Kroppens reaktion på tilstrækkeligt brændstof ved anoreksi

Af Jaimie Winkler, RD, LDN og David Alperovitz, Psy.D. headshot best

Forskning om refeeding-processen giver os parametre vedrørende hvilestofskifte, kropssammensætning og hormonsammensætning, når en person genopretter sin vægt. Denne viden kan give trøst til dem, der har fysiske og psykologiske smerter under refeeding. Graden og mængden af viden, som folk får under denne proces, er vigtig, da enkeltpersoner har forskellige præferencer for, hvor involveret de ønsker at være i at kende de specifikke detaljer i deres behandling. Der er tegn på, at for mange oplysninger om refeeding-processen for nogle personer kan fremkalde flere sociale sammenligninger, et større behov for tryghed, negativ selvevaluering (fordi de ikke opfylder standarden) og kan give næring til den syge persons intolerance over for usikkerhed og ubehag. Kernesymptomerne på en spiseforstyrrelse består af: frygt for vægtøgning (mæthed, fedme eller ubehag), frygt for usikkerhed, ønske om forudsigelighed, behov for beroligelse, ubehag og undgåelse. Alle disse symptomer skal behandles med udvikling af færdigheder såvel som information.

Videnskab og klinisk erfaring viser begge, at genopfodringsprocessen kan være unikt smertefuld for hvert enkelt individ – uafhængigt af vægt. Refeeding kan være lige så fysisk og psykisk ubehageligt for en person, der er overvægtig, som det kan være for en person med gennemsnitsvægt eller for en person, der er undervægtig. Denne artikel taler om vægtøgningsprocessen. Selv de, der ikke er på formelle vægtøgningsplaner, kan måske genkende sig selv i denne beskrivelse.

Den tidslinje, vi giver, er hentet fra en samling af klinisk erfaring og understøttes af forskningsundersøgelser, der omhandler enkeltdele af denne komplicerede proces. For at forstå, hvad der sker under optankning, er vi først nødt til at se på, hvad der sker under underernæringsprocessen. De vigtigste ting at vide er:

1. Energireallokering. Dette er det faktum, at “stofskiftet falder”, som skræmmer mange mennesker. Lad os kalde det, hvad det er: Når der ikke er nok energi til at drive kroppen ordentligt, bliver energien allokeret fra mindre vigtige processer og strukturer til de vigtigste. Energi leveres kun til muskler, organer og væv, når det drejer sig om at overleve, ikke om at fungere optimalt. På dette stadium er du måske ikke klar over, hvor dårligt du fungerer, før du har tilstrækkelig energi og er i stand til at sammenligne forskellen.
2. Øget interesse/ “tiltrækningen” mod mad. Hver gang du undgår mad, bliver du mere tiltrukket af den. Det er vigtigt at skelne mellem interesse for mad og faktisk at nyde mad. Interesse udmønter sig ofte i oplevelsen af at se mad overalt, at lægge mærke til, hvornår andre spiser, og bekymringer om, at hvis man begynder at spise, vil man aldrig stoppe. Når dette sker, træder sociale interesser, intellektuelle sysler og livsglæde typisk i baggrunden i forhold til mad.
3. Emotionel utilstrækkelighed. Når mad er det primære mål for hver dag, er de nyttige følelser, der guider dig gennem sociale interaktioner og sikkerhedssituationer, ofte fraværende. Nogle mennesker foretrækker at slukke for deres følelser eller “bedøve dem” ved at begrænse maden. Denne proces kan være både bevidst og ubevidst. Det er vigtigt at bemærke, at restriktionsprocessen undertrykker både positive og negative følelser på samme måde. Vi er blevet klar over, at følelser kan ses som kritiske data til at navigere i verden og træffe beslutninger. Med begrænset adgang til følelser bliver man betydeligt handicappet i at navigere i livet.

Fase 1: Umiddelbare ændringer: Går mod strømmen

Fysisk:

Omiddelbart efter at have spist mere nyder din krop den ekstra energi og begynder hurtigt at bruge denne energi til at arbejde. Stofskiftehastigheden (kalorieforbrugende kapacitet) stiger i takt med, at du giver tilstrækkelig næring. Kalorier er den udløsende faktor for en stigning i stofskiftet.

