Siden introduktionen af larynxmaskeairway (LMA) i pædiatrisk anæstesi i slutningen af 1980’erne er den i stigende grad blevet anvendt til håndfri luftvejshåndtering hos pædiatriske patienter. Flere ulemper ved LMA’en, navnlig komprimerbarhed af åndedrætsslangen og et lavt lækagetryk på manchetten, har imidlertid ført til udvikling af alternative supraglottiske luftvejsanordninger. Denne artikel beskriver de nuværende anvendelser og begrænsninger af den pædiatriske LMA og de første erfaringer med nogle af de nyere supraglottiske luftveje hos pædiatriske patienter.

Pædiatrisk LMA

Den oprindelige pædiatriske version af LMA’en var en nedskaleret version af den voksne model, som var baseret på kadaverundersøgelser af det voksne larynx. På trods af at børns luftveje anatomisk adskiller sig fra de voksnes, fungerer pædiatriske LMA’er i pædiatrisk størrelse bemærkelsesværdigt godt.

Størrelsesvalg

Producenterne anbefaler LMA i størrelse 1 til brug hos nyfødte og spædbørn op til 5 kg (tabel 1). Der er også beskrevet vellykket brug til præterm neonater, der vejer mindre end 1 kg. LMA’er i størrelse 1 og 1,5 har den højeste forekomst af perioperative problemer, f.eks. dislodation og forsinket luftvejsobstruktion (selv om det skal bemærkes, at alle luftvejskomplikationer er mere hyppige hos neonater og spædbørn). Desuden har fiberoptisk vurdering vist, at der er en højere forekomst af, at epiglottis støder mod LMA’ens gitter hos små spædbørn. Der er imidlertid ingen sammenhæng mellem en klinisk patenteret luftvej og det fiberoptiske billede, hvilket tyder på, at når epiglottis støder mod LMA’ens gitter, er det resterende rum mellem epiglottis og larynxåbningen normalt stort nok til at tillade uhindret luftstrøm. I gruppen 10-20 kg anbefaler producenten en LMA i størrelse 2, men en opskalering til en LMA i størrelse 2,5 kan give en bedre forsegling med et højere oropharyngealt lækagetryk.1 Man skal være opmærksom på, at LMA’en ikke er for stor, da dette kan obstruere venedrænage.

Succesraten for korrekt pædiatrisk LMA-placering ved første forsøg varierer meget. Der er beskrevet flere teknikker til indsættelse, som afspejler, at korrekt placering ikke altid er let. Eksempler herpå er: De to sidstnævnte teknikker har til formål at undgå at skubbe tungen tilbage i hypopharynx og forårsage obstruktion af passagen. Flere forsøg på indsættelse kan øge forekomsten af postoperativ halsbetændelse.

• Anvendelse af tommelfinger og pegefinger til at føre LMA’en mod den hårde gane i midterlinjen med manchetten helt deflateret eller delvist oppustet, hvilket giver mulighed for en blødere forkant mod den bageste svælgvæg;

• Anvendelse af en modificeret prækonfigureret stylet LMA;

• Indsættelse af en delvist oppustet LMA lateralt 45° mod siden af tungen, fremføring indtil modstand mødes og derefter rotation tilbage til midterlinjen;

• Indsættelse af LMA’en med manchetten vendt mod ganen og drejet 180° ved indgangen til hypopharynx – svarende til indsættelse af en Guedel-luftvej til voksne.

