I. Problem/tilstand.

I USA er den anslåede prævalens af diabetes mellitus (DM) mellem 4,4-17,9 %. Mens diabetes har en stor indvirkning på livskvaliteten og økonomien, resulterer de tilknyttede vaskulære komplikationer i ca. 14 % af USA’s sundhedsudgifter.

Komplikationerne ved DM opdeles i makrovaskulære (koronararteriesygdom, slagtilfælde og perifer arteriel sygdom) og mikrovaskulære (retinopati, nefropati og neuropati).

Diabetisk retinopati

Diabetisk retinopati (DR) er den mest almindelige og potentielt mest ødelæggende oftalmiske komplikation ved diabetes. DR klassificeres som ikke-proliferativ og proliferativ. Ca. 700.000 mennesker i USA har proliferativ retinopati med en årlig forekomst på 65.000 tilfælde.

Omkring 75 % af patienterne med retinopati forbliver asymptomatiske indtil de sene stadier. Nyere undersøgelser har anslået en prævalens af retinopati på 28,5 % blandt diabetikere i alderen 40 år og derover. DR er en af de vigtigste forebyggelige årsager til synstab på verdensplan og en væsentlig årsag til synsforringelse hos patienter i alderen 25-74 år.

Diabetesvarighed er sandsynligvis den stærkeste forudsigelse for udvikling og progression af retinopati. På diagnosetidspunktet er DR usædvanlig hos patienter med type 1-diabetes, men 20-40 % af patienter med type 2-diabetes vil have en vis grad af retinopati. Tyve år efter diagnosen vil næsten 99 % af patienterne med type 1-diabetes og 60 % af patienterne med type 2-diabetes have retinopati.

Intensiv glukosekontrol har mindsket forekomsten af retinopati, hvilket er påvist i Diabetes Control and Complications trial (DCCT) for type 1-diabetes og United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) for type 2-diabetes.

Holdelse af HbA1c-niveauet under 7 % kan reducere forekomsten og forsinke udbruddet og udviklingen af DR betydeligt. Behandling af hypertension giver yderligere betydelige fordele med et målblodtryk på under 140/90 mm Hg. Derudover kan en aggressiv farmakoterapi for dyslipidæmi og opretholdelse af en sund livsstil, dvs. fysisk aktivitet og rygestop, være gavnlig. Progression af proliferativ retinopati til blindhed kan ofte forhindres ved panretinal fotokoagulation.

Forværring af DR hos gravide kvinder med allerede eksisterende retinopati kan forekomme, hvilket kræver nøje overvågning under graviditeten og det første år efter fødslen.

Diabetisk retinopati forekommer ikke isoleret og er typisk forbundet med andre mikrovaskulære og makrovaskulære komplikationer. Sammenlignet med patienter uden retinopati har patienter med DR en større forekomst af myokardieinfarkt, slagtilfælde, behov for revaskularisering og kardiovaskulær sygdomsrelateret død.

Der er ingen tvivl om, at disse patienter typisk har andre metaboliske risikofaktorer, såsom hypertension og hyperlipidæmi; men efter justering for hypertension og nefropati er risikoen for kardiovaskulære hændelser fortsat to gange højere for patienter med proliferativ DR (men ikke for patienter med ikke-proliferativ retinopati).

Den diabetiske fod

Diabetiske fodinfektioner er de mest almindelige skelet- og blødtvævsinfektioner hos patienter med diabetes. Begge typer diabetes giver en 30 gange højere risiko for amputation af nedre ekstremiteter som følge af infektion sammenlignet med patienter uden diabetes.

Diabetiske fodkomplikationer kan spænde fra cellulitis til kronisk osteomyelitis. Disse komplikationer opstår ved lokale traumer i forbindelse med neuropati, nedsat vaskulær forsyning og immunosuppression. Forebyggelse, tidlig erkendelse og tidlig behandling kan bidrage til at beskytte mod amputationer og kirurgisk indgreb.

I henhold til National Institutes of Health rapporterede National Diabetes Statistics, at livstidsforekomsten af diabetiske fodsår hos personer med diabetes er ca. 25 %. Hvert 30. sekund går der en lem tabt et eller andet sted i verden på grund af komplikationer til følge af diabetes. Hvert døgn foretages der ca. 230 amputationer i USA på grund af komplikationer i den diabetiske fod.

Diabetisk nefropati

Diabetisk nefropati er en potentielt ødelæggende mikrovaskulær komplikation ved både type 1- og type 2-diabetes, og det er den mest almindelige form for proteinurisk nyresygdom. Langvarig hyperglykæmi fører til ændringer i nyrerne, såsom glomerulær sklerose, fortykkelse af basalmembranen og mesangial ekspansion. Diabetisk nefropati er den hyppigste årsag til nyresygdom hos personer i kronisk nyresubstitutionsbehandling.

Den vigtigste manifestation af diabetisk nefropati er albuminuri, som yderligere opdeles i mikroalbuminuri (urinalbuminudskillelse på 30-300 mg ved 24 timers urinopsamling eller 30-300 mg/g Cr på en spoturinprøve) og makroalbuminuri (urinalbuminudskillelse på over 300 mg ved 24 timers urinopsamling eller over 300 mg/g Cr på en spoturinprøve). Mikroalbuminuri er mindre alvorlig, men forudsiger en høj risiko for fremtidig nefropati. Ubehandlet makroalbuminuri kan føre til et fald i den glomerulære filtrationshastighed (GFR) og eventuel nyresygdom i slutstadiet (ESRD).

15 år efter diagnosen DM vil 20-30 % af patienterne med type 1-diabetes have mikroalbuminuri, som kan gå tilbage, forblive stabil eller udvikle sig til åbenlys nefropati afhængigt af den glykæmiske kontrol og blodtrykskontrollen. Overt nephropathi opstår typisk 10-15 år efter indtræden af type 1-diabetes. Hvis der imidlertid ikke er proteinuri efter 20-25 år, er risikoen for at udvikle åbenlys nyresygdom meget lavere.

Mindre end 2 % af de patienter, der blev behandlet intensivt i DCCT/EDIC-forsøget, udviklede kronisk nyreinsufficiens (serum Cr >2 mg/dl eller nyreerstatningsterapi) efter at have haft DM i 30 år. Selv om brugen af angiotensinkonverterende enzymhæmmere (ACEI) og angiotensinreceptorblokkere (ARB) kan reducere progressionshastigheden af diabetisk nyresygdom, kan disse midler alene ikke forebygge diabetisk nefropati.

The United Kingdom Prospective Diabetes Study (UPKDS) viste, at ved type 2-diabetes vil 25 % af patienterne 10 år efter diagnosen have mikroalbuminuri, 5 % vil have makroalbuminuri, og 0.8 % vil have kronisk nyreinsufficiens (forhøjet plasmakreatininkoncentration over 2 mg/dl eller behov for nyreerstatningsterapi).

Som ved type 1-diabetes kan mikroalbuminuri ved type 2-DM gå tilbage, forblive stabil eller udvikle sig. Tiden fra diabetesudbruddet til tidspunktet for proteinuri eller nyresygdom i slutstadiet er ens for type 1-diabetes og type 2-diabetes.

A. Hvad er differentialdiagnosen for dette problem?

Diabetisk retinopati

Hypertensiv retinopati

Akut forhøjet blodtryk fører til vasokonstriktion og endotelskader, der fører til udsivning af plasma, mural fortykkelse og luminal indsnævring. Følgende fund kan være tydelige ved nethindesundersøgelse: generaliseret eller fokal arteriel forsnævring, arterio-venøs indsnævring, retinale blødninger, vatpletter, hårde eksudater og optikusskivesvulst.

Der er mange ligheder mellem hypertensiv og diabetisk retinopati, men der er nogle kendetegn, der adskiller dem fra hinanden. Retinal fartøjsforsnævring, tortuositet og hakning, vatpletter og optikusskivesvulst ses hyppigere ved hypertensiv retinopati, mens mikroaneurismer, makulær svulst og ny kardannelse oftere er forbundet med diabetes og ikke er typiske for hypertension.

