VETERINÆRT MEDICIN VETERINÆRT MEDICIN

Laparoskopisk parakostal herniorrhaphy i en hund: case report

Laparoskopisk parakostal herniorrhaphy i en hund: case report

A.B. TrindadeI; P.C. BassoII; M.C. GonçalvesI; G.A. LimaIII; D.G. GerardiIV; C.A.C. BeckIV; E.A. ContesiniIV; M.V. BrunV

Postgraduate student – Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) – Porto Alegre, RS
IIAfgangsstuderende – Universidade Federal de Santa Maria (UFSM) – Santa Maria, RS
IIIAfgangsstuderende – Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) – Porto Alegre, RS
IVUniversidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) – Porto Alegre, RS
VUniversidade Federal de Santa Maria (UFSM) – Santa Maria, RS

ABSTRACT

Traumatisk parakostalt brok er klassificeret som et abdominalt brok, der stikker ud fra maven til et ikke-fysiologisk rum over ribbenene. Behandlingen kræver kirurgisk rekonstruktion af den forstyrrede muskulatur i thorako-abdominalregionen. Der blev foretaget laparoskopisk parakostal herniorfi hos en otte måneder gammel Teckel-han, der blev præsenteret efter en skade ved en bilulykke. Der blev anvendt en laparoskopisk adgang med tre portaler til endelig diagnose og brokkekorrektion. Efter traktion af det hernierede omentum forårsagede en thorako-abdominal kommunikation en pneumothorax i venstre side, som blev drænet med succes med en brysttubusplacering. Hernorfi blev udført med intrakorporale suturer ved hjælp af en kombination af Ford interlocking- og cross-madras-mønstre. Den postoperative periode var begivenhedsløs. Den laparoskopiske parakostale herniorfi var tilfredsstillende og muliggjorde både diagnosticering og korrektion af den parakostale defekt, hvilket viste sig at være et gennemførligt alternativ til den åbne operation.

Nøgleord: abdominalt brok, kirurgi, videolaparoskopi

ABSTRACT

Traumatisk parakostalt brok er klassificeret som et abdominalt brok med udbuling af maven, der danner et ikke-fysiologisk rum over ribbenene. Behandlingen består i kirurgisk rekonstruktion af de bristede muskler i thorako-abdominalregionen. Laparoskopisk parakostal herniorfi blev udført på en otte måneder gammel han-Dachshund-hund med en biltraumehistorie. Den laparoskopiske tilgang blev valgt både til den endelige diagnose og til korrektion af denne. Der blev anvendt en treportet adgang, hvilket gjorde det muligt at trække det hernierede omentum, hvorefter dyret fik pneumothorax som følge af en venstre thorako-abdominal kommunikation. Patienten fik foretaget en thorakocentese, og der blev tilpasset et dræn i venstre hemithorax. Herniorfi blev udført med intrakorporal sutur i et kontinuerligt madrasmønster og Ford festooned med nul nylonmonofilamenttråd. Patienten kom sig hurtigt efter operationen og havde ingen tilbagefald. Således viste den laparoskopiske parakostale herniorfi sig at være tilfredsstillende, idet den muliggjorde en endelig diagnose og samtidig korrektion af den abdominale og diaphragmatiske defekt og kan være et alternativ til konventionel kirurgi.

Nøgleord: abdominalt brok, kirurgi, videolaparoskopi

INDLEDNING

Traumatiske brok i bugvæggen er karakteriseret ved muskulær disruption forårsaget af et direkte traume uden hudgennemtrængning eller tegn på allerede eksisterende brok på det skadede sted (Damschen et al, 1994; Moreno-Egea et al., 2007). På grund af fraværet af en broksæk klassificeres de som falske brok (Smeak, 2007). Disse abdominale hernias kan stadig defineres, afhængigt af deres placering, som ventrale, præpubiske, subcostale, hypochondrale, parakostale eller laterale hernias (Soldá, 2002).

