Den seneste tids meget omtalte dødsfald blandt unge voksne efter kiropraktisk manipulation har øget den offentlige opmærksomhed på sikkerheden ved kiropraktisk manipulation af halshvirvelsøjlen.1 Den tilsyneladende sammenhæng mellem cervikal manipulation og arteriel dissektion er blevet rapporteret flere gange i litteraturen, med stigende hyppighed i de sidste 20 år, hvilket falder sammen med den stigende popularitet af kiropraktisk behandling.

Hvor den vertebrale arterie kommer ind i kraniefoden og bliver til arteria basilaris, ændrer den retning fra en lodret bane til en vandret bane, hvor den er modtagelig for skade fra rotation eller udvidelse.2345 Det er blevet antaget, at manipulation af halshvirvelsystemet kan forårsage dissektion eller okklusion af de bageste (vertebrobasilære) arterier, når de strækkes under rotation eller hældning af halsen.456 Begge skader kan resultere i iskæmi og hjerneskade.4678

Anekdotisk set er traumatiske vertebrobasilære ulykker (VBA’er) for det meste forekommet hos unge raske voksne og med en række forskellige rapporterede årsager såsom drejning af hovedet under kørsel, hoste, løft og sportsskader, ud over cervikal manipulation.7 Hidtil har forskere ikke været i stand til at identificere særlige risikofaktorer eller fremskyndende nakkebevægelser, der resulterer i VBA’er,79 og præmanipulativ testning før nakkemanipulation har ikke vist sig at være en effektiv prædiktor for vertebrobasilær iskæmi.910

En gennemgang af caserapporter frem til udgangen af 1993 fandt 165 vertebrobasilære komplikationer efter spinal manipulation, hvoraf 27 % kom sig fuldt ud, 52 % fik restvirkninger, og 18 % døde som følge heraf.5 Andre case reports og undersøgelser har anslået risikoen for VBA efter cervikal manipulation til at være mellem 1 ud af 1,3 millioner og 1 ud af 400 000 manipulationer.591112

Publicerede rapporter, der kæder VBA sammen med terapeutisk manipulation af nakken, er overvejende case reports og små case serier.5111213 De få observationsstudier, der er offentliggjort, har også været baseret på retrospektiv tilskrivning af årsagssammenhæng til et kiropraktisk besøg uden objektiv vurdering af eksponeringen i en passende kontrolgruppe.1213 Selv i en nyere canadisk undersøgelse af slagtilfælde, som har anvendt en streng protokol til diagnosticering af slagtilfældetypen, var de personer, der indsamlede eksponeringsdata, ikke blindet for hverken diagnosen eller resultatet.3

Vi søgte at undersøge, om cervikal manipulation, som den praktiseres i Ontario, Canada, var forbundet med en øget risiko for VBA og at kvantificere forbindelsen ved hjælp af et passende case-kontroldesign og eksponeringsdata udtrukket fra uafhængige administrative registre. Da cervikal arteriedissektion er en af de mest almindelige årsager til slagtilfælde hos unge (i alderen <45 år)14 , undersøgte vi også sammenhængen separat efter aldersgrupper.

Subjekter og metoder

Der blev anvendt et befolkningsbaseret nested case-control-design.15 Ved at bruge datoen for et tilfælde af VBA som referencedato skabte vi et risikosæt af alle medlemmer af befolkningen, der matchede tilfældet med hensyn til fødselsdato og køn og samtidig var berettiget til at være et tilfælde på referencedatoen. Fra dette risikosæt blev der udtaget kontrolpersoner med udskiftning for at skabe et sæt på 4 matchede kontrolpersoner for hver sag.1516

Udvælgelse af sager og kontrolpersoner

Alle personer, der blev indlagt på en akutinstitution i Ontario med en diagnose vertebrobasilær dissektion eller okklusion (International Classification of Diseases, Ninth Revision-koder 433.0, 433.2, 900.9) i løbet af den 6-årige periode fra januar 1993 til og med december 1998, blev udvalgt som potentielle sager. Disse ICD-9-diagnosekoder blev udvalgt i samråd med apopleksispecialister og administratorer af lægejournaler. Udskrivningsdata for hospitaler i Ontario blev indhentet fra ministeriet for sundhed og langtidspleje i Ontario. Hvis en person blev indlagt med en VBA-diagnose mere end én gang i løbet af perioden, blev den første indlæggelse på hospitalet anvendt. Datoen for denne indlæggelse er “referencedatoen”. Indlæggelsesjournaler blev søgt tilbage til april 1988 for at udelukke patienter med tidligere slagtilfælde eller VBA (ICD-9-koder 430 til 438, 900.9). Resultatet var 601 potentielle tilfælde uden identificerbar historie af slagtilfælde.