De alvorlige risici, der er forbundet med “refeeding-syndromet”, er direkte relateret til den måde, hvorpå kroppen straks begynder at lave mere energi, når den ikke har nok næringsstoffer til at dække behovet. Konsekvenserne af refeeding-syndromet, som er forskelligt fra refeeding-processen, kan spænde fra lave laboratorieværdier til lette ødemer til hjertesvigt.

Når man befinder sig i en tilstand af underernæring, nedsættes hormonniveauet, der regulerer vævsvæksten, og cellerne bliver resistente over for deres virkninger. Nettoresultatet er, at mere glukose bliver tilgængeligt for vitale organer og vitale bevægelser. En underernæret krop antager, at denne bevægelse er rettet mod at få mad at spise – ikke med det formål at træne eller forbrænde flere kalorier. Dine arme og ben kan stadig bære dig til et arbejde, en klasse eller en aftale, fordi der er blevet tildelt energi til disse lemmer for at få dem til at arbejde for at jage og samle mad. Det faktum, at disse aktiviteter er mulige, kan få dig til at tro, at tingene er i orden. Intet kunne være længere fra sandheden. Der skal skelnes mellem overlevelsestilstand og “OK.”

De samme hormoner, der bidrager til at opbygge mager kropsmasse og kropsfedt, forbliver ineffektive, når du begynder at spise mere. På dette tidspunkt er energi og næringsstoffer primært rettet mod at genoprette funktionen af vitale organer.

Det første skridt er, at kroppen skal tage vandvægt på for at opnå normal hydrering. Her bevæger kroppen sig fra en dehydreret tilstand til en hydreret tilstand. Dette kan ske pludseligt og kan være alvorligt ubehageligt, fordi ændringen er øjeblikkelig. Man kan f.eks. tage flere kilo “vandvægt” på i løbet af en nat, fordi man drikker flere kilo væske i løbet af en dag for at holde sig tilstrækkeligt hydreret. Det samme gælder ikke med mad, du kan ikke tage flere kilo på i kropsvægt fra den ene dag til den anden, fordi meget af den mad, du spiser, bliver omdannet til energi og forlader kroppen via varme, energi, kuldioxid eller vand (gennem næsen, sved eller urin).

Dehydrering opstår af mange årsager: misbrug af afføringsmidler eller vanddrivende midler; nedsat indtag af glukose, protein og elektrolytter; nægtelse af at drikke vand; samt overforbrug af protein eller koffeinindtag.

En fare her er, at en af spiseforstyrrelsens kerneoverbevisninger/angst vil synes bekræftet: At man ikke kan spise normalt uden at “eksplodere”. Vægtøgning er imidlertid ikke og bør ikke ses som en maladaptiv reaktion på mad. Vægtforøgelse er en normativ proces og kroppens logiske og korrekte reaktion på genindførelsen af den mad, som spiseforstyrrelsen forsøgte at undgå.

Appetit:

Restriktive spisemønstre kan forårsage mavesmerter og oppustethed. Vigtig daglig vedligeholdelse til kroppens tarme bliver ofret, når indtagelsen begrænses. Der er ofte behov for mange reparationer, før systemet begynder at fungere optimalt. Et lavt kalorieindtag bremser og forsinker tømningen af maveindholdet, hvilket fører til kvalme, langsom fordøjelse og forstoppelse. Både restriktiv spisning og lavt kalorieindtag kan medføre, at man føler sig mere mæt med mindre mad. Det er både normalt at begynde at føle sig sulten eller at føle sig overdrevent mæt på dette tidspunkt. Sulten kan blive tydelig, når din krop begynder at bruge og efterspørge mere energi. Depression, stress og angst kan dog stadig være potente appetitundertrykkere, selv om din krop kræver mad.