Læsionerne i thorako-abdominalregionen, såsom parakostale hernias, forårsager ofte også diaphragmatiske skader. Det er imidlertid ikke ualmindeligt, at sådanne læsioner bliver fejldiagnosticeret eller ikke straks identificeret på grund af uspecifikke tegn og ufyldestgørende røntgenbilleder. Små læsioner kan endda forblive udiagnosticerede i måneder eller år efter det oprindelige traume og kan først blive mistænkt, når patienten begynder at vise betydelig dyspnø eller tegn på intrathorakal strangulering af abdominale organer (Lenot et al., 1990). Diagnosen stilles ofte som et transoperativt fund, når kirurgiske indgreb er indiceret til undersøgelse eller behandling af associerede skader på abdominale viscera eller peritoneal irritation (Soldá, 2002).

For at reparere et traumatisk brok skal der foretages en kirurgisk rekonstruktion af den bristede muskulatur (Moreno-Egea et al., 2007, Smeak, 2007). Der kan enten udføres en konventionel åben procedure eller laparoskopisk tilgang til operativ adgang (Moreno-Egea et al., 2007). Det er kendt, at laparoskopisk kirurgi sammenlignet med konventionel operation reducerer operationssår, mindsker postoperative smerter og ubehag, reducerer indlæggelsestiden og dermed sænker indlæggelsesomkostningerne (Remedius og Fergusson, 1996; Trindade et al., 2010).

Rekonstruktion af mave- og brystvæggen ved hjælp af minimalt invasiv kirurgi er stadig nyere, idet den første gang blev beskrevet af Ger i 1982. Den opnåede dog først berømmelse efter 1990, hvor den begyndte at blive forbedret både teknologisk og kirurgisk (Lau et al., 1997). I dag, med en betydelig verdensomspændende casuistik hos mennesker og nogle tilfælde rapporteret inden for veterinærmedicin, er videolaparoskopi ved at blive værdsat til behandling af brok, da ud over de førnævnte fordele viser forstørrelsen af billederne sig at være en detaljeret diagnostisk ressource og giver kirurgen et bedre udsyn (Brun et al., 2004; Brun et al, 2006).

Denne rapport beskriver diagnosen og behandlingen af et parakostalt brok ved hjælp af minimalt invasiv kirurgi i veterinærmedicin.

FALSRAPPORT

En otte måneder gammel han-Teckel, der vejede 8 kg, blev behandlet på Veterinærhospitalet på Passo Fundo Universitet (UPF, Brasilien) fem dage efter at være kollideret med en bil, idet han viste hævelse i bugvæggen og lokale smerter.

Ved den kliniske undersøgelse viste vurdering af slimhindernes farve, kapillær genopfyldningstid, kropstemperatur og kardiopulmonal auskultation ingen unormale fund. Ved den generelle kliniske undersøgelse blev der observeret en let dyspnø med en udbuling i venstre thorako-abdominalregion. Selv om der ved palpation af de meso- og hypogastriske abdominale regioner ikke blev observeret nogen ændringer eller smerter, blev der i venstre epigastriske region i nærheden af udbulingen konstateret lokal ømhed. Ud over ødem og muskelkontusion var der mistanke om en fraktur i det trettende venstre ribben sammen med et diafragmatisk eller parakostalt brok.

Abdominale og thorakale røntgenbilleder viste integritet af ribbenene og diafragmalinjen, hvilket tyder på fravær af hverken diafragmatisk brok eller ribbenfraktur. Abdominal ultralyd afslørede normal anatomisk placering af viscera og et fedtlignende indhold i det hævede område ved den venstre thorako-abdominalvæg. Resultaterne af den komplette blodtælling og den biokemiske profil var inden for de normale grænser for arten.

Da muligheden for et traumatisk venstre parakostalbrok stadig blev overvejet, blev der efter indlæggelse for at stabilisere dyrets almene tilstand foretaget videolaparoskopi med henblik på en endelig diagnose og eventuel kirurgisk behandling.

