Baggrund for undersøgelsen: Fedtsyrer er de vigtigste byggesten i de fleste fedtstoffer og olier, både dem i kroppen og i fødevarer. Blandt de essentielle fedtsyrer, der er nødvendige for at bevare sundheden, men som skal komme fra kosten, er omega-3-fedtsyrer. Disse omega-3-fedtsyrer er vigtige bestanddele af alle cellemembraner og er involveret i stoffernes bevægelse ind og ud af cellerne. De producerer også hormonlignende stoffer, som regulerer mange funktioner i kroppen. Omega-3-fedtsyrerne forekommer naturligt og består af den kortere langkædede alfalalinolensyre (ALA) og den længere kæde, eicosapentaensyre (EPA) og docosahexaensyre (DHA). ALA findes naturligt i grønne bladgrøntsager, hørfrø, sojaolie og valnødder. Den lange kæde EPA og DHA findes naturligt i mørke muskler fra havfisk som f.eks. laks, makrel og tun. Disse næringsstoffer skal indtages i kosten, da de ikke kan syntetiseres af mennesker. Forskning om sundhedsfordelene ved omega-3-fedtsyrer går tilbage til 1929, da man fandt, at de fremmer vækst og forebygger betændelse i huden hos rotter . De langkædede fedtsyrers betydning for menneskers sundhed blev dog først kendt i 1970’erne, da den første totale parenterale ernæring, som var fedtfri, viste sig at fremkalde mangel på essentielle fedtsyrer hos spædbørn med volvulus, en tarmobstruktion, ved fødslen. Yderligere forskning i 1970’erne om sundhedstilstanden hos moderne jægere og samlere, inuit-eskimoer, viste sig også at være relateret til deres basisdiæt af fede havfisk og fiskespisende havpattedyr, der er rige på langkædede omega-3 fedtsyrer, EPA og DHA .

Det er blevet bevist, at omega-3 langkædede fedtsyrer, EPA og DHA forbedrer depressive symptomer . Som en stemningsforstyrrelse er depression kendetegnet ved følelser af ulykkelighed og håbløshed og generelt præget af ændret humør. Det er ikke en enkelt sygdom, men et syndrom, der omfatter et spektrum af symptomer med flere årsager . Kvinder oplever mindst én episode af mindre eller større depression under graviditeten og efter fødslen. Dette er dog ofte underdiagnosticeret, uopdaget og overses på grund af manglende screening. Selv om screening for depression måske ikke er en rutineaktivitet i forbindelse med fødselsforberedelse, viser undersøgelser, der har screenet for depression under graviditeten, at 20-30 % af de gravide kvinder er deprimerede . Forekomsten af depression er høj i andet og tredje trimester af graviditeten, hvor moderens niveau af omega-3-fedtsyrer er udtømt.