Retinal venøs okklusion (central retinal venøs okklusion eller grenretinal venøs okklusion)

Efter diabetisk retinopati er retinal venøs okklusion den næsthyppigste årsag til synstab. Det skyldes, at der dannes en trombus i den centrale retinale vene nær lamina cribrosa. Den er karakteriseret ved diffuse retinale blødninger, venøs dilatation og tortuositet, optikusskivehævelse, vatpletter og makulaødem. Det er en almindelig årsag til neovaskularisering af iris, hvilket kan føre til sekundært glaukom. Branch vein occlusion opstår normalt ved krydsningen af retinal arterie og vene og manifesterer sig som et kileformet mønster af ovenstående fund med spidsen pegende mod den ætiologiske krydsning.

Sikkecelle retinopati

Mest alvorlig ved HbSC sygdom > S Thal > SS > SS > SA. Denne kan have seafanformet retinal neovaskularisering, retinale blødninger, glaslegemeblødning og nethindeløsning. Kommaformede konjunktivale kar kan også ses.

HIV-retinopati

Suspekt hos patienter med en historie med HIV/AIDS. Normalt asymptomatisk, med retinale fund af vatpletter, Roth-pletter og retinale blødninger.

Stråleretinopati

Dosisafhængig komplikation efter udsættelse for enhver form for stråling. Opstår måneder og år efter strålebehandling. Diabetes er en af risikofaktorerne. Dette viser sig klinisk som smertefrit tab af synet. Mikroaneurismer, telangiektasier, neovaskularisering, glaslegemeblødning, makulaødem og traktionel nethindeløsning kan findes ved nethindesundersøgelse. Detaljeret anamnese er vigtig i differentialdiagnosen.

Anemi

Retinalblødninger kan findes; mekanismen for funduslæsioner er ikke velforstået.

Idiopatisk juxtafoveal retinal telangiektasi

Telangiektastiske forandringer af det juxtafoveolære kapillærnetværk i et eller begge øjne.

Okulært iskæmisk syndrom

En ualmindelig tilstand med kronisk arteriel hypoperfusion i øjet, ofte med gradvist eller pludseligt synstab. Dette skyldes normalt stenose eller okklusion af de almindelige eller indre carotisarterier med aterosklerose som den mest almindelige årsag. Den viser sig som synstab, orbitale smerter, hornhindeødem, let anterior uveitis, retinale blødninger, vatpletter og udvidede nethindesårer. Andre tegn kan omfatte iris neovaskularisering og sekundær glaukom, asymmetrisk katarakt, irisatrofi, neovaskularisering ved synsskiven og i nethinden, kirsebærrød plet og glaslegemeblødning.

Leukæmi

Kan involvere næsten alle okulære strukturer, men kan ved fundoskopi vise engorgede retinale vener, retinale blødninger, Roth-pletter, vatpletter, optikusødem og bådformet præretinal blødning.

Makulært ødem

Væske- og proteinaflejring under macula, der forårsager sløret syn. Flere ætiologier omfatter diabetes, venøs okklusion, Irvine-Gass syndrom (efter kataraktoperation), epinephrin, retinitis pigmentosa og nikotinsyre.

Den diabetiske fod

Differentialdiagnose for den erytematøse diabetiske fod:

• Cellulitis.

• Akut osteomyelitis.

• Chronisk osteomyelitis.

• Gangrene.

• Diabetisk dermopati.

• Gigt.

• Pseudogigt.

• Foreksklusivitet.

• Arthritis: inflammatorisk, Lyme, sarkoid.

• Sikkecellekrise.

• Knoglesvulst.

• Trauma.

• Dyb venetrombose.

• Superficiel tromboflebitis.

• Neuropatiske led.

• Venøs insufficiens og kronisk venøs stase.

Diabetisk nefropati

Differentialdiagnose ved forhøjet albuminudskillelse i urinen:

Infektion

Patienterne har ofte dysuri, feber eller andre systemiske tegn eller symptomer på infektion; de kan dog være asymptomatiske.

Obstruktion

Det er normalt tænkt med kendt historie om malignitet eller nyresten.

Systemisk lupus erythematosus (SLE) eller kryoglobulinæmi

Patienterne kan have en historie med hududslæt eller gigt.

HIV

Patienterne bør spørges om HIV-risikofaktorer eller diagnose.

Hepatitis C

Patienterne kan have en historie med leversygdom eller risikofaktorer for hepatitis C.

Hepatitis B

Patienterne kan have en historie med leversygdom eller risikofaktorer for hepatitis B.

Glomerulonefritis

Patienterne kan have en historie med proteinuri og hypertension i barndommen eller graviditet.

Polykystisk nyresygdom

Der kan være en familiehistorie med nyresygdom.

Hypertension er en almindelig årsag til ikke-proteinurisk nyresygdom, men er normalt ikke forbundet med proteinuri i mangel af anden patologi.

B. Beskriv en diagnostisk tilgang/metode til patienten med dette problem.

Den diabetiske fod

Alle diabetikere bør have mindst én omfattende fodundersøgelse om året, og der bør foretages en visuel inspektion ved hvert opfølgningsbesøg. Patienter med større risiko for at udvikle fodsår kan kræve hyppigere omfattende fodundersøgelser. Den grundlæggende screening omfatter en anamnese om diabetiske og vaskulære komplikationer og undersøgelse af fødderne, herunder hud, distale pulser og følesans.

Diabetisk nefropati

Et forhøjet urinprotein er det første kliniske fund af diabetisk nefropati. Alle patienter med type 2 DM bør screenes årligt med urinprøver fra diagnosetidspunktet, da de fleste har haft årelang hyperglykæmi før diagnosen. American Diabetes Association anbefaler årlig screening af alle type 1-diabetikere fra 5 år efter diagnosen

Abnormale resultater bør gentages i løbet af måneder, da falsk positive resultater kan forekomme i tilfælde af akut sygdom, infektion, kraftig motion, hjertesvigt, kortvarig hyperglykæmi eller akut ukontrolleret hypertension. Disse tilstande kan uafhængigt af hinanden føre til forhøjet albuminudskillelse i urinen.

Historiske oplysninger vigtige ved diagnosticering af dette problem.

Diabetisk retinopati

Da patienterne typisk er asymptomatiske indtil de sene stadier af diabetisk retinopati, bliver behandlingsmulighederne begrænsede. Derfor er regelmæssig screening vigtig for tidlig påvisning, behandling og reduktion af sygdomsprogression. Alle nydiagnosticerede diabetikere bør gennemgå en indledende omfattende, udvidet øjenundersøgelse hos en optometrist eller øjenlæge, der har erfaring med diagnosticering og behandling af retinopati. For patienter, der ikke har ressourcerne til omfattende øjenundersøgelser, er nethindekamera-skærme et billigere alternativ.

For type 1 DM bør den første øjenundersøgelse foretages inden for 5 år efter diagnosen af diabetes. Når patienten er over 10 år, bør undersøgelsen foretages årligt.

For type 2 DM bør den første øjenundersøgelse foretages på tidspunktet for diagnosen.

Følgende undersøgelser af patienter med type 1 og type 2 DM bør gentages årligt. Mindre hyppige undersøgelser (hvert 2-3 år) kan være omkostningseffektive efter en eller flere normale øjenundersøgelser hos patienter med velkontrolleret type 2 DM. Hyppigere undersøgelser er nødvendige, hvis retinopati udvikler sig.

For gestationsdiabetes bør gravide kvinder have en øjenundersøgelse i første trimester af graviditeten og bør følges nøje under hele graviditeten indtil 1 år efter fødslen. Gravide kvinder med allerede eksisterende diabetes har en meget hurtigere udvikling af retinopati og skal rådgives.

Diabetisk retinopati

Ledbåndskontrakturer og neuropati som følge af diabetes øger også sandsynligheden for, at en patient har diabetisk retinopati. En nyere metaanalyse viser også, at diabetisk retinopati er en prædiktor for andre mikrovaskulære sygdomme, især nefropati.

Risikofaktorer:

• Hyperglykæmi.

• Durationstid for DM.

• Hypertension.

• Hyperlipidæmi.

• Graviditet ved type 1 DM (laserfotocoagulation kan minimere risikoen for progression og synstab).

• Nephropathy.

Den diabetiske fod

De to mest almindelige risikofaktorer for udvikling af diabetiske fodsår er diabetisk neuropati og perifer arteriel sygdom. Tidlig erkendelse og håndtering af risikofaktorer kan forebygge eller forsinke de negative resultater.

Følgende er forbundet med en øget risiko for fodsår og behov for amputationer:

• Prior fodsår eller amputation.

• Synsvanskeligheder.

• Rygning.

• Diabetisk nefropati (især patienter i dialyse).