Associering af acepromazin 0,05mg.kg-1, IM (Bayer S.A, Brasilien) og morfin sulfat 0,3mg.kg-1, IM (Cristália Produtos Químicos Farmacêuticos Ltda, Brasilien) blev administreret som præ-anæstesiologisk medicin. Generel anæstesi blev opnået ved induktion med midazolam 0,3 mg.kg-1, IV (União Química, Brasilien) og ketaminchloridrat 5,0 mg.kg-1, IV (União Química, Brasilien), efterfulgt af vedligeholdelse med isofluran fordampet i 100 % O2 i et halvåbent kredsløb. Epiduralblokering blev udført med lidocain 2,0 mg.kg-1 (Astrazeneca do Brasil Ltda, Brasilien) og morfin 0,1 mg.kg-1. Ampicillin natrium 22mg.kg-1, IV (Eurofarma Laboratórios Ltda, Brasilien) blev anvendt til antibiotikaprofylakse.

Med dyret i højre lateral liggende stilling blev tre trokars (Edlo S/A®, Brasilien), to med en diameter på 10 mm og et med en diameter på 5 mm, indført i venstre bugvæg, umiddelbart caudalt for det hævede område, i trekantet arrangement under visualisering med et 10 mm rigidt endoskop (Karl Storz Endoskope, Tyskland). Bughulen blev oppustet (12 mmHg) med CO2 (Astus Medical®, Brasilien).

Ved inspektion af hele bughulen blev den venstre parakostale defekt identificeret, idet omentum var det eneste hernierede indhold (figur 1).

Ved repositionering af omentum og påbegyndelse af herniorfi udviste dyret intens dyspnø, slimhindecyanose og pneumothorax. På dette tidspunkt blev proceduren afbrudt, og insufflationen af bughulen blev afbrudt i ca. 30 minutter. Der blev anbragt et brysttubus i venstre hemithorax, og der blev foretaget drænage, indtil patientens vejrtrækning var stabiliseret. Det var ikke muligt at visualisere en membranlæsion, som kunne forklare, at luften gik ind i brystkassen. Mere sandsynligt kunne det skyldes en mulig parakostal kommunikation af brokket med thorax.

Omentum blev forsigtigt trukket ud med Babcock-pincet (Edlo S/A®) gennem den diafragmatiske defekt tilbage til abdomen. Appositionen af defektkanterne blev først påbegyndt med Ford interlocking-mønster og derefter afsluttet med tværgående madras-suturer ved hjælp af en kombination af 0 nylon, 0 polyglycolsyre og 0 polypropylen-suturmaterialer (Figur 2).

Efter inspektion og deflation af bughulen blev hudportalsnittet lukket med 2-0 polyglycolsyre-suturer i et simpelt afbrudt mønster. I den postoperative periode blev der anvendt 0,9 % NaCl til daglig rengøring af de kirurgiske sår. Morfin sulfat 0,3mgkg-1, fire gange dagligt, i to dage, ketoprofen 1,2mgkg-1, en gang dagligt, i tre dage (Eurofarma Laboratórios Ltda, Brasilien) og cephalotin 20 mgkg-1, tre gange dagligt, i to dage (Eurofarma Laboratórios Ltda, Brasilien), blev også ordineret i postoperativt forløb. Alle lægemidlerne blev administreret subkutant under indlæggelsen.

I den postoperative indlæggelsestid var dyret aktivt og viste ingen tegn på smerter. Der blev kun foretaget thoraxdrænage, når dyret viste dyspnø, og drænet blev fjernet 48 timer efter det kirurgiske indgreb.

Dyret blev udskrevet med antibiotikaordination af oral cephalexin (Eurofarma Laboratórios Ltda, Brasilien), 20 mg.kg-1, to gange dagligt, i yderligere fem dage. Otte dage efter det kirurgiske indgreb vendte hunden tilbage til fjernelse af hudens suturer og viste god kirurgisk sårheling og ingen tegn på tilbagefald af brok eller lokale forandringer (Figur 3).

RESULTATER OG DISKUSSION

Hunden præsenterede sig med forandringer i bugvæggen som følge af et traume fra en bilulykke. Det er kendt fra litteraturen, at (Smeak, 2007), bilulykker eller kontusioner er den vigtigste årsag til thorako-abdominalt traume, der fører til brud på disse hulrums vægge. Det er i de inguinale, præpubiske og parakostale områder, at der er den største forekomst af abdominale brok. Blandt de thorakale læsioner er membranen den mest berørte, idet unge hanhunde er den mest repræsentative population (Moreno-Egea et al., 2007; Smeak, 2007; Unlu et al., 2007).