Et tilstrækkeligt indtag af langkædede omega-3-fedtsyrer er også vigtigt under graviditeten for at støtte normal vækst og modning af mange af fostrets organsystemer, især hjernen og øjnene . Desuden er langkædede omega-3-fedtsyrer afgørende for udviklingen og funktionen af mange forskellige organsystemer hos fosteret, herunder hjernens og øjets nethindestruktur . En for tidlig fødsel og de potentielle neurologiske komplikationer kan skyldes mangel på omega-3-fedtsyrer . Dokumenterede forskningsresultater om omega-3-fedtsyrer og humant immundefektvirus/erhvervet immundefekt syndrom (HIV/AIDS) er hovedsageligt todelt: for det første på plasma-triglyceridniveauet og for det andet på parametrene for immunrespons. Undersøgelser har vist, at brugen af omega-3 fedtsyrer blandt HIV-inficerede patienter, der modtager højaktiv antiretroviral terapi, tolereres godt og er effektiv med hensyn til at reducere plasma-triglyceridniveauet . Fiskeolien er derfor blevet anbefalet som andenlinjebehandling til HIV-patienter med hypertriglyceridæmi . Et af de metaboliske slutprodukter af langkædede omega-3- og omega-6-fedtsyrer, når de er spist og optaget af kroppen, er prostaglandinhormoner, som er ansvarlige for betændelsesreaktionen. Forskning viser, at omega-3-fedtsyrer producerer mindre prostaglandin end omega-6-fedtsyrer, hvilket mindsker den inflammatoriske proces . Tidligere forskning har vist, at omega-3-fiskeolie er immunosuppressiv, da den signifikant nedsætter forskellige parametre for immunforsvaret . Nyere undersøgelser har imidlertid vist, at indtagelse af omega-3-fedtsyrer gennem kosten øger antallet af CD4-celler (Cluster of Differentiation 4). Den rolle, som langkædede omega-3-fedtsyrer spiller i bekæmpelsen af depression hos HIV-seropositive gravide kvinder, er imidlertid ikke blevet fastlagt. Det er heller ikke blevet fastslået, hvilke specifikke symptomer der kan være mere følsomme over for tilskud af omega-3. I øjeblikket anslås det, at mere end 2 millioner gravide kvinder på verdensplan lever med hiv-infektion. I Kenya er ca. 9,0 % af de gravide kvinder hiv-seropositive, og deres og deres ufødte børns sundhedstilstand forværres fortsat stille og roligt, til dels på grund af depressionsrelaterede comorbiditeter. Denne forskning vil søge at fastslå, om indtagelse af omega-3 fiskeolietilskud med højere indhold af EPA i forhold til DHA kan have en signifikant positiv effekt på depressive symptomer blandt HIV-seropositive gravide kvinder sammenlignet med placebo. Den vil også overvåge og identificere de depressive symptomer, der reagerer mere på dette næringsstof blandt HIV-seropositive gravide kvinder, og som kan håndteres ved hjælp af kosttilskud.

Konceptuel ramme: De vigtigste risikofaktorer for depression er genetisk disponering, hormonel ubalance og stressende begivenheder, som kan være af miljømæssig, social eller psykologisk oprindelse samt ernæringsrelaterede faktorer . Stressende begivenheder kan imidlertid også forårsage hormonel ubalance, som i den forbindelse kan øge stresshormonet kortisol, hvilket kan forårsage depression . Både graviditet og hiv-infektionsstatus er også forbundet med et stort behov for næringsstoffer i forbindelse med et utilstrækkeligt og uhensigtsmæssigt kostindtag samt et højt indtag af mættet fedt i stegt mad. Dette bidrager sandsynligvis til næringsstofmangler, hvilket også bestemmer neurotransmitterfunktionen og hormonbalancen i den mentale sundhed.

Problemformulering: Denne undersøgelse søger at fastslå, om indtagelse af omega-3 fiskeolietilskud med højere EPA i forhold til DHA har en signifikant positiv effekt på depressive symptomer blandt HIV-seropositive gravide kvinder. Niveauet af omega-3-fedtsyrer falder hurtigt under graviditeten, da noget af det overføres til fosteret til den hurtige dannelse af fosterets hjerneceller . Den deraf følgende udtynding af omega-3-fedtsyrer kan fremskynde forekomsten af depression hos gravide kvinder, medmindre næringsstofunderskuddet dækkes gennem indtagelse af omega-3-rige fødevarer eller tilskud. Den moderne kost er imidlertid utilstrækkelig med hensyn til langkædede omega-3-fedtsyrer . Omkring 40 % af HIV-seropositive gravide kvinder er angiveligt deprimerede . Depressioner hos HIV-seropositive gravide kvinder er et betydeligt folkesundhedsproblem på grund af de negative virkninger for både moderens og barnets sundhed. Den kan have en negativ indvirkning på livskvaliteten og overholdelsen af hiv/aids-medicinering, hvilket efterfølgende kan påvirke sygdomsudviklingen og kvindernes helbredsresultater. I øjeblikket anslås det, at mere end 2 millioner gravide kvinder på verdensplan lever med hiv-infektion. I Kenya er ca. 9,0 % af de gravide kvinder hiv-seropositive .