• Perifer neuropati.

• Foddeformitet.

• Perifer vaskulær sygdom: ankelbrachialindeks <0,9.

• Dårlig glykæmisk kontrol.

Der bør derfor foretages en omhyggelig anamnese med symptomer på følelsesløshed eller prikken, nedsat følesans, tidligere fodsår, cigaretrygning, claudicatio, en anamnese med karbypass eller amputationer, gennemsnitlig glykæmisk kontrol og tilstedeværelsen af andre mikro- eller makrovaskulære komplikationer.

Generel undervisning i fodselvpleje bør gives til alle patienter med diabetes.

Patienter med klager over ubehag i benene anbefales at blive screenet med følgende spørgsmål for at få en kvantitativ vurdering af symptomerne:

• Hvad er fornemmelsen? – Brænden, følelsesløshed eller prikken (2 point); træthed, krampe eller ømhed (1 point). Maksimum er 2 point.

• Hvad er placeringen af symptomerne? – Fødder (2 point); kalve (1 point); andre steder (ingen point). Maksimum er 2 point.

• Har symptomerne nogensinde vækket dig om natten? – Ja (1 point).

• Hvad er tidspunktet for symptomerne? – Værre om natten (2 point); til stede dag og nat (1 point); kun til stede om dagen (ingen point). Maksimum er 2 point.

• Hvordan lindres symptomerne? – Ved at gå rundt (2 point); ved at stå (1 point); ved at sidde eller ligge eller uden lindring (ingen point). Maksimum er 2 point.

Den samlede symptomscore kan derefter bestemmes:

0 til 2 – Normal.

3 til 4 – Mild.

5 til 6 – Moderat.

7 til 9 – Alvorlig.

Diabetisk nefropati

Diabetisk retinopati er almindeligvis forbundet med andre diabetiske mikrovaskulære komplikationer, nemlig neuropati og retinopati. Retinopati går ofte forud for nefropati. Ud over diabetisk nefropati og diabetisk retinopati er der imidlertid andre nyriske og oftalmologiske komplikationer forbundet med diabetes. Patienter med type 2 DM kan have nyreinsufficiens på grund af glomerulære årsager uafhængigt af diabetes.

Risikofaktorer

Ingen af de følgende er prædiktive, men der er mange faktorer, der er forbundet med en øget risiko for diabetisk nefropati.

Genetisk modtagelighed

For begge typer DM er sandsynligheden for at udvikle diabetisk nefropati øget hos patienter med en førstegradsslægtning, der har diabetisk retinopati. Mange andre gener undersøges også i øjeblikket.

Alder

Stigende alder og længere varighed af sygdommen er forbundet med en øget risiko for albuminuri.

Blodtryk

Dårligt kontrolleret hypertension er forbundet med progression af nyresygdom.

GFR

Glomerulær hyperfiltrering er blevet forbundet med en øget risiko for diabetisk nyresygdom på grund af hypertrofi og øget nyrevolumen, muligvis som en reaktion på hypertension.

Dårlig glykæmisk kontrol

Den forværrede glykæmiske kontrol er forbundet med hurtigere progression til diabetisk retinopati.

Fedme

Højere body mass index (BMI) er forbundet med en højere forekomst af diabetisk nefropati.

Tobak

Tobaksrygning er forbundet med en højere forekomst af diabetisk nefropati.

Fysiske undersøgelsesmanøvrer, der sandsynligvis vil være nyttige til at diagnosticere årsagen til dette problem.

Diabetisk retinopati

Direkte oftalmoskopi er rimelig til screening, når den udføres af en veluddannet læge i primærsektoren. Indirekte oftalmoskopi kan udføres af en optometrist eller en oftalmolog. Nøjagtigheden af oftalmoskopi er dog lavere, når den udføres af læger i primærsektoren.

Diabetisk fod

ADA hævder i samarbejde med American Association of Clinical Endocrinologists, at selv om anamnese er vigtig, er en omhyggelig fodundersøgelse afgørende for risikovurderingen. De bare fødder bør undersøges i et veloplyst rum, og sko bør vurderes for at sikre passende pasform og effektiv barriere. Skoens størrelse og pasform kan øge risikoen for hård hud, hudafskrabninger og vabler.

Fodundersøgelsen bør omfatte:

• Inspektion: hudfarve, tykkelse, revner, tørhed, sved, ulcerationer, hård hud, vabler, vabler, svampe- eller negleinfektioner.

• Muskuloskeletale: Muskelsvind mellem metatarsalerne, deformitet såsom klo-tæer, fremstående metatarsalhoveder, Charcot-led.

• Testning for tab af beskyttende fornemmelse (LOPS) består af (en eller flere unormale test tyder på LOPS):

  Neurologisk: 10-g monofilament i tillæg til en af følgende:

  Vibration ved hjælp af en 128 Hz-stemmegaffel:

  Vibration ved hjælp af en 128 Hz-stemmegaffel: Anbring en 128 Hz-stemmegaffel på den knoglefremspringende del af storetåens dorsum proximalt i forhold til neglebækkenet. Bed patienten om at rapportere opfattelsen af vibrationsfornemmelsens start og ophør af vibrationen ved dæmpning. Gentag dette på hver storetå én gang.

  Pinprikkende fornemmelse.

  Ankelreflekser.

  Vibrationsopfattelsestærskel (VPT).

• Vaskulær:

  Fodpulser.

  Overvej at indhente ankelbrachialindeks (ABI), da mange patienter med perifer arteriel sygdom er asymptomatiske.

  Venøs fyldningstid: Med patienten i rygliggende stilling identificeres en fremtrædende pedalvener, hvorefter benet hæves til 45 grader i 1 minut, hvilket får venen til at kollapse. Lad herefter patienten sætte sig op og hænge benet over undersøgelsesbordet. Hvis det tager længere end 20 sekunder, før venen buler ud over huden, er der sandsynligvis tale om en betydelig arteriel sygdom.

• Smerte- og temperaturfornemmelse.

Neuropathy Disability score er også blevet valideret:

• Achillessenerefleks – fraværende (2 point for hver fod); til stede med forstærkning (1 point for hver fod).

• Vibrationsfornemmelse Rydel-Seiffer-stemmegaffel – fraværende eller nedsat (1 point for hver fod).

• Stilling eller fornemmelse – fraværende eller nedsat (1 point for hver fod).

• Hvad er temperaturfornemmelsen? – nedsat (1 point for hver fod).

Den neurologiske tegnscore kan derefter bestemmes:

0 til 2 – normal

3 til 5 – mild

6 til 8 – moderat

9 til 10 – alvorlig

Tegn, der tyder på neuropati, omfatter foddeformiteter, nedsat svedtendens, revnet hud, nedsat fornemmelse for monofilament, nedsat smerte- og temperaturfornemmelse og tab af vibrationsfornemmelse.

Tegn, der tyder på perifer arteriel sygdom (PAD), omfatter fraværende distale pulser, femorale blå mærker, nedsat hudtemperatur, bleghed, manglende behåring og forlænget venøs fyldningstid. Der bør udføres en diagnostisk ABI hos personer over 50 år med DM i henhold til ADA’s konsensusudtalelsesanbefalinger og bør overvejes hos patienter under 50 år, som har yderligere PAD-risikofaktorer (rygning, hypertension, hyperlipidæmi eller varighed af DM >10 år).

Tegn, der varsler et begyndende fodsår, omfatter læsioner mellem tæerne (tegn på stramme sko), hård hud og smertefri macererede områder mellem tæerne.

Diabetisk nefropati

Tegn på diabetisk nefropati kan normalt ikke påvises fysisk undersøgelse, før man har nået endestadiet af nyresygdom. Patienterne kan bemærke skummende urin fra proteinuri. Imidlertid kan undersøgelsesfund af diabetisk neuropati og diabetisk retinopati være prædiktive for diabetisk nefropati.

Laboratoriske, radiografiske og andre tests, der sandsynligvis vil være nyttige til at diagnosticere årsagen til dette problem.

Diabetisk retinopati

Syvfelts stereoskopisk fundusfotografering

Dette er sammenligneligt i udbytte med oftalmoskopi, men det kræver også både en uddannet fotograf og en uddannet oplæser.

Digital stereoskopisk retinal billeddannelse

Dette giver mulighed for fjerntolkning af en øjenlæge, hvilket kan forbedre retinopatiscreening i områder med mangel på øjenlæger. Det kræver ikke dilatation af fundus og tager 15-20 minutter. Sammenlignet med dilateret fundoskopisk undersøgelse har digital billeddannelse god sensitivitet og specificitet til påvisning af diabetisk retinopati.