Attitude:

Når du begynder at spise mere, er der ingen måde at lede tildelingen af energi til et bestemt kropssystem på. Denne indledende periode med genopfodring er ofte forbundet med en følelse af “forkerthed”, at du ikke lytter til kroppens signaler. Spiseforstyrrelseslogikken/angsten for at “når først det er begyndt, vil det aldrig stoppe” kan være til stede i et forsøg på at forpurre genopretningen. Individer har ofte oplevelsen af at frygte, at hvert nyt ubehageligt fysisk symptom aldrig vil ophøre. Det følger heraf, at denne begivenhed ofte er fyldt med stor angst og kan være et af de mest frygtsomme øjeblikke i hele helbredelsesprocessen.

Fase 2: Ingen fast grund

Fysisk:

I vægtøgningsfasen af refeeding forekommer tre typer af vægtøgning: fortsat genoprettelse af normal væskebalance, tilvækst af magert kropsmasse og tilvækst af kropsfedt. Forskningsundersøgelser viser konsekvent, at vægtøgning fra kropsfedt kun er en del af ligningen. For at skabe nyt kropsfedt skal der være et overskud af kalorier. Hver dag under vægtøgning skabes der vigtige og små mængder af magert kropsmasse og kropsfedtforøgelse. Samtidig sker der daglige væskeforskydninger på mellem 1 og 5 pund. Det er umuligt at vide, hvilken del af vægten der stiger på en given dag. Dette er et vigtigt område at øve sig i at tolerere det ubehag, der er forbundet med usikkerheden. Variationer i væskevægt kan være mere udtalte i løbet af vægtøgningsprocessen. Væskesvingninger vedrører det daglige natrium- og kulhydratindtag, den mængde væske, der er nødvendig for at udskille reparationens biprodukter gennem urinen, samt væskeophobning for at understøtte vævsvækst.

Appetit:

I løbet af vægtøgningsfasen kan individuelle appetitoplevelser variere dramatisk. Nogle rapporterer om langvarig “mæthed” og mangel på appetit. Fylde kan ofte blive forvekslet med gas eller oppustethed. Øget gasproduktion forekommer af mange årsager, der er forbundet med madproduktion og helbredelse. Mange rapporterer om vilde svingninger mellem umættelig sult og dyb mæthed. Nogle kan opleve begge ender af sultspektret i løbet af en time. Sultsignalerne er uforudsigelige og intense. Selv på måltidsplaner med meget højt kalorieindhold, der er beregnet til vægtøgning, rapporterer folk om sult. I Ancel Keys berømte sultundersøgelse spiste forsøgspersoner op til 6.000 kalorier om dagen og følte sig stadig sultne eller utilfredse.

Holdning:

Tanker og overbevisninger om spiseforstyrrelser bruger kaos og uforudsigelighed i denne fase til at lokke dig tilbage til spiseforstyrrelsen. Folk bruger ofte utallige timer på at bekymre sig om de karakteristiske træk ved vægtøgning. Nogle dykker ned i spiseforstyrrelsesadfærd blot som en måde at klare sig på. Selv inden for en 24-timers behandlingssituation er det muligt at bruge spiseforstyrrelses-“regler” vedrørende mængder og typer af mad for at udvikle en følelse af “sikkerhed” eller for at bremse vægtøgningsprocessen. Andre skaber regler for at anvende dem på vægtøgningsoplevelsen og vælger fødevarer med højt kalorieindhold for at fremskynde processen eller foretrækker desserter, som ikke længere er forbudte. De mindst spiseforstyrrende reaktioner på denne fase er at vælge fødevarer, man kan lide, udfordre frygten for bestemte fødevarer og altid bestræbe sig på at afstå fra at kontrollere processen. Alt for meget hjerneplads kan blive afsat til “hvad nu hvis”, når en frygt for usikkerhed hersker. At være åben over for information fra klinikere om refeeding-processen kan også hjælpe en med at sætte tingene ind i en sammenhæng og samtidig være betryggende for, at ubehag er forventeligt. At tolerere usikkerheden bliver således et kritisk vigtigt redskab til at komme sig.