Ved den kliniske undersøgelse af dyret blev der bemærket en irreducerbar salience under huden i det venstre parakostale område sammen med en asymmetri i mavekonturen. En sådan ændring kunne tyde på et parakostalt brok, da området ved siden af costalbue er en følsom zone i bugvæggen. Den kliniske mistanke blev imidlertid ikke bekræftet af den rutinemæssige billeddannelse. Verifikation af irreducerbare eller dårligt definerede traumatiske abdominale brok kan være en udfordring på grund af manglende specificitet eller følsomhed af de kliniske, ultralydsmæssige og radiografiske karakteristika (Moreno-Egea et al., 2007; Smeak 2007). Ikke desto mindre kan laparoskopi i disse tilfælde anvendes som en diagnostisk ressource, da den giver kirurgen et detaljeret felt gennem billedforstørrelse, hvilket gør det muligt at lokalisere og i sidste ende at korrigere defekter i muskulaturen. Ligeledes er laparoskopi blevet valgt til at foretage en række forskellige abdominale undersøgelser med en bred vifte af indikationer, hvilket muliggør evaluering af tilstødende strukturer til diagnostiske formål og terapi (Lau et al., 1997). De præoperative undersøgelser, der blev udført på patienten, gjorde det muligt at vurdere dyrets almene tilstand og hæmodynamiske stabilitet, hvilket gav tilstrækkelige kriterier for korrekt indikation af laparoskopi.

Da de ændringer, der er til stede i brok, er anatomiske, kan behandlingen kun opnås ved kirurgisk rekonstruktion af den forstyrrede muskulatur (Smeak, 2007). Den mest almindelige kirurgiske tilgang til traumatisk abdominal herniorfi er mellemlinie-laparotomi eller laparoskopi (Brun et al., 2006). I dette tilfælde tillod laparoskopi en omfattende observation af abdomen og diafragmaet, identifikation af omentum som det eneste brokindhold og traktion af dette væv. Unlu et al. (2007) fandt i et arbejde udført med menneskelige patienter, at omentum var den vigtigste struktur, der stak ud i interkostale brok, efterfulgt af tyktarmen og tyndtarmen.

Den laparoskopiske procedure for herniorrhafi varede 182 minutter. En sådan operationstid kan betragtes som lang, hvis den sammenlignes med den tid, der blev opnået af Brun et al. (2006) ved laparoskopisk abdominal og inguinal brokreparation. Den længere tid kan i dette tilfælde delvist forklares ved, at den kirurgiske procedure blev afbrudt med henblik på thoraxdrænage efter den uforudsigelige pneumothorax.

Den manglende påvisning af enten en lille diafragmatisk eller parietal pleuralæsion før herniorfi kunne skyldes en negativ trykgradient mellem bryst- og bughulen, der i første omgang etablerer en sugning af de abdominale indvolde ind i thorax, hvilket blokerede læsionens åbning. Det er sandsynligt, at trækket af omentum tilbage til maven under den kirurgiske procedure gjorde det muligt for kommunikationen mellem hulrummene at danne en pneumothorax, idet CO2 slap ud i brystet. Selv om der ikke blev konstateret en laceration ved diafragmaet under operationen, er det muligt, at en eksisterende skadet margin ville være blevet indarbejdet i suturen af de tilstødende thorako-abdominale vægmuskler under herniorfi. Hvis kommunikationen mellem hulrummene skyldtes en defekt ved den parietale pleura og de interkostale muskler, var lukningen af den thorako-abdominale defekt tilstrækkelig til at forhindre luften i at gå tilbage til brysthulen. På trods af ulempen ved patientens ustabile vejrtrækning, der blev fremkaldt af pneumothoraxet, gjorde det det muligt at diagnosticere en thorako-abdominal kommunikation, da den let kunne være blevet overset af kirurgerne og have ført til en postoperativ komplikation, hvis den ikke var blevet løst under operationen. Pneumothorax observeres ikke ofte under operationen hos menneskelige patienter med diafragmalæsioner, selv efter fjernelse af indvoldene tilbage til maven, muligvis på grund af det positive tryk, der produceres af den mekaniske ventilation (Soldá, 2002). I det foreliggende tilfælde blev patienten holdt under assisteret ventilation. Således blev indtrængning af CO2 i thorax ved frigørelse af omentum opdaget ved åndedrætsbesvær og unormal bevægelse af diafragmaet. På det tidspunkt blev proceduren afbrudt, og insufflationen blev stoppet i nogle minutter for at reducere det intraabdominale tryk og tillade drænage af thorax for at stabilisere patienten. Et thoraxdræn blev kun anbragt i venstre side, da hunde kan have mediastinal pleura, der deler pleurahulen i to hemithorax (Unlu et al., 2007), og læsionen var begrænset til venstre side.

