Synonymer: kolesterolembolisyndrom (CES), kolesterolkrystalembolisering (CCE), atheroembolisme
Se også de separate artikler Emboli og iskæmi i lemmer og Iskæmi og Iskæmi i tarmene.
Kolesterolkrystaller og tilknyttede komponenter af ateromatøse arterielle plaques kan emboliseres spontant, som følge af vaskulær instrumentering eller efter anden destabilisering af den organiserede trombotiske overflade af en plaque.

Patogenese

De følgende seks faktorer er nødvendige for udvikling af kolesterolemboliseringssyndromet:

• Plaque i en proximal, stor kaliber arterie (f.eks. den indre halspulsåren, de iliakale arterier eller aorta).
• Plakruptur – som kan være spontan, traumatisk eller iatrogen.
• Embolisering af plakatrester (indeholdende kolesterolkrystaller, trombocytter, fibrin og forkalkede detritus).
• Lodning af embolier i små til mellemstore arterier, hvilket fører til mekanisk okklusion.
• Inflammatorisk reaktion i kroppen på kolesterolemboli.
• Slutskader på organerne som følge af mekanisk tilstopning og inflammation.

Lungerne er forskånet for direkte skader fra kolesterolemboli, men kan lide skade af inflammation.

Epidemiologi

Der findes ingen brugbare befolkningsbaserede tal. Den er sandsynligvis underdiagnosticeret. Det er en ualmindelig følge af en meget almindelig sygdom (åreforkalkning). Der er en mærkbar baggrundsprævalens i den almindelige befolkning, især hos ældre, mandlige patienter.
En serie af patienter, der gennemgik hjertekateterisation, viste, at det ramte 1,4 % af dem, der fik foretaget indgrebet.
Syndromet menes at ramme op til 25 % af dem, der gennemgår angiografi, selv om dette måske blot repræsenterer en højere risikopopulation end eventuelle iboende risici forbundet med indgrebet. I en postmortal serie, hvor der blev anvendt vævssnit fra patienter, der havde fået repareret abdominale aortaaneurismer, blev det konstateret, at op til 77 % havde kolesterolembolisering.

Risikofaktorer

• Mandligt køn.
• Alder >50 år.
• Kendt åreforkalkning.
• Historie af hypertension.
• Rygning.
• Eksponering af C-reaktivt protein (CRP) før arteriel instrumentering.
• Koeksistens af mitralklappens ringformede forkalkning.

Det kan ualmindeligvis ramme dem, der udvikler accelereret ateromatose på grund af dyslipidæmi eller andre årsager til øget vaskulær risiko.

Præsentation

Den hyppigste emboliske kilde er aorta, så den har tendens til at forårsage afbrydelse af blodforsyningen til de viscerale organer og de nedre ekstremiteter. Syndromet bør overvejes som en årsag til forværret nyrefunktion, forværret hypertension, distal iskæmi eller pludselig opstået multisystemdysfunktion efter en invasiv arteriel procedure.
Syndromet kan manifestere sig i et utal af præsentationer, hvilket gør diagnosen til en udfordring. Det kan direkte påvirke alle væv i kroppen med undtagelse af lungerne. Systemiske inflammatoriske mediatorer, der frigives af kolesterolemboler, kan dog påvirke lungevævene.

Symptomer og tegn

Kolesterolembolisering er karakteriseret ved et uspecifikt akut inflammatorisk respons, der fører til konstitutionelle symptomer, herunder:

• Fever.
• Kacheksi.
• Uspecifik utilpashed.
• Myalgi.
• Akut respiratorisk distress syndrom (ARDS) på grund af cirkulerende inflammatoriske mediatorer.
• Hyperkatabolisk tilstand.

Colesterolemboler med oprindelse i den nedadgående thorakale og abdominale aorta kan føre til nyresvigt, tarmiskæmi og emboler til skeletmuskulaturen og huden.
Colesterolemboler med oprindelse i den opstigende aorta kan desuden forårsage neurologiske skader, der typisk er diffuse og skyldes små infarkter.
Dermatologiske manifestationer (oftest livedo reticularis og blue toe syndrome) er normalt begrænset til de nedre ekstremiteter, men kan strække sig til abdomen og brystet.

Differentialdiagnose

• Infektiøs endokarditis.
• Aarsager til gastrointestinale blødninger.
• Akut gastritis.
• Inflammatorisk tarmsygdom.
• Abdominal angina pga. svært mesenterisk aterom.
• Mesenterisk infarkt.
• Adrenal (Addison) krise.
• Abdominalt traume.
• Bilær- eller nyrekolik eller andre årsager til akut abdomen.
• Abdominal aortadissektion eller thorakal aortadissektion.
• De novo akut pancreatitis.
• Multisystemorgansvigt af andre årsager, f.eks. sepsis, kardiogent shock.
• De novo myokardieinfarkt (MI).
• Andre årsager til nedsat nyrefunktion, f.eks. interstitiel nefritis, glomerulonefritis, renal vaskulær sygdom.
• Svært aherom i aorto-iliakale kar.
• Kardiogent shock.
• Sekundær hypertension.
• Andre årsager til malign hypertension.
• Vaskulitider, f.eks. polyarteritis nodosa.
• Cellulitis.
• Dyb venetrombose.
• Aarsager til akut neurologisk dysfunktion eller delirium.
• Diabetisk vaskulær sygdom og bensår.
• Nekrotiserende fasciitis.