Fase 3: Et lys for enden af tunnelen?

Fysisk:

Mange bekymrer sig om at udvikle en “refeeding mave”. Der findes ikke en klinisk definition på en refeeding belly. Mange er ofte bekymrede for, at de vil se gravide ud eller have en maveomkreds over et “normalt” eller tolerabelt niveau. Nogle gange er det umuligt at undgå ubehag i maven. Efter et måltid af normal størrelse kan man ofte mærke en stramning i bukserne, da maven udvider sig for at rumme den mad, man lige har spist. Med måltidsplaner, der er designet til vægtøgning, er denne oplevelse ofte forstærket. Derudover produceres der ekstra afføring eller urin fra nedbrydningen af maden og omdannelsen til energi, hvorved der skabes mere masse i tarmene.

Forskning viser, at vægtøgning ofte vil ske først i maven, før det sker i ben og arme. Denne adaptive proces sker for at kropsfedt kan beskytte og adskille vitale organer. På grund af den første vægtøgning i maven kan man have oplevelsen af at føle sig “uproportioneret”, fordi arme og ben endnu ikke har indhentet det. I forskningsundersøgelser kan forskellen mellem maveomfanget hos en person, der for nylig har genoprettet vægten, og en alders-/vægt-/højdematchet kontrolperson, være blot en buksestørrelse i begge retninger. Et år efter vægtgenoprettelsen er der ingen statistisk forskel mellem formerne hos personer, der har genoprettet deres vægt, og dem, der aldrig har haft en spiseforstyrrelse. Ægte præsentationer af en mave, der ligner en graviditet i den sene fase, er meget sjældne. Faktorer, der reducerer risikoen for uforholdsmæssig stor vægtøgning i maven, omfatter: regelmæssige menstruationer eller kortere varighed af amenoré (mindre end 1 år), tidlig indgriben og forebyggelse af tilbagefald.

Appetit:

Men mod slutningen af vægtøgningsfasen kan personer på en måltidsplan med højt kalorieindhold (f.eks. >3.500 kalorier om dagen) opleve færre episoder af sult og føle sig mætte, før de overhovedet begynder at spise. Igen er dette både en tilpasningsmæssig og naturlig reaktion på overfodring. Kroppen etablerer på en måde et kontrolpunkt fra de hormonsystemer, der regulerer appetitten og kropsvægten. Dette kan ofte være endnu mere udtalt i en 24-timers behandlingssituation, hvor madmængderne er konsekvente og har højere kalorieindhold end i ambulant behandling. Oplevelsen af en ændring i appetitten kan modsige den opfattelse, at din krop er “ødelagt” og ikke ved, hvordan den skal opretholde en passende vægt.

I ambulante omgivelser kan vægtøgningen aftage en smule, efterhånden som man nærmer sig en sund vægt. Det er vigtigt at skelne mellem, at en sund vægt defineres forskelligt (baseret på flere faktorer) for hvert enkelt individ, og er ikke blot et BMI på 18,5 kg/m2. Faktisk skal mere end 85 % af kvinder, der kommer sig efter en spiseforstyrrelse, have et BMI på 20 kg/m2 eller derover for at få fuld kropsfunktion og normale appetitsignaler til at være til stede. Personer, der er blevet udskrevet fra et program med et BMI på under 20 kg/m2 og har fået at vide, at de kan holde den vægt, opdager ofte, at deres kroppe har en anden opfattelse. Dette skal ikke opfattes som om kroppen “snyder” en til at tage på i vægt. Det er snarere sådan, at man forsøger at “narre” kroppen til at opretholde en lav vægt.

Attitude:

Nær afslutningen på vægtøgningen kan komme som en lettelse eller føles som et tab. Personer, der nærmer sig denne fase, rapporterer ofte, at de føler sig triste (eller endog vrede) over, at “madfesten” er slut. Ofte overses det faktum, at mange mennesker, der er ved at komme sig fra spiseforstyrrelser, faktisk nyder mad. I denne fase kan normale mængder mad forekomme små. Efterhånden som man fortsætter med at komme sig, bliver dette normaliseret.

