Abstract

Temporallappens epilepsi (TLE) er den mest almindelige form for medicinsk uhelbredelig epilepsi. Fremskridt inden for elektrofysiologi og neuroimaging har ført til en mere præcis lokalisering af den epileptogene zone i tindingelappen. Resektionskirurgi er den mest effektive behandling af TLE. På trods af variationen i de kirurgiske teknikker og i resektionens omfang er de overordnede resultater af forskellige TLE-operationer ens. Her gennemgår vi forskellige kirurgiske indgreb til behandling af TLE.

1. Indledning

Det første kirurgiske indgreb til forbedring af epilepsi blev udført af Horsley og involverede en kortikal resektion hos en patient, der led af posttraumatisk epilepsi . Kortikal resektion til behandling af epilepsi er siden blevet udført af andre kirurger . Efter den første anvendelse af elektroencefalografi (EEG) på mennesker af Berger i 1929 blev EEG og elektrokortikografi (ECOG) anvendt af Penfield og Jasper til at skræddersy resektive operationer for epilepsi; de ændrede kortikale resektioner på grundlag af en omfattende kortlægning af forskellige kortikale regioner. Tidligt i praksis for behandling af epilepsi med temporallappekirurgi blev det anbefalet at bevare hippocampus for at undgå hukommelsesforstyrrelser ; Penfield observerede imidlertid, at manglende resektion af mesiale temporale strukturer var forbundet med dårlig epilepsikontrol . Efterfølgende er kirurgi for temporallappens epilepsi (TLE) kommet til at udgøre størstedelen af de resektive epileptiske kirurgiske indgreb.

Der er blevet foretaget flere ændringer i de kirurgiske teknikker og metoder, der anvendes til behandling af epilepsi i løbet af de sidste 50 år. Ændringer af resektiv kirurgi i temporallappen har været baseret enten på resektion af den epileptogene zone, assisteret af brugen af ECOG og kortikal kortlægning for at undgå funktionelle underskud, eller på resektion af anfaldsudløsningszonen, som ved selektiv amygdalohippokampectomi (SAH). Funktionelle underskud efter temporale resektionskirurgier blev tidligt identificeret af Penfield og Scoville . Siden da er neuropsykologisk vurdering blevet en standarddel af den multidisciplinære tilgang til behandling af epilepsi. Det primære mål med temporallappekirurgi er at opnå anfaldsfrihed uden at forårsage neurologisk eller kognitiv dysfunktion. Når dette mål er nået, bør det til gengæld forbedre den psykosociale tilpasning, uddannelses- og beskæftigelsesstatus og livskvalitet samt reducere de samlede behandlingsomkostninger for patienterne betydeligt . Selv om kirurgi er effektiv hos de fleste patienter med TLE, er det ikke alle, der opnår forbedringer. Wiebe et al. påviste effektiviteten af temporal resektiv kirurgi sammenlignet med medicinsk behandling . TLE kan klassificeres som enten mesial temporallappeepilepsi (mTLE) eller neokortikal temporallappeepilepsi (nTLE) . Den kan også klassificeres på grundlag af tilstedeværelsen eller fraværet af læsioner. Udtrykket “epilepsi i tindingelappen” beskriver en lang række underliggende patologiske substrater og deres kliniske træk. Udtrykket “TLE” er også uspecificeret og omfatter adskillige kirurgiske teknikker og procedurer. I denne artikel beskriver vi de kirurgiske teknikker i temporallappen. En detaljeret diskussion af præoperative undersøgelser eller den ECOG-baserede skræddersyede tilgang ligger uden for rammerne af denne artikel.

