UI Short Form (ICIQ-UI-SF), Vaginal Health Index Score (VHI-S) og visuel analog skala (VAS) for vulvære smerter (Aust N Z J Obstet Gynaecol Oct. 25, 2017 ).

Overordnet set synes disse energiplatforme at være sikre med mellemliggende opfølgning. Valget af procedure er på nuværende tidspunkt i høj grad klinikerafhængigt, idet alle tre platforme har modtaget FDA-godkendelse til GSM. For de patienter med samtidig SUI kan dette give en vis forbedring i forhold til ingen behandling, selv om der er en mangel på randomiserede kontrollerede forsøg (RCT’er). Der findes en enkelt dobbeltblind RCT for CO2-laser (n=45), der viste resultater svarende til andre tilgængelige undersøgelser for GSM, uden væsentlige bivirkninger ved 20 ugers opfølgning (Menopause 2018; 25:21-8). Der findes ingen RCT’er, der ser på SUI.

Størstedelen af dataene er fra små forsøg (generelt 50 patienter eller færre), uden kontrol og med opfølgning begrænset til under 1 år. På tværs af flere undersøgelser er forbedringen i VHI-S >80 %. Komplikationer er få og generelt selvbegrænsede, med et mindretal af patienter, der rapporterer om smerter ved indsættelse af sonde, svie, kløe, mindre blødning og føleforandringer (Aust N Z J Obstet Gynaecol Oct. 25, 2017 ).

Der er forsøg i gang for at bestemme længerevarende opfølgning for GSM og for at undersøge behandlingseffektivitet for SUI. VELAS (Vaginal Erbium Laser Academy Study), en international multicenterundersøgelse, vil forhåbentlig give den mest robuste undersøgelsespopulation hidtil, idet den undersøger 1.500 postmenopausale kvinder med op til 1 års opfølgning.

Anskaffelsesomkostninger

Udgifterne til en kosmetisk laserplatform er variable. Afhængigt af den aktuelle kampagne og den præcise laserplatform skal man regne med en udgift på 110.000 til 200.000 dollars. Mange laserfirmaer har sæsonbestemte kampagner, der kan omfatte yderligere rabatter på engangsartikler samt markedsføringsstøtte.

Varsomhedsord

Selv om vaginal laserterapi repræsenterer en meget attraktiv, minimalt invasiv mulighed for kvinder, der præsenterer sig med GSM og potentielt SUI, skal du være forsigtig, når du rådgiver dine patienter. Der er en mangel på RCT’er, der evaluerer denne terapi for begge tilstande på tværs af alle tre platforme. Histologisk undersøgelse synes at bekræfte positive ændringer for GSM, og der er kun rapporteret om mindre eller ingen bivirkninger. Varigheden af respons er ukendt. Patienternes tilfredshed med procedurerne er høj over hele linjen, med tidlig og mellemliggende opfølgning (Int Urogynecol J 2017; 28:681-5), men der er et presserende behov for flere undersøgelser på dette hurtigt voksende område.