Mange mennesker rapporterer, at de føler stor lettelse, når de nærmer sig eller opnår en sund vægt. Sjældent er det så slemt, som de forventede, at det ville være. Spiseforstyrrelsen ernærer sig af oppustet frygt for det ukendte. Kropsbilledet vil variere dramatisk, fordi dette er et vigtigt overgangspunkt i behandlingen. Usikkerheden i livet afspejles i dette ustabile kropsbillede. Ofte rapporterer folk, at de føler, at de burde være “færdige” med behandlingen på dette tidspunkt, men på mange måder er processen kun lige begyndt. (Derfor spørgsmålstegnet i titlen på dette afsnit – Lys for enden af tunnelen?)

Fase 4: Ind i det store åbne vid gab

Fysisk:

Når en person er på en sund vægt og har justeret sit indtag for at støtte opretholdelsen af denne vægt, går han/hun nogle gange for tidligt ud fra, at den fysiske helbredelsesproces er overstået. Forskning tyder på, at det faktisk kan tage op til 12 måneder for kroppen at helbrede fuldt ud efter underernæring. På dette tidspunkt er det meste af arbejdet med at genoprette hydrering afsluttet. Selv om du har skabt lean body mass, ser du måske ikke “tonet” ud (en eufemisme for spiseforstyrrelser for at se “tynd” eller “god” ud). Husk, at der omkring et år efter er der ingen forskel i form mellem en vægtgenoprettet krop og en person, der aldrig har haft en spiseforstyrrelse. De fleste mennesker rapporterer en “omfordeling” af vægten inden for seks måneder, selv om mange rapporterer, at de begynder at føle sig bedre tilpas inden for et par uger. Det skal bemærkes, at den magre kropsmasse, der skabes eller genoprettes, udgør essentielle skeletmuskler til grundlæggende bevægelser og ikke dem til atletisk præstation. Den magre kropsmasse omfatter også en forøgelse af organvævet.

Da den fysiske genopretning ikke er fuldstændig, kan stofskiftet forblive forhøjet i mange måneder. Folk fortsætter ofte med at tælle kalorier eller sammenligner deres indtag med andre, men det er aldrig en retfærdig sammenligning. På dette tidspunkt vil man have brug for mere mad, end hvis man havde samme vægt, højde og alder, men aldrig havde haft en spiseforstyrrelse. For eksempel kan en kvinde på 150 pund have brug for 2.700 til 4.000 kalorier/dag for at opretholde fuld kropsfunktion og vægt efter vægtgenoprettelse. Man kunne opretholde vægten på færre kalorier, men det ville indebære, at man ville begynde at ofre kritiske funktioner som fordøjelse, reproduktion og hjertestyrke, ligesom det ville hæmme den fysiske og psykologiske genopretning.

Appetit:

Hungersignaler giver måske stadig ikke mening. Mange mennesker ønsker hurtigt at springe over til intuitiv spisning og opgive deres måltidsplan. At nå en sund vægt er ikke afslutningen på processen. Det er vigtigt fortsat at følge en grundlæggende måltidsplan og arbejde sammen med et team om at indarbejde information om sult- og mæthedsignaler. Du bør altid tilføje, hvis du er fysisk sulten, fordi stofskiftet forbliver forhøjet i op til 1 år. Du kan arbejde på at skelne mellem fysisk og psykisk sult, men du skal vide, at man altid bør gå fejl på den side af lidt mere end lidt mindre. Klinikere går ind for at se, hvor meget mad man kan spise og holde vægten, ikke hvor lidt man har brug for. Den eneste “falske sult”, som folk oplever, har tendens til at være medicinrelateret, så det bliver vigtigt at tale med ordinerende behandlere, hvis man er i tvivl om at stole på fysisk sult.