2. Kirurgisk anatomi

Temporallappen består af tre heterogene cortexe: en seks-laget neocortex (med superior, middle, inferior, transversal, temporal og fusiform gyri), en tre-laget archicortex, der omfatter hippocampus, det prepiriforme område, den uncal semilunære gyrus og parahippocampus, en overgangsregion mellem neocortex og archicortex . Den laterale overside af tindingelappen er adskilt fra frontallappen og parietallappen af den sylvianiske fissur. Bagtil er tindingelappen adskilt fra occipitallappen og parietallappen af imaginære linjer. Den parietotemporale linje går fra indtrykket af den parietooccipitale fissur til det præoccipitale notch på den laterale overflade. Den temporooccipitale linje løber vinkelret på den parietooccipitale linje og begynder ved den bageste ende af den sylvianiske fissur. Den basale overflade af temporallappen er adskilt fra occipitallappen af den basale parietooccipitale linje, som forbinder det præoccipitale notch med den nederste ende af den parietooccipitale fissur. Tindingelappen er forbundet superior og medialt med insulaen via temporalstammen, anteromedialt med globus pallidus via amygdalaen og anterolateralt med frontalbasen via limen insulae.

De følgende fem gyri er placeret på forskellige temporallappens overflader: den overlegne (T1), den midterste (T2) og den nederste (T3) gyri, den fusiforme gyrus (T4) og den parahippocampale gyrus (T5), figur 1. De ovennævnte gyri er adskilt af flere sulci, herunder S1, S2, S3 og S4. S1 er en dyb sulcus, der strækker sig mod temporalhornet og tjener som et vigtigt pejlemærke til identifikation af temporalhornet. S4 er en kollateral spalte, der er placeret ved kanten af den laterale temporalhornsvæg, som danner den kollaterale eminence. Medial til den øverste overflade af T1 strækker de transversale temporale gyri, også kendt som Heschl’s convolutioner, sig til dybden af den sylvianiske fissur og markerer placeringen af den primære auditive cortex. Den bageste del af T1 er planum temporale. Denne struktur er større på venstre side hos hanner (men ikke hos kvinder) og er involveret i den receptive sprogfunktion.

(a)

(b)

(c)

(a)
(b)
(c)

Den parahippocampus ender fortil i højde med den bageste uncus, ca. 2 cm fra temporalpolen . Den forreste calcarine sulcus er placeret ved det bageste aspekt af gyrus parahippocampus og opdeler parahippocampus i en superior og en inferior region. Den overlegne parahippocampus fortsætter langs isthmus af den cingulære gyrus, mens den inferiore region smelter sammen med den lingual gyrus nær occipitallappen.

Den uncus er en konisk struktur delvist dannet af den forreste parahippocampale gyrus . Uncus strækker sig medialt og bøjer sig derefter bagud for at danne sulcus uncal notch; denne vej har inspireret navnet “uncus”, som betyder “krog”. Den anden region af uncus er dannet af den mediale forlængelse af hippocampus og gyrus dentate. Der er flere gyri på overfladen af uncus, herunder den intralimbiske gyrus (bagerst), Giacomini-båndet, den uncinate gyrus, den omgivende gyrus og den semilunære gyrus (øverst). Uncus fortsætter langs globus pallidus på dens overlegne overflade.

Rostral for uncus optager amygdalaen dybden af den mediale temporallap. Den er forbundet med striatum superior uden tydelig grænse, Figur 2 . Amygdalaens bageste inferiorgrænse er afgrænset af det forreste temporalhorn, mens den forreste inferiorgrænse er forbundet med det entorhinale område. Den mediale side er afgrænset af uncus og den mesiale cisterne. Ud fra et strukturelt synspunkt består amygdala af 13 kerner, der er opdelt i tre hovedgrupper: centrale, kortikomediale og basolaterale grupper. Groft set kan amygdala genkendes på sin relativt brunlige farve eller på sit udseende som hasselnøddevæv, figur 3.