Fluoresceinangiografi

Dette er et supplement i forbindelse med diagnosticering og behandling af diabetisk retinopati. Dette kan hjælpe med at evaluere for makulaiskæmi, neovaskularisering og vejlede behandling af makulaødem.

Optisk kohærenstomografi (OCT)

OCT anvender lys til at generere et tværsnitsbillede af nethinden. Dette bruges til at bestemme nethindens tykkelse og tilstedeværelsen af hævelse i nethinden samt vitreomakulær trækkraft. Denne test anvendes især til diagnosticering og behandling af diabetisk makulaødem.

B-scan ultralydsundersøgelse

Ultralyd kan bruges til at vurdere nethindens tilstand, hvis medierne er blokeret af uklarhed (glaslegemsblødning, grå stær, uklar hornhinde). Det bruges til at kigge efter masse, nethindeløsning og glaslegemerrester.

Den diabetiske fod

En komplet blodtælling (CBC) kan vise leukocytose med en neutrofil prædominans ved infektion. Markører for inflammation som ESR og CRP kan også være forhøjede, når der er knogleinvolvering. Disse tests er dog uspecifikke.

Blodkulturer bør udtages, men er måske ikke positive, især ikke ved kronisk osteomyelitis. Dybe vævskulturer er at foretrække frem for sårkulturer. Knoglebiopsi på operationsstuen er nyttig ved kronisk osteomyelitis.

Et biothesiometer (elektrisk tuningsapparat) kan evaluere tærsklen for vibrationsfornemmelse.

Ankle brachial pressure index (ABI) kan påvise dårlig vaskulær status ved perifer arteriel sygdom.

Plain røntgenbilleder kan vurdere for strukturelle foddeformiteter, fremmedlegemer og blødtvævsgas. Almindelige røntgenbilleder har lav følsomhed for tidlig osteomyelitis; senere i forløbet kan almindelige røntgenbilleder vise bløddelssvulst og periostal forhøjning.

Magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) er mere følsom til påvisning af osteomyelitis. Andre billeddannelsesmodaliteter til osteomyelitis omfatter Technetium-99m methylendiphosphonat knoglescanning, Gallium-67 citratscanning og Technetium-99m hexamethylpropylenaminoximærket scanning af hvide blodlegemer.

Vurdering af peak plantartryk

Brug en kraftplatform og særlig software til at måle peak- og gennemsnitstryk, kraft og areal af foden.

Diabetisk nefropati

• Laboratorieundersøgelser: ADA anbefaler årlig måling af kreatinin (Cr) for at screene for stigninger i kreatinin og for at estimere den glomerulære filtrationshastighed (GFR).

• Urinprøver bør foretages årligt for at screene for proteinuri.

• Punkturin-forholdet mellem albumin og kreatinin (Cr) i urinen.

• 24 timers urinopsamling for albumin.

• Urinprøve.

• Ultrasound: Nyrestørrelsen forekommer normal eller øget i tidlig diabetisk nyresygdom, men senere i sygdommen er størrelsen nedsat. Nyreultralyd kan også udelukke obstruktion eller eventuelt sten.

• Urinanalyse bør foretages for at udelukke infektion.

• Testning for HIV, hepatitis B, hepatitis C eller reumatologisk sygdom kan være indiceret på baggrund af patientens anamnese.

C. Kriterier for diagnosticering af hver enkelt diagnose i ovenstående metode.

Diabetisk retinopati

Diabetisk makulært ødem

Diabetisk makulært ødem (DME) er en nethindetykkelse og ødem, der involverer macula, og det kan forekomme på ethvert stadium af diabetisk retinopati. Makulaødem kan visualiseres mest direkte ved optisk kohærenstomografi (OCT; en ikke-invasiv laserafbildningsteknologi med lav energi), men det kan også vurderes ved en fundoskopisk undersøgelse med stereoskopisk visning og fluoresceinangiografi.

Klinisk signifikant makulaødem (CSME) er en indikation for behandling enten ved injektion af vaskulær endotelial vækstfaktor (VEGF) inhibitor eller laser.

CSME defineres som et af følgende:

• Retinal fortykkelse inden for 500 mikrometer af centrum af makula,

• Hårde eksudater inden for 500 mikrometer af centrum af makula med tilstødende retinal fortykkelse.

• Retinal fortykkelse større end en diskdiameter i størrelse, inden for en diskdiameter fra centrum af macula.

Non-proliferativ diabetisk retinopati

Non-proliferativ diabetisk retinopati (NPDR) omfatter infarkter, der fremstår som vatpletter, intraretinale blødninger, hårde eksudater og mikrovaskulære abnormiteter (okkluderede kar, udvidede kar, snoede kar, mikroaneurismer). De fleste af disse abnormiteter kan ses i macula og den bageste del af nethinden.

NPDR klassificeres yderligere som følger:

• Mild NPDR: kun mikroaneurysmer.

• Moderat NPDR: Mere end mikroaneurismer, men ikke nok til at kvalificere til svær NPDR.

• Svær NPDR: Mindst en af følgende:

  Sværere blødninger og mikroaneurismer i alle fire kvadranter af fundus.

  Venøse perler i mindst to kvadranter.

  Svært intraretinale mikrovaskulære abnormaliteter.

  Overstående er også kendt som “4-2-1-reglen”.

• Svær NPDR: to eller flere af kriterierne for svær NPDR, men uden proliferativ diabetisk retinopati.

Svær NPDR har en progression på 15 % til proliferativ diabetisk retinopati (PDR) inden for 1 år. Meget svær NPDR har en progression på 50 % til PDR i løbet af 1 år.

Proliferativ diabetisk retinopati

Proliferativ diabetisk retinopati (PDR) er mere fremskreden og diagnosticeres, når der er neovaskularisering fra diskus, iris og/eller retinale kar. Neovaskularisering kan føre til præretinale og glaslegemeblødninger, efterfølgende fibrose og traktionsnethindeløsning.

PDR klassificeres yderligere som følger:

• Førlig PDR: neovaskularisering til stede.

• Højrisiko-PDR: en af følgende:

  Neovaskularisering af diskus mere end 1/3 til 1/2 diskusareal.

  Neovaskularisering af disken og glaslegeme eller præretinal blødning.

  Neovaskularisering andetsteds i >1/2 diskområde med glaslegeme eller præretinal blødning.

Højrisiko-PDR er typisk, når der foretages panretinal fotokoagulation (PRP). Asymmetrisk diabetisk retinopati (DR) kan være et tegn på carotis-sygdom og berettiger til yderligere undersøgelse.

Diabetisk fod

Wagner-klassifikationen for diabetiske fodsår er baseret på klinisk vurdering af foden, men den tager ikke hensyn til perfusion, omfang, dybde, infektion og fornemmelse, som er grundlaget for PEDIS-scoringsystemet:

Grad 0 – Intet ulcus i en højrisikofod.

Grad 1 – Overfladisk sår, der involverer hele hudens tykkelse, men ikke underliggende væv.

Grad 2 – Dybt sår, der trænger ned til ligamenter og muskler, men ingen knogleinvolvering eller abscesdannelse.

Grad 3 – Dybt ulcus med cellulitis eller abscesdannelse, ofte med osteomyelitis.

Grad 4 – Lokaliseret gangræn.

Grad 5 – Omfattende gangræn, der omfatter hele foden.

Diabetisk nefropati

Chronisk nyreinsufficiens (CRI) defineres almindeligvis som plasmakreatininkoncentration >2mg/dl eller behov for nyreerstatningsterapi.

Albuminuri klassificeres typisk som følger:

Spoturin albumin til kreatinin (Cr) ratio:

• <30 mcg/mg Cr = normalt.

• 30-300 mcg/mg Cr = mikroalbuminuri.

• >300 mcg/mg Cr = åbenlys proteinuri.

• 24 timers urinopsamling for albumin:

  <30 mg/dag = normal.

  30-300 mg/dag = persisterende albuminuri eller mikroalbuminuri.

  >300 mg/dag = åbenlys proteinuri, oftest diabetisk nefropati.

Klassifikation af diabetisk nefropati:

• Stadie I: Glomerulær filtrationshastighed (GFR) og urinalbuminudskillelse kan være forhøjet, glomerulær hyperfiltrering kan være til stede. Sygdom i stadie I er til stede på diagnosetidspunktet.