Og selv om nogle forfattere foreslår brug af syntetisk net til lukning af brok, var dette materiale ikke nødvendigt, da de intrakorporale suturer var tilstrækkelige til en god randapposition (Moreno-Egea et al., 2007).

Vi konkluderer, at den laparoskopiske herniorrhaphy viste sig at være tilfredsstillende, da den tillod visualisering af de abdominale strukturer uden unødig eksponering af thorax- og bughulen og førte til endelig diagnose og korrekt behandling. Den kan, afhængigt af patientens kliniske tilstand, betragtes som et alternativ til den konventionelle åbne teknik til behandling af parakostale hernias hos hunde.

BRUN, M.V; BECK, C.A.C.; BARCELLOS, H.H.A. Tratamento de hérnia inguinal indireta em dois cães por cirurgia laparoscópica. Bras. J. Vet. Res. Anim. Sci., v.41, s.106-107, 2004.

BRUN, M.V.; TRINDADE, A.B.; PÖHL, VH. et al. Laparoskopisk reparation af brok hos hunde. Arq. Bras. Med. Vet. Zootec., v.58, s.1-145, 2006.

DAMSCHEN, D.D.; LANDERCASPER, J.; COGBILL, T.H. et al. Akut traumatisk abdominalt brok: case reports. J. Trauma, v.36, s.73-276, 1994.

GER, R. Behandling af visse abdominale brok ved intra-abdominal lukning af sækkens hals. Foreløbig meddelelse. Ann. R. Coll. Surg. Engl., v.64, s.342-344, 1982.

LENOT, B.; BELLENOT, F.; REGNARD, J.F. et al. Les ruptures du diaphragme de revelation tardive. Ann. Chir: Chir thorac cardiovasc., v.44, s.157-160, 1990.

MORENO-EGEA, A.; GIRELA, E.; PARLORIO, E.; AGUAYO-ALBASINI, J.L. Controvérsias en el manejo actual de lãs hérnias traumáticas de pared abdominal. Cir.Esp., v.82, s.260-267, 2007.

SMEAK, D.D. Abdominal hérnias. In: Slatter D. (Ed). Manual de cirurgia de pequenos animais. W.B. Saunders: Philadelphia, 2007. s.449-470.

SOLDÁ, S.C. Laparoskopi ved abdominalt traume. Rev Col Bras Cir., v.29, s.49-53, 2002.

TRINDADE, A.B.; BRUN, M.V.; BASSO, P.C. et al. Ovário-histerectomia videoassistida em uma cadela com hematometra- Relato de caso. Cienc. Anim. Bras., v.11, s.226-233, 2010.

REMEDIUS, A.M.; FERGUSSON, J. Minimalt invasiv kirurgi: laparoskopi og thorakoskopi hos smådyr. Comp. Cont. Educ. Pract. Vet., v.18, s.1191-1199, 1996.

LAU, W.Y.; LEOW, C.K.; LI, A.K.C. Historien om endoskopisk og laparoskopisk kirurgi. World J. Surg., v.21, s.444-453, 1997.

UNLU, E.; TEMIZOZ, O.; CAGLI, B. Erhvervet spontant interkostal abdominal hirnia: Case report and comprehensive review of the world literature. Australas Radiol., v.51, s.163-167, 2007.