Undersøgelser

• FBC afslører leukocytose i nogle tilfælde, men er uspecifik.
• Eosinofili (findes i de første dage hos 80 % af patienterne).
• U&E viser næsten altid varierende grader af forhøjet urinstof og kreatinin.
• Kreatinkinase, hjerteenzymer, LFT og amylase kan være forhøjede.
• Urinmikroskopi viser hyaline afstøbninger og eosinofile (stærkt suggestivt for diagnosen).
• Urinalyse kan vise mikroskopisk hæmaturi og proteinuri.
• Hævede CRP-værdier før arteriel instrumentering er en nyttig prædiktiv faktor med et odds ratio på 4,6.
• Indikatorer for et overskud af inflammatoriske mediatorer kan antydes ved forhøjelse af ESR, CRP, reumatoid faktor og antinukleære antistoffer. Der kan findes lave komplementniveauer.
• Angiografi kan overvejes for at søge efter andre årsager til vaskulær kompromittering og er også en årsag til tilstanden.
• Transøsofageal ekkokardiografi, helikal CT-angiografi og MRI-angiografi kan påvise ustabil ateromatøs sygdom i aorta og foreslå diagnosen sammen med typiske træk.
• Tvævsbiopsi (især af nyren) kan anvendes til at påvise kolesterolkrystaller i de berørte væv.

Behandling

Der findes ingen alment anerkendte behandlinger. Behandlingen er hovedsageligt understøttende og har til formål at se patienten gennem virkningerne af multiorgandysfunktion eller akut respiratorisk distress syndrom (ARDS):

• Højafhængige indgreb såsom Swan-Ganz-kateterisation kan anvendes til at overvåge vaskulære parametre.
• Mekanisk ventilation kan være nødvendig for at behandle ARDS.
• Dialyse/plasmaferese er blevet anvendt til at behandle tilstanden og modvirke nyreinsufficiens.
• Orale kortikosteroider, enten alene eller i kombination med dialyse, er blevet anvendt, med visse anekdotiske beviser for fordele.
• Næringsmæssig støtte kan hjælpe med at overvinde de kataboliske, kachektiske komplikationer ved sygdommen.
• Flere invasive vaskulære indgreb, antikoagulation og trombolyse undgås bedst, da de kan forværre situationen uden dokumentation for fordele.
• I svære tilfælde kan der foretages kirurgisk indgreb i form af aortaaterektomi, aneurysmereparation og stentgrafting. Debridement af nekrotisk væv kan være nødvendigt efter akut infarkt.
• Lumbal sympatiske blokade kan anvendes som redningsterapi til kritisk iskæmiske lemmer.

Komplikationer

• Forværret nyreinsufficiens.
• Accelereret eller malign hypertension.
• Iskæmi og dysfunktion af organer og viscera/væv i perifere lemmer.
• Dermatologiske læsioner.
• Akut respiratorisk distress syndrom (ARDS).
• Katabolisme og kacheksi.
• MI eller nedsat funktionsevne.
• Neurologisk dysfunktion.
• Nyreinsufficiens.
• Multiorgansvigt og død.

Prognose

Dødeligheden på hospitalet var 16 % for kolesterolembolisering efter hjertekateterundersøgelse i et studie. Personer med alvorlig multiorganpåvirkning har et dårligt resultat med en dødelighed på op til 90 % efter tre måneder. Symptomer og organdysfunktion kan aftage med tiden, og afhængigheden af dialyse mindskes eller ophører i nogle tilfælde.

Forebyggelse

Da kolesterolemboliseringssyndromet er en manifestation af åreforkalkning, bør der kraftigt tilrådes ændring af traditionelle risikofaktorer som rygning, hypertension og serumkolesterol. Der er visse tegn på, at statinbehandling mindsker risikoen for kolesterolemboliseringssyndrom.

• Den omhyggelige afvejning af risici og fordele hos patienter, der skal gennemgå arteriel instrumentering, og som vides at have eller er i høj risiko for at have ateromatøs vaskulær sygdom.
• Kontrol af CRP før proceduren kan være nyttig som en prædiktiv indikator og kan påvirke holdningen til balancen mellem risici og fordele.
• Anvendelse af brachial- eller radialarterietilgange blev anset for at reducere risikoen for syndromet, men analyser har ikke kunnet understøtte denne antagelse, hvilket har ført til den konklusion, at aorta er den vigtigste emboliske kilde.
• Kirurgiske teknikker, der omfatter omhyggelig placering af aortaklemmer og skånsom manipulation af aorta under hjerte- eller aortakirurgi, kan reducere forekomsten af sygdommen i denne højrisikokohorte.