• Stadie II: GFR er typisk normal. Type 1-diabetikere kan have normal albuminudskillelse, mens type II-diabetikere ofte har mikroalbuminuri på dette stadium. I nyren kan basalmembranen være fortykket, og mesangium kan være udvidet. Sygdom i stadium II er typisk til stede 5 år efter sygdomsudbruddet.

• Stadie III: GFR begynder at falde. Mikroalbuminuri er typisk til stede. Sygdom i stadium III er normalt til stede 6-15 år efter sygdomsdebut.

• Stadie IV: GFR er under normal for alder. Makroalbuminuri er typisk til stede. De fleste patienter har hypertension i dette stadium. Sygdom i stadie IV er typisk til stede 15-25 år efter sygdomsudbruddet.

• Stadie V: GFR er minimal. Dette er karakteriseret som nyresygdom i slutstadiet (ESRD). Albuminudskillelsen kan være faldende i dette stadium, og patienterne bliver ofte uræmiske. Sygdom i stadie V er typisk til stede 25-30 år efter sygdomsudbruddet.

D. Overudnyttede eller “spildte” diagnostiske test i forbindelse med evaluering af dette problem.

Diabetisk retinopati

Årlig screening for diabetisk retinopati er omkostningseffektiv hos alle patienter med type 1-diabetes, insulinafhængig type 2-diabetes og patienter med kendt retinopati. Rutinemæssig årlig screening hos alle patienter med type 2-diabetes er mindre omkostningseffektiv. Retinalfotografering kan tjene som et screeningsredskab for retinopati, men kan ikke erstatte en omfattende øjenundersøgelse.

Den diabetiske fod

Kulturer af sårsvaber eller materiale fra bihulekanaler er upålidelige (dyb vævsbiopsi er at foretrække).

Computertomografi (CT) bør ikke anvendes ved vurdering for osteomyelitis.

Diabetisk nefropati

Urinprøve: Proteiner påvises typisk ikke, medmindre proteinudskillelsen overstiger 300-500 mg pr. dag. Dette er en ufølsom test.

Renalbiopsi er normalt ikke indiceret, medmindre der er tale om en anden årsag til nyresygdom.

III. Håndtering, mens den diagnostiske proces skrider frem

Diabetisk retinopati

Uspecifikke behandlinger

• Anstedeværelse af retinopati er ikke en kontraindikation for aspirinbehandling med henblik på kardioprotektion, da aspirin ikke øger risikoen for nethindeblødning.

• Renin-angiotensinsystem-hæmmere reducerer forekomsten og risikoen for progression af diabetisk retinopati hos personer med type 1-diabetes og er nu standardbehandling.

• PPAR-agoni, agonist, fenofibrat, reducerer risikoen for progression med op til 40 % blandt patienter med ikke-proliferativ retinopati, som det fremgår af undersøgelserne Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes (FIELD; Current Controlled Trials number, ISRCTN64783481) og Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD; NCT00000620).

Medicin specifikt til øjet

Intravitreal triamcinolon

Antiinflammatoriske kortikosteroider anvendes til behandling af diabetisk makulaødem og proliferativ retinopati. Den antiinflammatoriske virkning hæmmer vaskulær endothelial vækstfaktor (VEGF) på en dosisafhængig måde, hvilket fører til nedsat ødem, fibrinaflejring, kollagenaflejring, leukocytmigration, kapillær dilatation, kapillærproliferation og fibroblastproliferation. Det kan reducere den gennemsnitlige foveale tykkelse og forbedre synsstyrken, men intravitrealt triamcinolon kan også øge det intraokulære tryk og kataraktprogressionen. Steroidimplantater anvendes også til langtidsvirkende virkning med langsom frigivelse (f.eks. med Ozurdex).

Anti-VEGF-medicin

Ranibizumab (Lucentis), bevacizumab (Avastin) og aflibercept (eylea/VEGF trap). Disse monoklonale antistoffer kan blokere virkningen af VEGF for at nedsætte endotelcelleproliferation, neovaskularisering af diskus eller nethinden og vaskulær lækage. Monoklonale antistoffer kan også anvendes til behandling af glaslegemeblødning og neovaskularisering af synsnerven eller nethinden. Disse anvendes også ved våd (neovaskulær) aldersrelateret makuladegeneration (AMD) og makulært ødem efter nethindeløsning.

Behandling af diabetisk makulært ødem

Traditionelt har fokal laserfotokokokulation været den primære behandling af makulært ødem. Laserfotokokoagulation er rettet mod mikroaneurismer og mikrovaskulære læsioner. Flere nye undersøgelser har imidlertid vist, at VEGF-hæmmere alene eller i kombination med laserfotokoagulation er bedre end laserfotokoagulation alene.

Behandling af ikke-proliferativ retinopati

• Glukosekontrol.

• Laserfotokoagulation: Ikke-invasiv behandling ved hjælp af en højfokuseret lysstråle til at skabe koagulation ved målvævet. Den er indiceret ved klinisk signifikant makulaødem i NPDR. Den kan dog også anvendes til behandling af svær og meget svær NPDR hos patienter, der måske ikke kan følges op. Laserfotokoagulation har en relativt lav komplikationsrate.

Behandling af proliferativ retinopati

Diabetisk retinopati. American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Guidelines, 4. udgave (oktober 2012).

Pan retinal photocoagulation (PRP)

The Diabetic Retinopathy Study viste, at scatter laser PRP kan reducere risikoen for alvorligt synstab med mere end 50 %.

PRP er hovedhjørnestenen i behandlingen af proliferativ diabetisk retinopati og alvorlig ikke-proliferativ diabetisk retinopati. Laserbrændinger påføres over hele nethinden via spaltelampe, indirekte oftalmoskop eller Endo Probe. Normalt er der behov for flere sessioner. Det centrale makulære område er forskånet for laserbrændinger. Dette kan reducere neovaskulariseringshastigheden og supplere nethindecirkulationen, men den nøjagtige mekanisme, hvormed det virker, er ikke helt forstået.

Hvis der også er makulaødem til stede, foretages først laserbehandling af makulaødemet, og derefter foretages PRP over flere sessioner for den proliferative diabetiske retinopati.

Vitrektomi

Kirurgisk vitrektomi er indiceret ved svær proliferativ diabetisk retinopati med glaslegemeblødning eller traktion. Det er et mere invasivt indgreb, der fjerner blod for at muliggøre evaluering og behandling af den bageste pol, reparerer nethindeløsning, fjerner stilladset, hvor neovaskulære komplekser kan vokse, og frigør trækkræfter på nethinden.

Vitrektomi er indiceret, når glaslegemsblødning ikke forsvinder spontant efter 1-3 måneder afhængigt af ætiologien. Den anvendes også ved nethindeløsning, kombineret traktionel og rhegmatogen nethindeløsning, dannelse af epiretinal membran og makuladragning.

En tidlig behandling kan være mere effektiv hos patienter med type 1-diabetes. Forsinket behandling øger risikoen for makulaafløsning, og ultralyd er påkrævet for at overvåge status for det bageste segment.

Kryoterapi

Kryoterapi kan ablede retinalt væv for at mindske iltbehovet og inducere chorioretinal adhæsion, hvilket igen nedregulerer vasoproliferation. Den anvendes, når grå stær eller glaslegemsblødning hindrer udsynet til laserfotokokokulering.

Diabetisk fod

Diabetiske fodinfektioner kræver sårpleje, passende antibiotikabehandling, korrektion af metaboliske abnormiteter og kirurgisk drænage, debridering eller resektion.

Antibiotikabehandling

Som anbefalet af Infectious Diseases Society of America (IDSA). Empirisk antibiotika bør omfatte dækning mod aerobe grampositive kokker, herunder Staphylococcus aureus (herunder methicillinresistente stammer) og streptokokker.

Hvis der er alvorlig infektion, kronisk infektion eller vedvarende infektion på trods af antibiotika, bør der tilføjes dækning mod aerobe gramnegative bakterier.

Aerob dækning bør tilføjes ved nekrotiske, gangrænøse eller ildelugtende sår.

Overvej at give empirisk behandling rettet mod methicillinresistent Staphylococcus aureus (MRSA) til en patient med en tidligere historie med MRSA-infektion; når den lokale prævalens af MRSA-kolonisering eller infektion er høj; eller hvis infektionen er klinisk alvorlig, bør antibiotikabehandlingen indsnævres, når der foreligger kultur- og modtagelighedsresultater og klinisk forbedring.

