Klinikere
Difteri er en akut, bakteriel sygdom forårsaget af toksinproducerende stammer af Corynebacterium diphtheriae. Infektion kan resultere i respiratorisk eller kutan sygdom. To andre Corynebacterium-arter (C. ulcerans og C. pseudotuberculosis) kan producere difteritoksin; begge arter er zoonotiske. Toxinproducerende C. ulcerans kan forårsage klassisk respiratorisk difterilignende sygdom hos mennesker, men spredning fra person til person er ikke dokumenteret.
Den ikke-toksinproducerende stamme af C. diphtheriae kan også forårsage sygdom. Den er generelt mindre alvorlig og forårsager muligvis en mild halsbetændelse og sjældent en membranøs faryngitis. Invasiv sygdom, herunder bakteriæmi og endokarditis, er blevet rapporteret for ikke-toksinproducerende stammer af C. diphtheriae.
Vaccination beskytter i høj grad mod sygdom forårsaget af toksinproducerende stammer, men forebygger ikke transport af C. diphtheriae. diphtheriae, uanset toksinproduktionsstatus.
Corynebacterium diphtheriae
C. diphtheriae er en aerob gram-positiv bacille. Der sker kun toksinproduktion (toksigenicitet), når bacillen selv inficeres (lysogeniseres) af en specifik virus (bakteriofag), der bærer den genetiske information til toksinet (tox-genet).
Overførsel
Smitte sker oftest fra person til person via luftvejene. Sjældent kan overførsel ske fra hudlæsioner eller genstande, der er tilsmudset med udflåd fra læsioner fra smittede personer (fomites).
Kliniske træk
En kliniker palperer for lymfadenopati.
Inkubationstiden for difteri er normalt 2-5 dage (interval: 1-10 dage). Difteri kan angribe næsten alle slimhinder. Til kliniske formål er det praktisk at inddele difteri i manifestationstyper, afhængigt af sygdomsstedet:
- Respiratorisk difteri
- Nasal difteri
- Paryngeal og tonsillær difteri
- Laryngeal difteri
- Kutant difteri
Respiratorisk difteri har en gradvis debut og er karakteriseret ved:
- Mild feber
- Halsbetændelse
- Svære ved at synke
- Malaise
- Appetitløshed
- Hårløshed (hvis den larynx er involveret)
Det karakteristiske træk ved respiratorisk difteri er en pseudomembran, der opstår inden for 2-3 dage efter sygdommen over slimhinden på mandlerne, pharynx, larynx eller nares, og som kan strække sig ind i trachea. Der kan opstå dødelig luftvejsobstruktion, hvis pseudomembranen strækker sig ind i larynx eller trachea, eller hvis et stykke af den løsnes.
Kutan difteri kan vise sig som et skællende udslæt eller som sår med klart afgrænsede kanter og membran, men enhver kronisk hudlæsion kan huse C. diphtheriae sammen med andre organismer. De systemiske komplikationer ved kutan difteri med toksigene stammer synes at være mindre end ved andre steder.
Når C. diphtheriae identificeres, er det afgørende, at statslige og lokale folkesundhedslaboratorier indsender prøver eller isolater til CDC med henblik på bekræftende testning, så der kan træffes passende folkesundhedsforanstaltninger. CDC’s Pertussis and Diphtheria Laboratory er i øjeblikket det eneste laboratorium i USA, der udfører Elek-testen.
Diagnostisk testning og differentialdiagnoser
Diagnosen af difteri bekræftes ved at isolere C. diphtheriae og teste isolatet for toksinproduktion ved hjælp af Elek-testen, en in vitro immunopræcipitations- (immunodiffusions-) test. Andre test, som f.eks. polymerasekædereaktion (PCR) og matrixassisteret laserdesorptions/ioniseringstidsmassespektrometri (MALDI-TOF), kan identificere C. diphtheriae. Når disse test anvendes alene, bekræfter de imidlertid ikke toksinproduktion og betragtes som supplerende.
Prøver til dyrkning bør udtages fra nares og oropharynx eller enhver slimhinde- eller kutan læsion. Hvis det er muligt, bør der udtages materiale fra under membranen (hvis den er til stede) eller en del af selve membranen. Der er større sandsynlighed for, at prøverne er kulturpositive, hvis de udtages, før patienten modtager antibiotikabehandling.