Sagerne blev knyttet ved hjælp af deres krypterede sundhedskortnummer til Ontario Registered Persons Database (RPDB) for at få køn, fødsels- og dødsdatoer samt start- og slutdatoer for berettigelse til Ontario Health Insurance Plan (OHIP). OHIP er Ontario’s universelle, offentligt finansierede forsikringsprogram. Der blev udelukket fjorten tilfælde, som ikke var OHIP-berettiget i året før referencedatoen. De resterende tilfælde blev knyttet til OHIP-lægeregistreringsdatabasen for at udelukke personer, der boede på en institution for kronisk pleje i året før deres slagtilfælde. Patienter på kroniske plejeinstitutioner kan have fået tidligere slagtilfælde behandlet på institutionen uden besøg på et akutbehandlingscenter. Fem sådanne tilfælde blev udelukket, hvilket efterlod 582 tilfælde til matchning.

Populationsbaserede kontroller, der var i live på referencedatoen, blev udvalgt fra RPDB. Kontrolpersoner var ligesom tilfældene kun støtteberettigede, hvis de havde været berettiget til OHIP-dækning og ikke havde været indlagt på et center for kronisk pleje i det foregående år og ikke havde nogen historik med hospitalsindlæggelse for slagtilfælde. Der blev anvendt matchning for at kontrollere for alders- og kønsforskelle mellem tilfældene og den generelle befolkning. Ved brug af den førnævnte nested case-control-tilgang blev 4 matchende kontroller (samme køn og fødselsår) udvalgt tilfældigt med udskiftning blandt alle dem, der samtidig opfyldte kriterierne for støtteberettigelse på datoen for reference-VBA.

Kiropraktiske manipulationer

Data om kiropraktiske manipulationer blev indhentet fra OHIP-faktureringsdata for 1992-1998. Der blev udtrukket faktureringsdata om kiropraktisk service for tilfælde og kontroller for en periode på 1 år før og inklusive referencedatoen. Flere faktureringer på samme dag blev talt som 1 besøg. Ved hjælp af den diagnosekode, der var knyttet til hver fakturering, blev besøg klassificeret som værende højst sandsynligt indeholdende cervikal manipulation (cervikalt besøg) eller ikke. Følgende diagnoser blev klassificeret som cervikale besøg: subluksation på cervikale, cervicothorakale, thorakale og flere steder; cervikale og cervicothorakale forstuvninger og overbelastningsskader; cervikal og occipital neuritis og neuralgi; cervikal radikulitis; og hovedpine.

Statistisk analyse

Konditionel logistisk regression blev anvendt til at estimere rate ratios15 for risiko for VBA forbundet med tidspunktet for det seneste kiropraktisk besøg før referencedatoen. På samme måde blev der estimeret hastighedsforhold for risikoen for VBA i forbindelse med antallet af kiropraktisk besøg i året før og i måneden før referencedatoen. Analyserne blev udført særskilt for alle kiropraktikbesøg og udelukkende for cervikale kiropraktikbesøg. CIs blev også konstrueret ved hjælp af ikke-parametriske bootstrap-metoder.17 Bootstrap-konfidensgrænser giver en bedre idé om, hvordan lave hændelsestal kan påvirke punktestimatet, hvis undersøgelsen var blevet gentaget flere gange. Alle resultater blev gentaget med stratificering efter alder (alder <45 år versus alder ≥45 år).

Resultater

Af de 582 tilfælde og 2328 matchede kontroller var 61 % mænd, og 19 % var <45 år gamle (gennemsnit, 60 år; SD, 18,2). Fordelingen af tilfældene efter ICD-9-diagnose var som følger: 221 (38%) havde okklusion eller stenose af arteria basilaris; 283 (49%) havde okklusion eller stenose af arteria vertebralis; 28 (5%) havde okklusion eller stenose af både arteria basilaris og arteria vertebralis; og 50 (9%) havde skade på et uspecificeret blodkar i hoved og hals.