(a)
(a)

(b)

(a)
(a)
(b)

(a)
(a)
(b)

Hippocampus er en intraventrikulær struktur. Den har en C-form, der ligner en søhest, og optager den mediale overflade og gulvet i tindingehornet. Den egentlige hippocampus dækker begge overflader af den hippocampale sulcus, som indeholder de hippocampale fødekar. Hippocampus er opdelt i tre regioner: hovedet, kroppen og halen. Hovedet indeholder det største område og strækker sig anterior og medialt mod den uncal recessus, som er en fortsættelse af den laterale eminence, figur 3. Hovedet er det eneste område af hippocampus, der ikke er dækket af plexus choroidus. Bagtil slutter hovedet ved den choroidale fissur og begyndelsen af fimbria, figur 4(a). Tilstedeværelsen af flere digitationer kendetegner normalt hippocampus’ hoved. Hippocampuslegemet begynder ved krydset mellem choroidalspalten og fimbria og strækker sig posteriort og superiort mod atriumet i den laterale ventrikel. Ved det mediale hippocampuslegeme kommunikerer den choroidale fissur med den omgivende cisterne under pulvinar i thalamus. Hippocampus’ hale dannes på pulvinarniveau i den bageste intraventrikulære region og smelter medialt sammen med calcar avis, den inferiore udbuling på atriets mediale væg.

(a)

(b)

(a)
(b)

(a)
(b)

Figur 4

Intraoperative fotografier, der viser (a) dissektion af fimbria for at blotlægge choroidalpunktet. (b) Postresektion af uncus og amygdala, der viser den tredje kranienerve, hjernestammen, PCA (posterior cerebral arterie) og tentorialkanten.

Alveus, et tyndt lag hvidt stof, danner fimbria, en struktur, der løber horisontalt langs den mediale hippocampus. Fimbria er adskilt fra gyrus dentate af den lavvandede fimbriodentate sulcus. Den dentate gyrus fortsætter anterior langs Giacomini-båndet og posterior langs den fasciolære gyrus. Over corpus callosum bliver den dentate gyrus til indusium griseum .

Den entorhinale cortex er dannet af den forreste del af den parahippocampale gyrus og forbinder hippocampus med neocortex. Den hippocampale efferente bane projicerer gennem fornix og den entorhinale cortex. Indvendigt består hippocampus af et pyramidecellelag kaldet cornu ammon (CA). CA er inddelt i 4 regioner: CA1-CA4. Det trisynaptiske kredsløb forbinder den entorhinale cortex, den dentate gyrus og CA3 gennem mossy fibre. Shaffer collateraler forbinder derefter CA1 tilbage til den entorhinale cortex. Disse strukturer er vigtige for patofysiologien ved mTLE. Patologiske fund hos patienter med mesial temporal sclerose (MTS) har antydet, at tab af pyramideceller primært forekommer i CA1-regionen og i mindre grad i CA3- og CA4-regionerne. Der er kun lidt celletab i CA2-regionen.

3. Oversigt over kirurgiske procedurer

Kirurgisk behandling af TLE er hovedsagelig rettet mod de mesiale strukturer og anvender en varierende grad af lateral neokortikal resektion. Dette afsnit opsummerer de forskellige kirurgiske teknikker til temporal lobectomi (TLY) (tabel 1).