Manchettens påfyldningsvolumener og -tryk

Fabrikanten angiver, at det maksimale anbefalede manchetvolumen “aldrig bør overskrides”, og at inflationstrykket bør være <60 cm H2O (tabel 1). In vitro-undersøgelser har imidlertid vist, at når helt deflaterede pædiatriske LMA-størrelser 1-3 blev oppustet med det maksimale anbefalede volumen, oversteg alle manchettrykkene 70 cm H2O.2 Desuden var de resulterende tryk >120 cm H2O eller det dobbelte af det maksimale anbefalede manchettryk, når det anbefalede volumen blev injiceret fra det hvilende manchetvolumen. Da der kun var behov for en tiendedel til en tredjedel af det maksimale anbefalede volumen for at opnå et tryk på 60 cm H2O i pædiatriske larynxmasker fra forskellige producenter, anbefalede forfatterne, at pædiatriske larynxmaskemanchetter kun bør pustes op med den minimale mængde luft, der er nødvendig for at danne en effektiv forsegling.

Lattergas diffunderer ind i manchetterne og vil øge manchettrykkene. I flere undersøgelser af voksne blev forekomsten af halsbetændelse reduceret betydeligt, hvis der blev anvendt “just-seal” eller halvdelen af det maksimale anbefalede volumen.3 En hyperinflateret manchet kan blive forskudt fra pharynx med tab af forsegling og være for stiv til at tilpasse sig pharynx’ konturer.

Hyperinflation af LMA-manchetten, hvilket resulterer i direkte kompression af pharyngeale strukturer, er blevet impliceret i rapporter om recurrent larynx- og hypoglossalnerveparalyse hos børn. Dette problem vil blive forværret, hvis LMA’en er for lille, og manchetten er overinflateret for at opnå en effektiv forsegling. I teorien bør en korrekt placeret LMA ikke være i kontakt med det område af hypopharynx, hvor karrene og nerverne løber.

Oropharyngeale lækagetryk

Den korrekte placering af den pædiatriske LMA vurderes ved hjælp af lignende metoder som dem, der anvendes hos voksne. Vurdering af oropharyngealt lækagetryk er vigtig for at kvantificere effektiviteten af forseglingen. Hvis det oropharyngeale lækagetryk er <15 cm H2O, kan luftvejstætheden forbedres ved at injicere mere luft i manchetten (forudsat at dette ikke har overskredet det anbefalede volumen, og at manchettetrykket er <60 cm H2O), justere LMA’ens position eller ved at udskifte den med den næste størrelse opad. Hvis dette ikke lykkes, kan det være nødvendigt at opgive brugen af LMA’en. Nakkebøjning vil øge oropharyngeale forseglingstryk sammenlignet med den neutrale position, men vil få epiglottis til at dække et større område af LMA-åbningen.4

Positivtryksventilation

LMA’en producerer en lavtryksforsegling omkring larynx, der muliggør positivtryksventilation. Det inspiratoriske tryk (Pinsp) bør være mindre end det oropharyngeale lækagetryk og 20 cm H2O.5 Når Pinsp er >20 cm H2O, er der en meget større risiko for gastrisk insufflation og regurgitation. Risikoen øges, hvis LMA’en er fejlplaceret, hvilket er en almindelig forekomst med LMA’er i størrelse 1 og 1,5, som også kræver en højere Pinsp. Muskelrelaksantia kan reducere den Pinsp, der kræves for effektiv ventilation, ved at øge den thorakale compliance. Trykkontrolleret ventilation har vist sig at resultere i betydeligt lavere Pinsp sammenlignet med volumenkontrolleret ventilation hos spædbørn og børn; dette kan forbedre fordelingen af ventilationen.

Langvarige perioder med overtryksventilation med en LMA kan ikke anbefales. Der er beskrevet klinisk signifikant lingualødem hos et spædbarn, der blev ventileret med en LMA i 5 timer; der er i hvert fald vist stromalødem, kapillær- og epithelnedbrydning i dyreforsøg. Nøje overvågning af luftvejsintegritet, gaslækage og abdominal distension er afgørende under hele positiv trykventilation med enhver LMA.

LMA-fjernelse

Producentens og opfinderens retningslinjer for fjernelse af LMA i voksenpraksis er at give ilt kontinuerligt, lade patienten være uforstyrret, indtil de beskyttende luftvejsreflekser er genoprettet, deflatere manchetten og samtidig fjerne LMA’en, når patienten kan åbne munden på kommando. Sugning bør foretages før genoprettelse af reflekserne eller efter fjernelse af LMA’en.