Respiratorisk difteri er ualmindeligt i USA. Infektion med andre patogener kan resultere i en lignende klinisk præsentation som difteri; testning for andre patogener bør overvejes. Patogener omfatter gruppe A beta-hemolytiske streptokokker, Staphylococcus aureus, Candida albicans og vira som Epstein-Barr, cytomegalovirus, adenovirus og herpes.
Medicinsk behandling
Diagnosen af respiratorisk difteri stilles normalt på baggrund af den kliniske præsentation, da det er bydende nødvendigt at påbegynde præsumptiv behandling hurtigt. Når den foreløbige kliniske diagnose er stillet, skal der udtages passende kliniske prøver, og der skal indledes antitoksin- og antibiotikabehandling. Det kan være nødvendigt med respiratorisk støtte og vedligeholdelse af luftvejene.
Selv om sygdommen normalt ikke er smitsom 48 timer efter påbegyndt antibiotikabehandling, skal man opretholde dråbeforebyggende forholdsregler, indtil difteri-patienten har afsluttet antibiotikabehandlingen og er kultur-negativ. Dokumenter eliminering af organismen ved at indhente to på hinanden følgende negative kulturer med 24 timers mellemrum, når antibiotikabehandlingen er afsluttet.
Behandling af kutan difteri med antibiotika er normalt tilstrækkelig, og antitoksin er typisk ikke nødvendigt.
Difteriesygdom giver muligvis ikke immunitet. Personer, der kommer sig efter difteri, bør påbegynde eller afslutte aktiv immunisering med difteritoksoid under rekonvalescens, hvis de ikke er fuldt opdateret med vaccination.
Difteria antitoksin
I USA kan klinikere få difteria antitoksin fra CDC efter anmodning. Få mere at vide om difteri antitoksin, og hvordan man rekvirerer det.
Antibiotika
Den anbefalede antibiotika til respiratorisk eller kutan difteri er enten erythromycin eller penicillin.
Komplikationer
De fleste komplikationer ved respiratorisk difteri, herunder død, kan tilskrives virkningerne af toksinet. De hyppigste komplikationer ved respiratorisk difteri er myokarditis og neuritis. Andre komplikationer omfatter otitis media og respiratorisk insufficiens som følge af luftvejsobstruktion, især hos spædbørn.
Den samlede dødelighed for difteri er 5-10 %, med højere dødelighed (op til 20 %) blandt personer under 5 år og over 40 år.
Kutant difteri-infektion resulterer sjældent i alvorlig sygdom.
Forebyggende foranstaltninger
Statslige eller lokale sundhedsafdelinger foretager en kontaktundersøgelse for alle formodede respiratoriske og ikke-respiratoriske difteritilfælde. Denne undersøgelse bør omfatte:
- Indhentning af næse- og halskulturer
- Indsamling af foreløbige epidemiologiske og kliniske oplysninger
- Identificering af nære kontakter
Nære kontakter til difteripatienter omfatter:
- Alle husstandsmedlemmer
- Personer med en historie af sædvanlig, tæt kontakt med patienten
- Personer, der er direkte udsat for sekret fra patientens formodede infektionssted
Håndtering af nære kontakter bør omfatte overvågning for mulig respiratorisk eller kutan difteri i 7 til 10 dage fra tidspunktet for den sidste eksponering for difteri-patienten og udtagning af næse- og halskulturer for C. diphtheriae. Nære kontakter bør også modtage erythromycin . Hvis sundhedsafdelingen ikke kan opretholde overvågning af nære kontakter, bør de nære kontakter af hensyn til overholdelsen af reglerne modtage benzathinpenicillin. Sundhedsvæsenet bør også pålægge de nære kontakter at få en difteritoksoidbooster, der passer til deres alder, hvis de ikke er opdateret med difterivaccination.
Nære kontakter med kutan difteri bør behandles som beskrevet ovenfor; men hvis stammen viser sig at være ikke-toksigen, kan sundhedsvæsenet indstille undersøgelsen af kontakterne.
Overvågning
Det nationale overvågningssystem for anmeldelsespligtige sygdomme fører national overvågning for difteri. CDC identificerer også tilfælde ved anmodninger om difteri antitoksin (DAT); siden 1997 er DAT kun blevet tilgængelig for amerikansk sundhedspersonale gennem CDC.