4. Standard anterior temporallobektomi

Udførelse af en standard anterior temporallobektomi (ATL) består i resektion af de laterale temporale og mesiale temporale strukturer, enten en bloc eller separat. Fjernelse af de laterale temporale strukturer giver en bedre visualisering af de mesiale strukturer, hvilket muliggør en bloc fjernelse af hippocampus. Indgrebet udføres normalt med patienten i rygliggende stilling, idet den ipsilaterale skulder løftes med en rulle og hovedet drejes til den kontralaterale side. Hovedet vippes en smule lateralt for at placere zygoma i en ca. 10 graders vinkel i forhold til operationsgulvets horisontale plan. Der findes flere teknikker til at åbne huden og musculus temporalis. Nogle kirurger foretager en hudincision med spørgsmålstegn efterfulgt af refleksion af den myokutane flap. Andre anvender kurvelineære eller lige hudincisioner. For at undgå at skade frontalis-forgreningen af ansigtsnerven påbegyndes incisionen 1 cm over zygoma og 1 cm anterior for tragus. Den overfladiske arterie temporalis dissekeres og bevares, hvis det er muligt. Der anvendes en subperiostal dissektion til at fjerne musklen fra knoglen. Omfattende kauterisering undgås for at minimere den efterfølgende atrofi af temporalis-musklen. Der foretages en kraniotomi på en lille del af frontalknoglen bagud for pterion. Nogle kirurger har en tendens til at frilægge pterion ved frontalknoglen. Venøs udsivning fra sphenoidkammen kan normalt kontrolleres ved hjælp af knoglevoks eller gelfoam. Blødning fra de mellemste meningealarterieforgreninger kontrolleres med bipolar koagulation. Der foretages ofte en U-formet durotomi med bunden reflekteret anteriort. En korsformet durotomi kan også anvendes.

En posterior kortikal incision ved de laterale temporale gyri begynder ca. 5,5 cm fra temporalspidsen på den ikke-dominante hemisfære og 4,5 cm fra temporalspidsen på den dominerende side i niveau med T2, figur 5. Der anvendes en Penfield-dissektor nr. 1 til at måle længden fra den temporale spids. Den posteriore resektion er skråt anteriort over T1 for at undgå den primære auditive cortex. Pia mater ved den øvre grænse af T1 koaguleres og deles. Der udføres en subpial dissektion for at løfte T1 fra sylvian fissuren ved hjælp af bipolar cauterisation og kontrolleret sugning, en ultralydsaspirator eller en dissektorteknik. Pia- og MCA-grenene (Middle cerebral artery) er beskyttet. Udsivning fra pia kan kontrolleres ved hjælp af bomuldspakning eller Surgicel. Insulaen eksponeres, og der udføres en dissektion, der strækker sig til den laterale uncus. Den temporale pol reflekteres lateralt efter koagulation og deling af den forreste leptomeninges. Den posteriore resektionslinje forlænges fra T1 gennem T2 og ind i T3. Denne linje forlænges derefter medialt gennem den fusiforme gyrus til den kollaterale sulcus. Det temporale horn føres ind gennem den hvide substans over den fusiforme gyrus. Temporalhornets væg kan identificeres ved det blålige ependyma. Efterfølgende åbnes ventriklen fortil og afslører hippocampushovedet. Temporalstammen reseceres ved den inferior cirkulære sulcus. Den temporale neocortex fjernes ved at dele den basale leptomeninges lateralt i forhold til eksponeringen af temporalhornet. Hvis det er hensigten at foretage en bloc temporal resektion, foretages yderligere resektion af de mesiale strukturer. Under resektion af de mesiale strukturer anvendes en ultralydsaspirator med en lav indstilling for at undgå skader på arachnoidet, der overlejrer den bageste cerebrale arterie (PCA), den basale Rosenthal-åre, den tredje kranienerve og mellemhjernen.

(a)

(b)

(a)
(b)

(a)
(b)

Figur 5

Intraoperative fotografier, der viser før og efter resektion for højre anterior temporallapektomi.