I pædiatrisk praksis er spørgsmålet ikke så klart. “Dyb” fjernelse (dvs. når luftvejsreflekserne er nedtrykte ved et kirurgisk anæstesiniveau) er almindelig praksis. De, der går ind for denne praksis, har fundet ud af, at iltmætning, laryngospasme, hoste, spytdannelse, sammenknebning og bidning forekommer hyppigere efter vågen fjernelse. Andre har imidlertid fundet, at forekomsten af komplikationer efter vågen og dyb fjernelse er den samme. Selv hvor der er risiko for tilsmudsning af de nedre luftveje, foretrækker nogle anæstesiologer at fjerne LMA’en dybt, når blod og sekret er blevet suget.

Selv om hoste er en effektiv metode til at rydde luftvejene, øger det også iltbehovet og hæmmer evnen til at tage en tilstrækkelig tidalindånding, hvilket fører til desaturering, især hos yngre børn. Det fører også til venøs overbelastning og potentiale for blødning. Forskellige definitioner af “vågen” forvirrer også fortolkningen og spænder fra “barnet begynder at synke” til, at barnet fuldstændig udviser LMA’en. De nuværende forfattere foretrækker dyb fjernelse, hvis direkte personlig overvågning af opvågning ikke er mulig.

Difficult airway management

LMA’en har revolutioneret behandlingen af vanskelige luftveje. Den kan omgå obstruktion på supraglottisk niveau og muliggøre redningsoxygenering og -ventilation, forudsat at mundåbningen er tilstrækkelig. LMA’en kan indsættes helt afpustet, hvis der er begrænset plads. Vaskulære misdannelser i hoved og hals, Pierre-Robin, Treacher-Collins, Goldenhar, cri-du-chat-syndromer og mucopolysaccharidoser er eksempler på tilstande, der er blevet håndteret med succes med LMA’en. Denne fremgangsmåde undgår overdreven instrumentering af luftvejene, minimerer risikoen for traumer og yderligere luftvejsobstruktion på grund af blødning eller ødem og omgår “can’t intubate can’t ventilate”-scenariet.

LMA’en kan også fungere som en kanal for at lette fleksibel fiberoptisk bronkoskopi til diagnostiske eller interventionelle formål og hjælpe trakealintubation.6,7 Trakealintubation via LMA bør udføres ved hjælp af et fiberoptisk skop, da “blinde” teknikker kan mislykkes, hvis epiglottis er foldet ned over larynxåbningen, hvilket er almindeligt forekommende hos børn. Trakealintubation kan udføres ved at “føre” trakealtuben hen over det fiberoptiske skop, men dette giver problemer med at fjerne LMA’en, så det er sandsynligvis sikrere og lettere at anvende en guide wire-teknik. Denne teknik har den yderligere fordel, at den kan anvendes til spædbørn og små børn, hos hvem det fiberoptiske skop måske er for stort til at passere gennem stemmebåndene.

Ud over at lette korrekt placering af det fiberoptiske bronkoskop giver LMA’en en passage til kontinuerlig administration af ilt og anæstesidamp under endoskopi, hvorved man undgår behovet for en modificeret ansigtsmaske eller indsættelse af en nasal luftvej, som kan forårsage blødning.

Den intuberende LMA er en stiv, anatomisk buet variant af larynxmasken, der er designet til at lette trakealintubation. Den fås i tre størrelser som engangsartikler eller genanvendelige artikler. Den pædiatriske version (størrelse 3) kan anvendes til børn, der vejer 30-50 kg.