Orale antibiotika er rimelige til mild til moderat infektion, men oral biotilgængelighed og patientens compliance skal tages i betragtning. Alvorlige infektioner og sepsis berettiger til parenterale antibiotika. Der er ingen rolle for topiske antibiotika.

Antibiotika kan afbrydes, når tegn og symptomer på infektion er forsvundet, selv om såret ikke er fuldstændig helet. Typisk behandling er 1-2 uger for lette infektioner, 2-3 uger for moderate til alvorlige infektioner. Behandlingen af osteomyelitis kan være meget længere og berettiger generelt en konsultation om infektionssygdomme.

Andre behandling

Eliminering af kilden kræver ofte konsultation af kirurgi, fodterapi eller interventionel radiologi med henblik på drænage, debridement eller amputation. Ethvert sår, der har nekrotisk væv eller omgivende callus, bør debrideres.

Hvis der er kliniske eller billeddannende tegn på betydelig iskæmi i et inficeret lem, anbefales det kraftigt at konsultere en karkirurg med henblik på overvejelse af re-vaskularisering.

I henhold til American College of Foot and Ankle Surgeons omfatter avanceret terapi til fremme af sårheling negativ tryksårsterapi (med vakuumassisteret lukning), hudsubstitutter (dyrket hudækvivalent eller bioteknologiske hudsubstitutter), vækstfaktorer (til fremme af cellulær proliferation og angiogenese for at hjælpe sårheling), hyperbarisk ilt.

Forebyggelse

• Tæt overvågning og behandling af glukose.

• Rygeafvænning.

• Undgå følgende: gå barfodet, varmepuder på fødderne, træde i et bad uden at kontrollere temperaturen, tætsiddende sko, sko med slidte såler.

• Fodhygiejne: Fødderne bør vaskes i lunkent vand (ikke varmt vand) med mild sæbe, efterfulgt af skånsom tørring og fugtighedscreme eller lotion.

• Rutinemæssig neglepleje ved at klippe tånegle til tåens form og fjerne skarpe kanter.

• Daglig inspektion af fødderne for vabler, rødme, hævelse og hudnedbrydning; et spejl kan være nyttigt til dette.

• Påpassende sko, rene bomuldssokker, indlægssåler, der kan mindske plantartryk

Diabetisk nefropati

Glykæmisk kontrol

Hæmoglobin A1c-mål og blodglukosemål bør individualiseres med det mål at minimere hypoglykæmi og samtidig opretholde tilstrækkelig glykæmisk kontrol.

Type 1 DM: DCCT- og EDIC-forsøgene har vist, at streng glykæmisk kontrol er en fordel for patienter med type 1-diabetes.

Type 2 DM: Stram glykæmisk kontrol bremser også udviklingen af diabetisk nyresygdom ved type 2-diabetes. Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT), Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation (ADVANCE) og Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) forsøg viste også en reduktion af albuminuri med mere intensiv glykæmisk kontrol.

Blodtrykskontrol

Ada anbefaler et mål for systolisk blodtryk på <130 mmHg, hvis det kan gøres sikkert; ellers er et mål for systolisk blodtryk <140 mmHg acceptabelt. Målet for diastolisk blodtryk er under 80mmHg.

Den indledende behandling af forhøjet blodtryk (systolisk eller diastolisk) bør omfatte kostintervention, fysisk aktivitet og vægtkontrol (hvis det er relevant).

Type 1 DM: Antihypertensiv behandling nedsætter hastigheden af progressionen af nyresygdom. Aggressiv blodtrykskontrol er forbundet med remission og regression af albuminuri.

Type 2 DM: United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) fastslog, at en reduktion af det systoliske blodtryk reducerer diabetiske komplikationer. Systolisk blodtryk <130 mmHg er forbundet med nedsat debut og progression af albuminuri.

Angiotensinreceptorblokkere (ARB) og angiotensinkonverterende enzymhæmmere (ACEI)

Disse midler sænker det systemiske blodtryk og reducerer det intraglomerulære tryk.

Type 1 DM: Blokade af renin-angiotensinsystemet har vist sig at bremse progressionen af diabetisk nefropati. Uafhængigt af blodtrykskontrol kan ACEI bremse progressionen af nyresygdom hos både patienter med mikroalbuminuri og åbenlys nefropati.

Type 2 DM: Renal beskyttelse er blevet vist med ARB’er til patienter med nefropati.

Blodtrykskontrol og proteinuri forbedres ved kombinationsbehandling med ACEI og ARB, men kombinationsbehandling er forbundet med flere bivirkninger, såsom hypotension, hyperkaliæmi og nyrefunktionsforstyrrelser.

Peroxisome proliferator-aktiverede receptoragonister (PPAR-gamma agonister)

Disse er thiazolidinedioner (pioglitazon, rosiglitazon), og de kan reducere urinalbuminudskillelsen og sænke blodtrykket. I øjeblikket anbefales det ikke at bruge disse midler til patienter med en historie med hjertesvigt eller patienter med prædisponering for ødemer.

Proteinrestriktion

Den diætmæssige protein- og fosfatrestriktion kan bremse progressionen af nefropati.

Saltrestriktion

Natriumrestriktion og/eller diuretika kan forstærke virkningen af renin-angiotensinblokade.

Vægtreduktion

Dette bør ske ved en kombination af kostændring og fysisk aktivitet. Selv om mere intens fysisk aktivitet akut kan øge proteinudskillelsen i urinen, er der ingen tegn på langvarig nyreskade som følge af fysisk aktivitet.

Behandling af hyperlipidæmi

Hyperlipidæmi er forbundet med glomerulosklerose, men der er ingen dokumenteret fordel ved statinbehandling for diabetisk nefropati.

Rygestop

Intensive livsstilsændringer, herunder rygestop, i kombination med farmakologisk behandling, har vist sig at forbedre albuminudskillelsen.

B. Almindelige faldgruber og bivirkninger ved håndtering af dette kliniske problem

Diabetisk retinopati

Diabetisk øjensygdom bliver ofte ikke diagnosticeret, før man har proliferativ retinopati, og behandlingsmulighederne er mere begrænsede og mindre effektive på det tidspunkt.

Gunstige prognostiske faktorer:

• Circinatexudater af nyligt opstået.

• Veldefineret lækage.

• God perifoveal perfusion.

Ungunstige prognostiske faktorer:

• Diffus ødem/flertal lækager.

• Lipidaflejring i fovea.

• Makulær iskæmi.

• Cystoidt makulaødem.

• Preoperativt syn på mindre end 20/200.

• Hypertension.

• Anemi.

• Gastroparese.

• Dyslipidæmi.

• Graviditet.

• Spiseforstyrrelser.

• Renalinsufficiens.

Komplikationer ved behandling

Komplikationer ved fotokoagulation omfatter: smerter under behandlingen; forbigående stigninger i det intraokulære tryk; hornhindeafskrabninger; mydriasis på grund af beskadigelse af nerver i uvealbanen; makulaødem og tab af synsstyrke; synsfelttab; tab af mørketilpasning; choroidalafløsning eller -blødning; eksudativ nethindeløsning; subretinal neovaskularisering; glaslegemsblødning fra regression af neovaskulært væv; linsetæthed og vaskulære okklusioner.

Smerter under laserbehandling er meget varierende og afhænger af laserforbrændingens varighed, pigmentering af fundus, tidligere laserbehandling og patientens angstniveau. På samme måde korrelerer graden af synsfelttab med den procentdel af nethinden, der er ableteret, antallet af laserbrændinger, placeringen og intensiteten af laserbrændingerne og patientens synsfelt før laserbehandlingen. Hos ca. 75 % af patienterne ses en vis forringelse af mørketilpasning.

Andre følgevirkninger

Neovaskulært glaukom

På grund af neovaskularisering af iris og forreste kammervinkel, hvilket er et almindeligt og alvorligt problem. Betydeligt forhøjet intraokulært tryk fører til smerter, nedsat syn, hornhindeødem og skader på synsnerven.

Diabetisk katarakt

Når sorbitol ophobes i linsen, reducerer aldosereduktase det til sukkeralkoholer, som ophobes under linsekapslen og forårsager osmotisk skade.