Differente kirurgiske teknikker er blevet anvendt til resektion af de mesiale temporale strukturer. Generelt fjernes de områder af uncus, der strækker sig til niveauet af limen insulae og det parallelle M1-segment af MCA’en, med en ultralydsaspirator. Amygdalaen reseceres ved den linje, der forbinder det choroidale punkt og limen insulae, figur 4(b). Det choroidale punkt er placeret ved den forreste del af plexus choroidus. Man skal være forsigtig med ikke at udvide resektionen superior og medial ind i globus pallidus. Da der ikke er nogen klar afgrænsning mellem amygdala og globus pallidus, varierer de anatomiske landemærker for amygdala-resektion mellem forskellige kirurger. Wieser og Yazargil anbefaler, at man bruger den insulære cirkulære sulcus og uncus for at undgå at komme ind i globus pallidus . Baseret på en anatomisk dissektionsundersøgelse fandt Wen et al., at en linje, der forbinder det inferior choroidale punkt og den proximale MCA, kan definere den øverste grænse for amygdalaresektion . For nylig undersøgte Tubbs et al. den linje, der forbinder den forreste choroidalarterie og MCA-bifurkationen i 20 sidekadavere . I denne undersøgelse blev der ikke fundet nogen skade på striatum ved anvendelse af denne linje til fjernelse af den øvre amygdala. Den entorhinale cortex er reseceret til den forreste del af den parahippocampale gyrus. På dette stadium kan fimbriaen dissekeres lateralt fra araknoideustilhæftningen, hvorved den hippocampale sulcus, som bærer Ammons hornarterier, bliver blotlagt (figur 4(a)). Dernæst eksponeres den hippocampale sulcus ved subpial dissektion af den parahippocampale gyrus. Dette trin giver mulighed for lateral refleksion af hippocampallegemet. De hippocampale fødemidler koaguleres og deles ved hippocampus-kanten, og vævene i hippocampus og parahippocampus fjernes en bloc. Den bageste del af hippocampus fjernes ved hjælp af en ultralydsaspirator til niveauet af mellemhjernens tectum, som identificeret ved hjælp af billedstyring. Derefter sikres hæmostase, og såret lukkes på standardmæssig vis.

5. Anteromedial temporal resektion

Den anteromediale temporale resektionsteknik blev udviklet af Spencer for at bevare funktionen af den laterale temporale cortex og for at få adgang til de mesiale temporale strukturer gennem temporalpolkorridoren . Ca. 5 til 6 cm af temporallappen eksponeres ved denne teknik.

Det kortikale snit begynder i T2, 3 til 3,5 cm fra temporalspidsen, og buer mod T3 og temporalbasis. T1 bliver normalt skånet. Den temporale spids fjernes lateralt til temporalhornet. På dette stadium fjernes de mesiale temporale strukturer ved hjælp af en ultralydsaspirator. Temporalhornet indtastes, hvorefter der foretages resektion af uncus og amygdala. Resektion af hippocampus og den parahippocampale gyrus foretages fra anterior til posterior. Den parahippocampale gyrus fjernes, efterhånden som den bugter sig medialt bagud mod hjernestammen. Hippocampus fjernes bagtil i haleområdet. Efter mesial temporal resektion opnås hæmostase, og såret lukkes på standardmæssig vis.

6. Transkortikal selektiv amygdalohippokampectomi

Transkortikal SAH blev introduceret i 1958 af Niemeyer og blev oprindeligt omtalt som “transventrikulær amygdalohippokampectomi” . Niemeyer anvendte et kortikalt snit gennem T2 for at nå de mesiale temporale strukturer. Senere ændrede Olivier denne teknik til at omfatte resektion af den forreste del af T1 .

Hovedets stilling ved denne procedure svarer til den, der anvendes ved ATL. Der foretages et lineært eller let krumtlinet hudindsnit anterior tragus og over zygoma. Neuronavigation er et nyttigt intraoperativt værktøj til at skræddersy den kirurgiske tilgang, Figur 6. Det anvendes til at navigere den optimale knogleeksponering over det kortikale indgangspunkt. Under hele proceduren hjælper neuronavigation med at lede den kirurgiske vej til temporalhornet og den posteriore udstrækning af den mesiale temporale resektion. Van Roost et al. fandt imidlertid, at neuronavigation kan overvurdere omfanget af den posteriore hippocampale resektion, hvilket hovedsagelig skyldes hjerneforskydning under proceduren . Selv om neuronavigation er et nyttigt supplement, er det vigtigt at have en grundig forståelse af anatomien. På den anden side blev det konstateret, at intraoperativ MRT var nyttig til at sikre, at hippocampusresektionen var fuldstændig .