Resuscitation

Nyfødte genoplivning ved hjælp af LMA er blevet rapporteret i tre caseserier omfattende 220 nyfødte.8 LMA’en blev fundet nem at anvende med korrekt positionering ved første forsøg. Der blev opnået tilstrækkelig iltning i løbet af kort tid (19-60 s). Selv om genoplivningsretningslinjerne i øjeblikket ikke anbefaler rutinemæssig brug af LMA til genoplivning af nyfødte, anbefales det, når ansigtsmaskeventilation og trakealintubation fejler. Effektiv sugning af luftvejene vil ikke være mulig, og det samme gælder trakeal medicinadministration. Pædiaternes tilgængelighed af LMA’er og brugerkompetencer er dog stadig ringe. Der findes ingen offentliggjorte serier om rutinemæssig brug af LMA til ældre spædbørn og børn, selv om der findes talrige caserapporter om brugen af LMA til akut håndtering af supraglottisk luftvejsobstruktion i forbindelse med en række forskellige afvigelser i de øvre luftveje.

Træningsspørgsmål

En af de vigtigste fordele ved brug af LMA i voksenpraksis er, at tilegnelse af færdigheder sker meget hurtigere end ved trakealintubation. Dette er dog muligvis ikke tilfældet i pædiatrisk praksis. I en undersøgelse af anæstesipraktikanter under uddannelse blev den gennemsnitlige komplikationsrate pr. patient først reduceret fra 62 % til 2 % efter 60-75 indsættelser.9 Disse data tyder på, at der kan være behov for en større grad af supervision, når praktikanter bruger LMA’er i pædiatrisk praksis.

Forstærket LMA

Den forstærkede LMA har en trådforstærket fleksibel luftvejsslange, hvilket reducerer risikoen for kompression eller knækning og gør det muligt at placere slangen på en variabel måde. Den fås i øjeblikket i størrelserne 2 og 2,5. Den indre diameter på den forstærkede LMA er smallere og længden længere end på den klassiske LMA i samme størrelse (tabel 1), så vejrtrækningsarbejdet er større. På grund af sin øgede fleksibilitet er den forstærkede LMA vanskeligere at indsætte end den klassiske LMA. Den forstærkede LMA er blevet anvendt med succes i pædiatrisk praksis i en række situationer med “fælles luftveje” såsom tandkirurgi og tonsillektomi. Selv om den er mindre tilbøjelig til at knække, hvis den bøjes eller komprimeres mod en stiv mundknebel, er den stadig tilbøjelig til at blive beskadiget ved bidning.

Proseal LMA

Proseal LMA (PLMA) er en ny version af LMA’en med en modificeret manchet og en øsofageal drænage-slange. Det oesofageale drænageslange er forbundet til spidsen af manchetten, som skal ligge over oesophagus, hvis den sidder korrekt. Herved kan maveindholdet passivt kanaliseres opad ud af oropharynx og muliggøre en funktionel adskillelse af respirations- og mavetrakt. Gastrisk insufflation bør også minimeres, og en nasogastrisk sonde kan pålideligt føres gennem drænageslangen ind i mavesækken for at muliggøre dekompression, når det er nødvendigt. Øvre gastrointestinal endoskopi kan også udføres gennem drænageslangen.

Plma fås i de pædiatriske størrelser 1,5, 2 og 2,5, som i modsætning til voksenstørrelserne ikke har en ekstra dorsal manchet (fig. 1). Som følge heraf har det vist sig, at indføring af PLMA’en er lettere hos børn end hos voksne, og den bougie-vejledte teknik, som er velbeskrevet hos voksne, er normalt ikke nødvendig. Sammenlignet med en LMA af samme størrelse gav den pædiatriske PLMA en bedre oropharyngeal forsegling, hvilket blev påvist ved et højere luftvejslækagetryk10 . Dette og en reduceret tendens til at producere gastrisk insufflation tyder på, at positiv trykventilation (med og uden positivt end-ekspiratorisk tryk) sandsynligvis vil være mere effektiv med PLMA end med den klassiske LMA.