At føle sig fysisk mæt eller overmæt til tider er ikke en fiasko. Vægtøgningsprocessen har givet viden om, hvad der skal til for virkelig at tage på i vægt over tid. At have en dag med mæthed eller fylde efter et måltid er ikke ensbetydende med vægtøgning. Det vigtigste mål i denne fase af genopretning er at reducere intensiteten af din reaktion på mæthed, opfattet vægtøgning, faktisk vægtøgning og bekymringer om sult. Det bliver vigtigt at lære at foretage små justeringer med god vilje, når du synes, at du har fået for meget eller for lidt mad. Dette er altid en delikat balance, da spiseforstyrrelsen ofte kan føre til, at man overkorrigerer enten ved at begrænse eller binge, samt overvurderer og undervurderer.

Til sidst er det at have konsistente sult- og mæthedsignaler med til at bryde myten om, at det at være sulten er forbundet med vægttab, og at det at være mæt er forbundet med vægtøgning.

Attitude:

Fysisk oplevelse er ofte fortsat varierende. Hver dag kan føles som om, at man vender sig væk fra sin identitet. Valg kan virke kontraintuitivt, selv om du intuitivt ved, at du har været i stand til at ernære dig selv til tider før i livet. Du længes ofte efter at være “normal” og sørger samtidig over tabet af en følelse af dig selv. Selv om andre ser din krop som sund og dit spisemønster som passende, vil du stadig dagligt kæmpe mod tanker og trang. Selv mændene i Ancel Keys’ sultundersøgelse tog ca. 6 måneder efter at have genetableret vægt og indtag for at begynde at “føle sig normale” med hensyn til mad. At sætte ord på sine kognitive og følelsesmæssige oplevelser er et afgørende udgangspunkt for at få bekræftelse fra andre og er også afgørende for at forhindre, at man vender tilbage til at fokusere på kroppen eller adfærd for at udtrykke nød.

Genoprettelse sker et lille valg ad gangen. Du omdefinerer “gode” og “dårlige” dage. Du reparerer en celle ad gangen. Langsomt trækker tankerne sig tilbage, fordi du holder op med at reagere på dem. Der er korte øjeblikke med udsættelse. Du kæder længere strækninger af håb og frihed fra spiseforstyrrelsens byrde sammen. Ligesom ingen kan fortælle dig den nøjagtige dag, hvor din krop kommer sig, er der ingen, der ved præcis, hvornår dit sind kommer sig. På begge områder er signalerne om helbredelse subtile og ofte uhøjtidelige, fordi de synes at ske på de mest ubehagelige måder.

Om forfatterne –

Jaimie Winkler, RD, LDN

Jaimie fik sin eksamen i ernæring fra West Chester University i Pennsylvania og afsluttede sit diætetiske praktikophold på Brigham and Women’s Hospital i Boston. Hun har også en grad i historie og journalistik fra University of Michigan. Jaimie har været ansat i Klarman Eating Disorder Center på McLean Hospital i Belmont, Mass. i 8 år. Siden da har hun ydet ambulante ernæringstjenester til personer, der kæmper med spiseforstyrrelser eller medicinske problemer. Hun har ledet grupper om sund kost i skoler og ambulante grupper om spiseforstyrrelser, holdt foredrag på Boston Universitys sygeplejeprogram, hjulpet med at udvikle hospitalernes madprogrammer og talt med gymnasiesportshold om passende brændstofforsyning.

David Alperovitz, Psy.D.

Dr. Alperovitz har opnået sin doktorgrad i klinisk psykologi fra Massachusetts School of Professional Psychology. Han gennemførte en præ-doktoruddannelse på Tufts University og et post-doktoratsstipendium i psykologi til behandling af traumer og dissociative lidelser på McLean Hospital og et klinisk stipendium i Department of Psychiatry of Harvard Medical School. Dr. Alperovitz er ansat som underviser i psykologi på Harvard Medical School. Han har over 20 års erfaring med at arbejde på McLean Hospital primært med personer med spiseforstyrrelser, traumehistorier og dissociative symptomer. Dr. Alperovitz har haft en privat praksis, hvor han har behandlet unge og voksne i over 15 år. Dr. Alperovitz har arbejdet i de sidste 5 år på Klarman Eating Disorders Center på McLean Hospital.