(a)

(b)
(b)

(c)

(d)

(a)(b)
(b)
(c)
(d)

Figur 6

Snapshot fra neuronavigation, der viser indgangspunktet gennem den midterste tidsmæssige gyrus og banen mod temporalhornet ((a) og (b)). ((c) og (d)) viste den posteriore udstrækning af resektion af mesiale temporale strukturer på niveau med quadrigeminalpladen.

Efter eksponering af knoglen kan neuronavigation vejlede til at centrere kraniotomien over den midterste temporale gyrus, figur 6 og 7. Olivier brugte billedstyring til at placere det kortikale snit ved T2, anterior til den centrale sulcus på den ikke-dominante halvkugle og anterior til den præcentrale sulcus på den dominerende side . Vejen til ventriklen går gennem den hvide substans. Den laterale ventrikulære væg findes normalt 2 mm over den fusiforme gyrus. Den hvide substans over ventriklen reseceres fra anterior til posterior på en slidsagtig måde, figur 8. De intraventrikulære strukturer eksponeres ved at anvende en retraktor, der løfter den øvre ventrikulære væg og plexus choroidus op, figur 7. Denne bevægelse blotlægger den fimbriale tilhæftning til den omgivende cisterne arachnoidea. Der anvendes en ultralydsaspirator ved en lav indstilling til at fjerne den parahippocampale gyrus ved hjælp af den endopiale teknik. Hippocampus reseceres ved overgangen mellem krops- og haleområdet efterfulgt af dissektion af fimbria fra arachnoidet for at muliggøre lateral elevation af hippocampus. Ved denne procedure bliver den hippocampale sulcus eksponeret, og det bliver muligt at koagulere de hippocampale fødesøjler. Uncus fjernes begyndende med spidsen og efterfulgt af de områder af amygdala, der ligger posteriort til M1-segmentet af MCA. Den resterende posteriore hippocampus reseceres til niveauet af tectalpladen. Ved denne fremgangsmåde kan Meyer’s loop-fibrene påvirkes ved fjernelse af det hvide stof, der er placeret lateralt for temporalhornet.

(a)

(b)

(c)

(c)

(d)

(e)
(e)

(f)

(a)
(b)
(c)
(d)(e)
(e)
(f)

Figur 7

(a) Intraoperativt fotografi, der viser stedet for hudincision ved selektiv amygdalohippokamektomi. (b) Minikraniotomi og duraeksponering. (c) Kortikektomi ved gyrus temporalis midterste (T2). (d) Transkortikal adgang til temporalhornet. (e) Eksponering af hippocampus. (f) Postoperativ sagittal T2-MRI, der viser den transkortikale adgang gennem den midterste gyrus temporalis.

7. Transsylvian selektiv amygdalohippokamektomi

Wieser og Yasargil introducerede den transsylvian SAH-tilgang til resektion af de mesiale temporale strukturer gennem den sylvianiske fissurkorridor uden at kompromittere den tilstødende temporale neocortex . Patientens stilling er anderledes end ved andre temporale indgreb: hovedet hældes således, at den malære eminence er det højeste punkt. Et kurvelignende hudincisioner blotlægger de frontale og temporale knogler over og under sylvianfissuren. Keglehindekammen udflades til den forreste klinoide procession. Duraen åbnes på en kurvelinær måde og reflekteres på kuglehindekammen. Derefter åbnes den sylvianiske fissur fra niveauet for carotisarteriebifurkationen til MCA-bifurkationen, hvorved den forreste insulære cortex, limen insulae, mesial uncus og temporalpolen fremtræder. Der foretages et 15 mm snit i temporalstammen på højde med limen insulae. Temporalhornet indføres, og uncus fjernes ved hjælp af en ultralydsaspirator. Herefter fjernes amygdala, anterior parahippocampus og entorhinal cortex. Plexus choroidus og choroidalpunktet identificeres, og hippocampus løsnes fra de laterale regioner fra anterior til posterior ved hjælp af (fortrinsvis) en ultralydsaspirator, indtil den kollaterale sulcus er nået. Fimbria dissekeres fra den mesiale arachnoidea ved hjælp af en dissektor. Hippocampus dissekeres lateralt, hvorved den hippocampale sulcus frigøres, efterfulgt af koagulering af de hippocampale fødesøjler. Endelig foretages en posterior hippocampal resektion for at fjerne det hippocampale væv, hæmostase sikres, og der foretages lukning.