Begrundelse for undersøgelsen: Denne undersøgelse vil bidrage til debatten om ernæringsmæssig støtte og håndtering af depressive symptomer og relaterede sundhedskomplikationer hos HIV-smittede gravide kvinder og andre sårbare befolkningsgrupper for at forbedre deres mentale sundhed og dermed forbedre deres livskvalitet. En reduktion i prævalensen af depression kan derfor påvirke ernærings- og sundhedsorganisationer samt politiske beslutningstagere til at gøre omega-3 fedtsyrekosttilskud tilgængeligt for HIV-positive gravide kvinder og andre sårbare befolkningsgrupper.

Overordnet mål: At fastslå, at indtagelse af omega-3 fiskeolietilskud med højere EPA i forhold til DHA har en signifikant positiv effekt på depressive symptomer sammenlignet med placebo blandt HIV-seropositive gravide kvinder.

Forskningsspørgsmål: 1.Har indtagelse af omega-3 fiskeolietilskud med højere EPA i forhold til DHA en signifikant positiv effekt på depressive symptomer blandt HIV-seropositive gravide kvinder, sammenlignet med placebo? 2. Er ændringen i niveauet af depressive symptomer blandt undersøgelsesdeltagerne relateret til ændringen i deres omega-3-fedtsyrestatus efter intervention med omega-3-fiskeolietilskud og placebo? 3. Hvilke depressive symptomer reagerer bedst på intervention med omega-3 fiskeolietilskud?

Studieindstilling: Undersøgelsen vil blive gennemført på sundhedsfaciliteter i Nairobi, Kenya. Ifølge de seneste resultater af Kenyas nationale befolknings- og boligtælling fra 2009 er Nairobi, som er hovedstaden i Kenya, den mest befolkede by i landet med ca. 3,1 mio. indbyggere (ca. 1,6 mio. mænd og 1,5 mio. kvinder) og en årlig vækstrate på ca. 4,1 %. De tilgængelige data fra sentinelundersøgelser viser, at prævalensen af hiv/aids blandt gravide kvinder i Nairobi var 10,1 % i 2006.

Metodologi: Dette vil være et dobbeltblindet, parallelt randomiseret kontrolforsøg (RCT) med omega-3 fiskeolietilskud og placebo. Både undersøgelsesdeltagerne og forskningsadministratorerne, herunder hovedundersøgeren, vil ikke kende forskel på omega-3-tilskuddet og placebo, som vil være af samme fysiske egenskaber. Deltagerne vil blive rekrutteret fra bevidst udvalgte sundhedsfaciliteter med det højeste antal deltagere i programmerne til forebyggelse af overførsel fra mor til barn (PMTCT) af hiv/aids. Prøveudtagningsrammen vil bestå af gravide kvinder med kendt hiv-seropositiv status, som er indskrevet i PMTCT-programmet på disse sundhedsfaciliteter. I alt 200 kvinder, der opfylder undersøgelsens inklusions- og eksklusionskriterier, vil blive indskrevet til at deltage i undersøgelsen.

Dataindsamling: Kvantitative metoder vil blive anvendt til at indsamle sociodemografiske oplysninger, data om kostindtag og depressive symptomer, biologiske prøver af kindceller, moderens vægt, CD4-tal, blodtryk og overholdelse af rutinemedicinering og studieintervention. Det primære redskab til måling af virkningen af omega-3-fiskeolie vil være Beck Depression Inventory, Second Edition (BDI-II) scoring scale med en cut-off score for depression på 14 eller derover. Yderligere forståelse af depression i forbindelse med graviditet og hiv/aids-tilstand vil blive opnået gennem kvalitative metoder. Der vil blive indsamlet kindcelleprøver ved hjælp af mundskylningsmetoden med henblik på laboratorieekstraktion af lipider til omega-3-analyse. Lipiderne vil blive ekstraheret fra kindcellerne ved hjælp af Bligh og Dyer-metoden . Der vil blive anvendt gas-væskekromatografi efter Gibson og Kneebone-metoden til at bestemme procent (%) niveauet af omega-3-fedtsyrer i lipiderne før, under og efter interventionen.