Overordnet set havde 9% af tilfældene og kontrollerne mindst 1 kiropraktisk besøg i året før referencedatoen (Tabel 1). Af disse var ca. halvdelen besøg med en cervikal diagnose. Blandt dem, der havde mindst 1 kiropraktisk besøg inden for det seneste år, havde 37 % deres seneste besøg inden for 1 måned før referencedatoen. Yngre tilfælde havde højere chiropraktisk udnyttelsesgrad. Mere end 12 % af tilfældene i alderen <45 år havde et kiropraktisk besøg inden for 1 år, sammenlignet med 9 % for kontrolpersoner i alderen <45 år og 9 % for både tilfældene og kontrolpersoner i alderen ≥45 år. Tilsvarende havde 8% af tilfældene i alderen <45 år haft et besøg med en cervikal diagnose inden for det foregående år, sammenlignet med 5% af kontrollerne i alderen <45 år og 4% af tilfældene og kontrollerne i alderen ≥45 år.

Tabel 1 viser også antallet af besøg for tilfældene og kontrollerne i måneden før referencedatoen. De største forskelle mellem tilfælde og kontroller blev observeret hos personer i alderen <45 år. Tilfælde i alderen <45 år havde 4 gange så stor sandsynlighed for at have haft ≥3 besøg sammenlignet med kontroller og 5 gange så stor sandsynlighed for at have haft ≥3 cervikale besøg i den foregående måned.

Konditionel logistisk regression blev anvendt til at estimere rate ratios for risikoen for VBA (case-kontrolstatus) forbundet med tidspunktet for og antallet af kiropraktisk besøg. Tabel 2 viser resultaterne for alle aldre. Når der tages hensyn til tidspunktet for kiropraktisk besøg, var hastighedsforholdet for risikoen for VBA for nylige tidsintervaller (inden for en dag eller en uge) alle >1,00; ingen af dem nåede dog statistisk signifikans. Rateforholdet for at have et besøg med en cervikal diagnose i dagen før referencedatoen var 3,94 (P=0,052); det ikke-parametriske bootstrap CI for dette punktestimat var dog ret bredt (0,64 til 46,28).

Højere antal besøg var også forbundet med højere rateforhold for risikoen for VBA; det eneste signifikante fund var dog i analysen af cervikale besøg, hvor rateforholdet forbundet med ≥3 besøg var 3,09 (P=0,025). Denne foranstaltning forblev marginalt signifikant efter bootstrapping (95 % CI fra bootstrapping, 0,99 til 12,10). Antallet af livmoderhalsbesøg blev også analyseret som en kontinuerlig variabel, hvilket gav lignende resultater (P=0,086). En analyse af antallet af livmoderhalsbesøg inden for et helt år før referencedatoen viste ingen øget risiko for VBA med stigende antal besøg, når det blev analyseret kategorisk (likelihood ratio-test på 4 df, P=0,952) eller kontinuerligt (P=0,873).

Tabel 3 viser resultaterne fra den betingede logistiske regressionsanalyse stratificeret efter alder. I denne analyse blev nogle kategorier kombineret på grund af små antal. I gruppen i alderen ≥45 år fremkom der ingen klare mønstre, og der var ingen signifikante resultater. I gruppen i alderen <45 år var der imidlertid signifikante rate ratio’er for risikoen for VBA forbundet med kiropraktik inden for 1 uge efter referencedatoen. For kiropraktisk besøg af enhver type var rate ratio 5,03 (P=0,006), og for kiropraktisk besøg med en cervikal diagnose var rate ratio 5,52 (P=0,009). De 95 % bootstrap-CI’er for begge punktestimater forblev signifikante på trods af de små underliggende celletal. Rate ratio for VBA-risikoen forbundet med ≥3 besøg var statistisk signifikant, når besøg af enhver type (rate ratio=4,07; P=0,027) og cervikale besøg alene (rate ratio=4,98; P=0,017) blev analyseret. Det var dog kun for cervikale besøg, at rate ratio’et forblev signifikant efter bootstrapping.