8. Subtemporal selektiv amygdalohippokampectomi

Subtemporal SAH blev første gang beskrevet i 1993 af Hori et al. . Denne teknik indebærer fjernelse af den fusiforme gyrus for at få adgang til temporalhornet og skæring af tentorium for at minimere retraktion på temporallappen. Senere ændrede den samme gruppe den subtemporale fremgangsmåde og valgte retrolabyrintisk præsigmoid transpetrosal adgang for at resektere de mesiale temporale strukturer . Shimizu et al. beskrev fjernelse af den zygomatiske bue og minimal resektion af T3 for at få adgang til de mesiale temporale strukturer ved hjælp af en zygomatisk tilgang . Park et al. rapporterede om en ændring af den subtemporale tilgang med transparahippocampal adgang, hvorved den fusiforme gyrus blev bevaret . Miyamoto og kolleger foretog en amygdalohippocampectomi ved hjælp af en kombineret subtemporal og transventrikulær-transchoroidal fissur tilgang . Generelt er begrundelsen for at anvende denne fremgangsmåde, at man undgår en incision i temporalstammen og bevarer den temporale neocortex. Denne fremgangsmåde indebærer imidlertid en risiko for beskadigelse af Labbe-venen som følge af temporal retraktion. Desuden begrænser den begrænsede eksponering af amygdala og uncus resektionen.

9. Andre procedurer

Der er blevet anvendt flere andre kirurgiske procedurer til behandling af TLE. Temporal frakobling er blevet anbefalet som en alternativ kirurgisk procedure for at undgå visse komplikationer og samtidig give et niveau af anfaldskontrol, der kan sammenlignes med det niveau, der opnås ved traditionel kirurgi . En undersøgelse af Chabardes et al. beskrev 47 patienter med nonlesional TLE, som gennemgik temporal afbrydelsesprocedure . Af disse var 85 % anfaldsfri 2 år efter operationen. Hippocampal transektion er blevet anbefalet for at minimere hukommelsesdysfunktion efter hippocampectomi . Stereotaktisk ablation og resektion af hippocampus er blevet rapporteret af flere forfattere . Stereotaktisk radiokirurgi er også blevet anvendt og kan være nyttig til behandling af MTS i forbindelse med epilepsi . Neuromodulation, en anden behandling, omfatter en kombination af neurostimulering, lægemiddeltilførsel, neuronale vævstransplantationer og genterapi. FDA har godkendt neurostimulering af vagusnerven til behandling af refraktær epilepsi; den eneste effektive anvendelse af denne teknik ved epilepsi i tindingelappen er dog fortsat palliativ . For nylig blev det vist, at anterior thalamisk stimulation er lovende til behandling af TLE . Hippocampus-stimulering udført af London Ontario-gruppen viste også nogle langsigtede fordele uden nogen væsentlig negativ indvirkning på hukommelsen . For nylig blev det vist, at responsiv kortikal stimulation gav en reduktion af anfaldsfrekvensen i et multicenter, dobbeltblindet, randomiseret, kontrolleret forsøg .