Refraktiv fejl

Fluktuationer i den refraktive fejl kan ses på grund af osmotiske virkninger og væskeforskydninger i den krystallinske linse med ustabile blodsukkerniveauer. Dette er årsagen til sløret syn, når patienterne præsenterer sig med hyperglykæmi.

Kranienervelammelser

Med kranienerverne III, IV, VI, herunder pupilsparende CN III komplet lammelse.

Papillitis

Akut diskus hævelse, der forårsager forbigående sløret syn.

Den diabetiske fod

Diabetiske fodinfektioner forbliver ofte ubehandlede i dage til uger, før patienterne søger behandling. Mange patienter, der indlægges på hospitalet, har også ikke fået oral antibiotikabehandling i ambulant behandling. Årsagerne til mislykket ambulant behandling omfatter dårlig compliance, manglende evne til oral indtagelse, dårlig biotilgængelighed af antibiotika, uhensigtsmæssig udvælgelse af antibiotika, uhensigtsmæssig behandlingsvarighed og manglende debride, dræn eller resektion af infektionsområder.

Diabetisk nefropati

Intensiv glykæmisk kontrol er ofte forbundet med risiko for hypoglykæmi, hvilket kan være potentielt katastrofalt hos ældre patienter, patienter med kendt makrovaskulær sygdom og andre højrisikopatienter.

Stram blodtrykskontrol kan føre til hypotension, hvilket kan føre til fald, kardiovaskulære hændelser og andre komplikationer, især hos ældre.

Uovervåget brug af ACEI’er og ARB’er kan være forbundet med stigninger i kreatinin og/eller hyperkaliæmi.

Når patienterne udvikler sig til nyresygdom i slutstadiet, medfører hæmodialyse og peritonealdialyse mange risici og komplikationer.

Hvad er evidensen?

Adler, S. “Diabetic nephropathy: Forbindelsen mellem histologi, cellebiologi og genetik”. Kidney Int. vol. 66. pp. 2095

Adler, A.I, Stratton, I.M, Neil, H.A, Yudkin, J.S, Matthews, D, Cull, C, Holman, R. R. “(2000) Association of systolic blood pressure with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 36): prospective observational study”. BMJ. vol. 321. pp. 412

Ahmed, J, Ward, T, Bursell, S.E, Aiello, L.M, Cavallerano, J.D, Vigersky, R.A. “The Sensitivity and Specificity of Nonmydriatic Digital Stereoscopic Retinal Imaging in Detecting Diabetic Retinopathy”. Diabetes Care. vol. 29. pp. 2205-2209.

Aiello, L.M. “Perspectives on diabetic retinopathy”. Am J Ophthalmology. vol. 136. pp. 122

Aironi, V.D, Gandage, S. “Pictorial essay: B-scan ultralydsundersøgelse ved øjenafvigelser”. Indian J Radiol Imaging. vol. 19. pp. 109-15.

“American Academy of Ophthalmology. (2012 oktober): Diabetic Retinopathy”. Preferred Practice Pattern Guidelines.

“American Diabetes Association. (2013): Standards of medical care in diabetes”. Diabetes Care. vol. 36. pp. S11

Bakris, GL, Ruilope, LM, McMorn, SO, Weston, WM, Heise, MA, Freed, MI, Porter, LE. “(2006): Rosiglitazon reducerer mikroalbuminuri og blodtryk uafhængigt af glykæmi hos type 2-diabetespatienter med mikroalbuminuri”. J Hypertens. vol. 24. pp. 2047

Bangalore, S, Kumar, S, Lobach, I, Messerli, F. “(2011): Blood pressure targets in subjects with type 2 diabetes mellitus/impaired fasting glucose: observations from traditional and bayesian random-effects meta-analyses of randomized trials”. Circulation. vol. 123. pp. 2799-2810.

Boulton, A. M., Armstrong, D.G, Albert, S.F, Frybke, R.G, Hellman, R, Kirkman, M, Wukich, D. “Comprehensive Foot Examination and Risk Assessment: A report of the Task Force of the Foot Care Interest Group of the American Diabetes Association, with endorsement by the American Association of Clinical Endocrinologist”. Diabetes Care. vol. 31. pp. 1679-85.

Buabbud, J.C, Al-latayfeh, M.M, Sun, J. “(2010, august): Optical coherence tomography imaging for diabetic retinopathy and macular edema”. Curr Diab Rep. vol. 10. pp. 264-9.

Buckley, S.A, Jenkins, L, Benjamin, L. “Fields, DVLC and panretinal photocoagulation”. Eye. vol. 6. pp. 623-625.

Carraro, M.C, Rossetti, L, Gerli, G. “Prevalence of retinopathy in patients with anemia or thrombocytopenia”. Eur J Haematol. vol. 67. pp. 238-44.

Cheung, N, Mitchell, P, Wong, T. “Diabetic retinopathy”. Lancet. vol. 376. pp. 124-136.

Ciulla, T.A, Amador, A.G, Zinman, B. “Diabetic retinopathy and diabetic macular edema: pathophysiology, screening, and novel therapies”. Diabetes Care. vol. 26. pp. 2653-64.

Costacou, T, Ellis, D, Fried, L, Orchard, T. “Sequence of progression of albuminuria and decreased GFR in persons with type 1 diabetes: a cohort study”. Am J Kidney Diseases. vol. 50. pp. 721

De Graeve, C, Van de Sompel, W, Claes, C. “Ocular ischemic syndrome: two case reports of bilateral involvement”. Bull Soc Belge Ophtalmol. vol. 273. pp. 69-74.

Ding, J, Wong, T. “Current epidemiology of diabetic retinopathy and diabetic macular edema”. Curr Diab Rep. vol. 12. pp. 346-54.

Duckworth, W, Abraira, C, Moritz, T, Reda, D, Emanuele, N, Reaven, P, Huang, G. “Glukosekontrol og vaskulære komplikationer hos veteraner med type 2-diabetes”. N Engl J Med. vol. 360. pp. 129-139.

Earle, K, Viberti, G. “Familiære, hæmodynamiske og metaboliske faktorer i forbindelse med prædisponering for diabetisk nyresygdom”. Kidney Int. vol. 45. pp. 434

Emanuel, N, Klein, R, Moritz, T, Davis, M.D, Glander, K, Anderson, R, Abraira, C. “VADT Study Group. Comparison of dilated fundus examinations with seven-field stereo fundus photographs in the Veterans Affairs Diabetes Trial”. J Diabetes Complications. vol. 23. pp. 323-9.

Fong, D.S, Aiello, L.P, Ferris, F. L., Klein, R. “Diabetic Retinopathy”. Diabetes Care. vol. 27. pp. 2540-2553.

Frykberg, R.G., Lavery, L.A., Pham, H., Harvey, C., Harkless, L., Veves, A. “Role of neuropathy and high foot pressures in diabetic foot ulceration”. Diabetes Care. vol. 21. pp. 1714-1719.

Gross, J.L, Azevedo, M.J, Silveiro, S.P, Canani, L.H, Caramori, M.L, Zelmanovitz, T. “Diabetic Nephropathy: diagnosis, prevention, and treatment”. Diabetes Care. vol. 28. pp. 164-176.

He, F, Xia, X, Xia, X, Wu, X.F, Yu, X.Q, Huang, X. “Diabetic retinopathy in predicting diabetic nephropathy in patients with type 2 diabetes and renal disease: a meta-analysis”. Diabetologia. vol. 56. pp. 457-466.

Holman, R.R, Paul, S.K, Bethel, M.A, Matthews, D.R, Neil, H. “10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes”. N Engl J Med. vol. 359. pp. 1577-1589.

Houlihan, C.A., Allen, T.J., Baxter, A.L., Panangiotopoulos, S., Casley, D.J., Cooper, M.E., Jerums, G. “A low-sodium diet potentiates the effects of losartan in type 2 diabetes”. Diabetes Care. vol. 25. pp. 663

Huang, F, Yang, Q, Chen, L, Tang, S, Liu, W, Yu, X. “Renal pathological change in patients with type 2 diabetes is not always diabetic nephropathy: a report of 52 cases”. Clinical Nephrology. vol. 67. pp. 293

Ismail-Beigi, F, Craven, T, Banerji, M.A, Basile, J, Calles, J, Cohen, R, Hramiak, I. “ACCORD Trial Group. Effect of intensive treatment of hyperglycaemia on microvascular outcomes in type 2 diabetes: an analysis of the ACCORD randomised trial”. Lancet. vol. 376. pp. 419-430.