Diskussion

Den anatomiske forklaring på, hvordan spinal manipulationsbehandling kan forårsage et slagtilfælde, er veldokumenteret.34510 Kiropraktisk manipulation for hoved- og nakkesmerter er dog fortsat et meget populært behandlingsvalg.918 Alene i Ontario var der 10 millioner kiropraktisk besøg i 1998 for en befolkning på knap 11,5 millioner (analyse af OHIP-kravsdata). Desuden udføres cervikal manipulation ikke kun af kiropraktorer, men også af læger, osteopater og fysioterapeuter, og hver profession har dokumenteret komplikationer efter rygmarvsmanipulation.510 Fastlæggelse af, om og hvornår manipulation af den cervikale rygsøjle øger risikoen for slagtilfælde, er derfor et spørgsmål af en vis betydning.

I denne analyse fandt vi kun en sammenhæng mellem nylige kiropraktisk besøg og risikoen for VBA hos personer i alderen <45 år. Sammenhængen var til stede, når alle besøg blev analyseret såvel som kun besøg med en cervikal diagnose. I den yngre aldersgruppe var den estimerede rate ratio for risikoen for VBA forbundet med et kiropraktisk besøg inden for 1 uge efter referencedatoen 5,0 for alle besøg og 5,5 kun for cervikale besøg. En sammenhæng mellem antallet af besøg og risikoen for VBA blev også kun fundet hos personer i alderen <45 år. For dem var den estimerede rate ratio for risikoen for VBA forbundet med at have haft ≥3 besøg i den foregående måned 4,1, mens rate ratio for ≥3 cervikale besøg var 5,0.

VBA er en sjælden form for slagtilfælde. På trods af populariteten af kiropraktisk terapi er forbindelsen med slagtilfælde overordentlig vanskelig at undersøge. Selv i denne befolkningsbaserede undersøgelse var det lille antal hændelser problematisk. Af de 582 VBA-tilfælde havde kun 9 haft en cervikal manipulation inden for 1 uge efter deres VBA. Ved kun at fokusere på personer i alderen <45 år reducerede vi vores tilfælde med 81%; af disse havde kun 6 cervikal manipulation inden for 1 uge efter deres VBA.

På grund af matching havde kontrollerne i denne undersøgelse ikke den samme alders-/kønsfordeling som befolkningen som helhed. Derfor estimerede vi populationen i alderen <45 år med risiko for VBA ved at anvende alders-/kønsspecifikke estimater af undersøgelsesegnethed (opnået fra vores udvælgelse af kontroller) på populationerne i alderen <45 år midt på året i RPDB for hvert undersøgelsesår, hvor summen over alle år er den population, der er af interesse. På denne population anvendte vi et alders-/kønsstandardiseret estimat af eksponeringsgraden for kiropraktik inden for 1 uge (fra vores kontroller) for at estimere populationen i alderen <45 år med risiko for VBA og som også modtager kiropraktik. Ved brug af disse teknikker viser vores analyse, at for hver 100 000 personer i alderen <45 år, der modtager kiropraktik, vil der blive observeret ca. 1,3 tilfælde af VBA, der kan tilskrives kiropraktik, inden for 1 uge efter deres manipulation.

Skøn over den tilskudsrate viser, at VBA’er i forbindelse med manipulation er sjældne, men der er også en hel del upræcision i skønnet (95 % CI, 0,5 til 16,7 pr. 100 000). Desuden advarer vi om, at sådanne rateestimater let kan blive overbetonet. Udsagn om tilskudsrater indebærer en årsagssammenhæng og forudsætter, at de observerede relative risikoværdier ikke er påvirket af bias. Dette undersøgelsesdesign giver os ikke mulighed for at estimere antallet af tilfælde, som virkelig er resultatet af traumer, der er opstået under manipulation.

Så vidt vi ved, er denne undersøgelse den første, der undersøger kiropraktisk manipulation og slagtilfælde ved hjælp af en teknik til måling af eksponering, der er fuldstændig uafhængig af definitionen af tilfælde og håndteres identisk i både tilfælde og passende udtagne kontroller. Selv om observationerne her er forenelige med argumentet om, at der er en øget risiko for VBA hos unge voksne som følge af cervikale manipulationer, som de udføres i klinisk praksis i denne provins, er de stadig ikke afgørende beviser. Denne brug af administrative data gav en mulighed for at studere sammenhængen objektivt, men der er begrænsninger.