10. Resultater og komplikationer af resetiv kirurgi

Det er vanskeligt at sammenligne succesen af forskellige kirurgiske teknikker på grund af manglen på standardiserede resultatkriterier. Samlet set rapporterer 50-70% af patienterne, at de ikke har nogen anfald 5 år efter operationen . Tabel 2 opsummerer resultaterne af udvalgte undersøgelser, der har anvendt forskellige kirurgiske teknikker. Det er blevet antydet, at mængden af mesial temporalt væv, der er resected, er korreleret med en vellykket operation . Resterende vævsrester er en kendt risikofaktor for tilbagefald af anfald, og en anden operation bør overvejes hos patienter, der fortsat oplever anfald. Det lykkes ca. 50 % af patienterne at opnå en anfaldsfri tilstand efter anden operation . Effektiviteten af residualresektion af hippocampus og de positive resultater efter SAH tyder på, at en grundig resektion af hippocampus kan være nødvendig for optimal anfaldskontrol. Patienternes neuropsykologiske tilstand og livskvalitet forbedres mest, når der opnås en anfaldsfri tilstand .

Operative komplikationer ved resektive indgreb i temporallappen er variable, men ualmindelige. Disse komplikationer omfatter følgende: død (<1%) ; infektion ; mild kontralateral superior quadrantanopsi forårsaget af resektion af Meyers loopfibre i temporalhornets tag ; hemianopsi forårsaget af skader på synsbanen eller af posteriore forlængelse af dissektionen af den hvide substans (optiske strålingsfibre) under ATL ; postoperativt hæmatom ; okulomotorisk og trochlear nervelammelse ; sjældent ansigtsnerve lammelse . Hemiparese kan opstå som følge af manipulation eller trombose af den forreste choroidal-, MCA- eller perforatorerne i PCA. Desuden kan hemiparese opstå som følge af direkte skade på hjernestammen og hjernestammen eller som følge af neuroparalytisk ødem, som beskrevet af Penfield et al . Girvin beskrev kun én postoperativ hemiplegi forårsaget af en infarkt i den indre kapsel i en serie på 300 tilfælde af ATL . Resektion af den dominerende tindingelap giver sjældent permanent dysfasi; den forårsager dog hyppigere forbigående dysfasi . Postoperativ dysnomi eller afasi observeres efter ca. 30 % af de resektive operationer med dominant temporallap; de fleste af symptomerne forsvinder dog normalt gradvist i løbet af nogle få uger . Sproglige underskud forekommer selv efter kortikal sprogkortlægning . Årsagerne til forbigående sproglige dysfunktioner er ikke klarlagt; de er dog mere almindelige, når resektionen foretages inden for 1-2 cm af sprogområdet . Andre mulige årsager omfatter ødem forårsaget af hjernens retraktion, deafferentation af hvide substansbaner og iskæmi .

Globale hukommelsesunderskud er sjældne efter resektion af tindingelappen, men verbal hukommelsesdysfunktion forekommer hyppigere . Postoperative de novo psykiatriske lidelser er blevet rapporteret i nogle tilfælde. En gennemgang af forskellige rapporter viser, at de novo-psykose forekommer hos 0,5 % til 21 % af patienterne . Affektive forstyrrelser er også blevet beskrevet i litteraturen: forbigående humørsvingninger og følelsesmæssige ændringer kan forekomme i det første år efter operationen , mens postoperativ depression forekommer hos ca. 10 % af patienterne . Resektion af den ikke-dominante tindingelap kan medføre en større risiko for depression . En nyere systemisk gennemgang viser, at de fleste af undersøgelserne viste en forbedring eller ingen ændring i det psykiatriske resultat efter epilepsioperationer . Tabel 3 opsummerer de rapporterede komplikationer fra udvalgte undersøgelser.

11. Konklusion

Der findes en række forskellige kirurgiske teknikker, der anvendes til behandling af epilepsi i temporallappen, som giver en effektiv behandling med betydelig bevarelse af den neurologiske funktion og acceptable kirurgiske risici. Uanset dette forudsiger et stærkt lokaliseret epileptisk fokus det bedste kirurgiske resultat. Fremtidig forskning bør evaluere ætiologien og patologien af sen epilepsirecidiv.

Anerkendelse

Forfatterne takker Monirah Albloushi, RN, MSN, for hjælp til figurer og forberedelse af papiret.