Jackson, H, Bentley, C.R, Hingorani, M, Atkinson, P, Aclimandos, W.A, Thompson, G.M. “Sickle retinopathy in patients with sickle trait”. Eye (Lond). vol. 9. pp. 589-93.

Kumar, B, Gupta, S.K, Saxena, R, Srivastava, S. “Current trends in the pharmacotherapy of Diabetic retinopathy”. Journal of Postgraduate Medicine. vol. 58. pp. 132-139.

Lavery, L.A., Armstrong, D.G., Wunderlich, R.P. “Risk factors for foot infections in individuals with diabetes”. Diabetes Care. vol. 29. pp. 1288-1293.

Lewis, E.J, Hunsicker, L.G, Bain, R.P, Rohde, R. “The effect of angiotensin-converting-enzyme inhibition on diabetic nephropathy. The Collaborative Study Group”. N Engl J Med. vol. 329. pp. 1456

Lipsky, B.A, Berendt, A, Deery, H.G, Embil, J.M, Joseph, W.S, Karchmer, A.W, Tan, J. “Diagnosis and treatment of diabetic foot infections”. Clin Infect Dis. vol. 39. pp. 885-910.

Mann, J.F, Schmieder, R.E, McQueen, M, Dyal, L, Schumacher, H, Pogue, J, Yusuf, S. “Renal outcomes with telmisartan, ramipril, or both, in people at high vascular risk (the ONTARGET study): a multicentre, randomised, double-blind, controlled trial”. Lancet. vol. 372. pp. 547

Mauer, M, Zinman, B, Gardiner, R, Suissa, S, Sinaiko, A, Strand, T, Klein, R. “Renal and retinal effects of enalapril and losartan in type 1 diabetes”. N Engl J Med. vol. 361. pp. 40

Mogensen, C.E, Ruderman, N, Devlin, J.T, Kriska, A, Alexandria, V. “Nephropathy. I Handbook of Exercise in Diabetes”. American Diabetes Association. pp. 433-449.

Mogensen, C.E, Vestbo, E, Poulsen, P.L, Christiansen, C, Damsgaard, E, Eiskjaer, H, Pedersen, M. “Microalbuminuria and potential confounders. A review and some observations on variability of urinary albumin excretion”. Diabetes Care. vol. 18. pp. 572

Mohamed, Q, Gillies, M.C, Wong, T. “Management of diabetic retinopathy: a systematic review”. JAMA. vol. 298. pp. 902-916.

Mokdad, A.H, Ford, E.S, Bowman, B.A, Dietz, W.H, Vinicor, F, Bales, V.S, Marks, J. “Prevalence of obesity, diabetes, and obesity-related health risk factors”. JAMA. vol. 289. pp. 76

Mueller, P.W, Rogus, J.J, Cleary, P.A, Zhao, Y, Smiles, A, Steffes, M.W, Warram, J. “J Genetics of Kidneys in Diabetes (GoKinD) study: a genetics collection available for identifying genetic susceptibility factors for diabetic nephropathy in type 1 diabetes”. Am Soc Nephrol. vol. 17. pp. 1782

Nathan, D.M, Zinman, B, Cleary, P.A, Backlund, J.Y, Genuth, S, Miller, R, Orchard, T. “Modern day clinical course of type 1 diabetes mellitus after 30 years’ duration: the diabetes control and complications trial/epidemiology of diabetes interventions and complications and Pittsburgh epidemiology of diabetes complications experience (1983-2005)”. Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (DCCT/EDIC) Research Group, Arch Intern Med. vol. 169. pp. 1307

Nowilaty, S.R, Al-Shamsi, H.N, Al-Khars, W. “Idiopathic juxtafoveolar retinal telangiectasis: A current review”. Middle East Afr J Ophthalmol. vol. 17. pp. 224-241.

Olson, J.A., Strachan, F.M., Hipwell, J.H., Goatman, K.A., McHardy, K.C., Forrester, J.V., Sharp, P. “A comparative evaluation of digital imaging, retinal photography and optometrist examination in screening for diabetic retinopathy”. Diabetic Medicine. vol. 20. pp. 528-534.

O’Neal, L.W, Wagner, F. The Diabetic Foot. pp. 274

Orchard, T.J, Dorman, J, Maser, R.E, Becker, D.J, Drash, A.L, Ellis, D, Kuller, L. “Prevalence af komplikationer i IDDM efter køn og varighed. Pittsburgh Epidemiology of Diabetes Complications Study II”. Diabetes. vol. 39. pp. 1116

Patel, A, MacMahon, S, Chalmers, J, Neal, B, Billot, L, Woodward, M, Travert, F. ” ADVANCE Collaborative Group. Intensiv blodglukosekontrol og vaskulære resultater hos patienter med type 2-diabetes”. N Engl J Med. vol. 358. pp. 2560-2572.

Pellizzer, G, Strazzabosco, M, Presi, S, Furlan, F, Lora, L, Benedetti, P, de Lalla, F. “Deep tissue biopsy vs. superficial swab culture monitoring in the microbiological assessment of limb-threatening diabetic foot infection”. Diabet Med. vol. 18. pp. 822-827.

Remuzzi, G, Ruggenenti, P, Perna, A, Dimitrov, B.D, de Zeeuw, D, Hille, D.A, Brenner, B. “Continuum of renoprotection with losartan at all stages of type 2 diabetic nephropathy: a post hoc analysis of the RENAAL trial results” (Kontinuum af renoprotektion med losartan på alle stadier af type 2 diabetisk nefropati: en post hoc-analyse af resultaterne af RENAAL-forsøget). RENAAL Study Group”. J Am Soc Nephrol. vol. 15. pp. 3117

Ritz, E, Orth, S. “Nephropathy in patients with type 2 diabetes mellitus”. N Engl J Med. vol. 341. pp. 1127

Schachat, A.P, Markowitz, J.A, Guyer, D.R, Burke, P.J, Karp, J.E, Graham, M. “Ophthalmic manifestations of leukemia”. Arch Ophthalmol. vol. 107. pp. 697-700.

Schaper, N. “Diabetic foot ulcer classification system for research purposes: a progress report on criteria for including patients in research studies”. Diabetes Metab Res Rev. vol. 20. pp. S90

Squirrell, D.M, Talbot, J. “Screening for diabetisk retinopati”. J R Soc Med. vol. 96. pp. 273-276.

Tervaert, T.W, Mooyaart, A.L, Amann, K, Cohen, A.H, Cook, H.T, Drachenberg, C.B, Bruijn, J. “Pathologic classification of diabetic nephropathy. Renal Pathology Society”. J Am Soc Nephrol. vol. 21. pp. 556-63.

Wilkinson, C.P, Ferris, F. L., Klein, R.E, Lee, P.P, Agardh, C.D, Davis, M, Verdaguer, J. “Proposed international clinical diabetic retinopathy and diabetic macular edema disease severity scales” (foreslåede internationale skalaer for klinisk diabetisk retinopati og diabetisk makulaødem). Ophthalmology. vol. 110. pp. 177-1682.

Wong, T.Y, Mitchell, P. “Hypertensive Retinopathy”. NEJM. vol. 351. pp. 2310-2317.

Wong, T.Y, Scott, I. “Retinal Vein Occlusion”. NEJM. vol. 363. pp. 2135-2144.

Yau, J.W, Rogers, S.L, Kawasaki, R, Lamourex, E. L., Kowalski, J.W, Bek, T, Wong, T. “Global prevalence and major risk factors of diabetic retinopathy”. Diabetes Care. vol. 35. pp. 556-64.

Young. “A multicentre study of the prevalence of diabetic peripheral neuropathy in the United Kingdom hospital clinic population”. Diabetologia. vol. 36. 1993. pp. 150-154.

Zamber, RW, Kinyoun, JL. “Radiation retinopathy”. West J Med. vol. 157. 1992 November. pp. 530-533.

Zeller, K, Whittaker, E, Sullivan, L, Raskin, P, Jacobson, HR. “Effect of restricting dietary protein on the progression of renal failure in patients with insulin-dependent diabetes mellitus”. Engl J Med. vol. 324. 1991. pp. 78

Zhang, X, Saaddine, JB, Chou, CF, Cotch, MF, Cheng, YJ, Geiss, LS. “Prævalens af diabetisk retinopati i USA, 2005-2008”. JAMA. vol. 304. Aug 11 2010. pp. 649-56.