Det er muligt, at definitionen af VBA baseret på udvalgte ICD-9-koder fra hospitalsjournaler førte til en overinklusiv eller underinklusiv kohorte af tilfælde. Vores definition af tilfælde omfatter ikke ikke-hospitaliserede hændelser, subaraknoidalblødninger sekundært til høje vertebrale arteriedissektioner eller carotisdissektioner. VBA-tilfælde blev snævert defineret ved hjælp af udvalgte ICD-9-koder, der blev identificeret ved at rådføre sig med slagtilfældeeksperter og en afdeling for medicinske journaler. Positiv validering af typen af slagtilfælde ville kræve diagnostisk billeddannelse og invasiv testning, der ligger langt uden for rammerne af den aktuelle undersøgelse. I henhold til denne definition blev i alt 0,42 % af alle hospitalsindlæggelser med en apopleksidiagnose i 1993-1998 imidlertid klassificeret som havende en VBA-diagnose. Dette tal er for dissektioner og okklusioner af de bageste arterier og synes rimeligt sammenlignet med et offentliggjort estimat på 1,3 cervikale dissektioner pr. 1000 slagtilfælde.19 Med en gennemsnitsalder på 60 år er vores tilfælde ældre end dem i case reports af traumatisk VBA akkumuleret i en gennemgang af case reports, hvor gennemsnitsalderen var 39 år.7 Selv om dette kunne indikere et problem med casedefinitionen, er det også muligt, at der findes en publikationsbias i caserapporterne i retning af mere usædvanlige tilfælde.20

Fuldstændigheden af eksponeringsdata er også blevet overvejet. På tidspunktet for denne undersøgelse dækkede Ontario Health Insurance Plan 20 besøg pr. person pr. skatteår (ca. 10 $ pr. besøg). Besøg ud over dette antal ville normalt ikke blive dækket af OHIP. Derfor er det muligt, at ikke alle kiropraktorbesøg blev registreret i denne undersøgelse. Antallet af manglende besøg er dog sandsynligvis lille, da 77 % af de 267 patienter, der havde kiropraktisk besøg, havde ≤15 besøg, og 85 % havde <20 besøg.

Begrænsninger i den diagnostiske kode for kiropraktisk fakturering, der anvendes til at afgøre, om et kiropraktisk besøg sandsynligvis omfattede en cervikal justering, er bemærket. Denne kode anvendes til at afspejle det generelle område, hvor patienten har sine klager, men anvendelsen af koderne på tværs af kiropraktisk praksis er ikke standardiseret. Det er sandsynligt, at nogle besøg ved hjælp af denne kode er blevet kategoriseret som cervikale besøg, selv om der i virkeligheden ikke blev foretaget nogen cervikal justering og omvendt. Denne kode blev ikke desto mindre anvendt som en omtrentlig indikator for, hvilke besøg der omfattede manipulation af en art, der var fysiologisk relevant for VBA-resultatet.

VBA’er er sjældne hændelser med potentielt alvorlige konsekvenser. Når de forekommer hos ellers raske unge voksne, kan den naturlige tendens til at søge en forklaring (bias i forbindelse med erindring eller rumination) overdrive den tilsyneladende sammenhæng med brug af kiropraktiske ydelser.20 Sammenhængen kan også skyldes forveksling, hvor en eller anden underliggende patologi førte både til VBA og til symptomer som f.eks. nakkesmerter, for hvilke en person havde søgt kiropraktisk behandling i første omgang. I nogle tilfælde er nakkesmerter det eneste tegn på en vertebral arteriedissektion, hvilket motiverer en person til at søge kiropraktisk behandling. I dette tilfælde kunne halsmanipulation udløse et dramatisk slagtilfælde i hjernestammen.21

Disse potentielle kilder til bias kan ikke behandles uden vedtagelse af en streng undersøgelsesprotokol. En prospektiv undersøgelse af en så sjælden begivenhed kunne vise sig at være ekstremt vanskelig og tidskrævende, hvilket gør case-kontrol-designs mere sandsynlige. Grundige diagnostiske teknikker til at bekræfte typen af slagtilfælde, som dem, der er set i Norris et al.3 , skal parres med en lige så grundig vurdering af eksponeringen, herunder brugen af kiropraktiske ydelser i en korrekt udvalgt kontrolpopulation og i en sammenlignelig tidsperiode.22 Uden sådanne undersøgelser kan en sand sammenhæng, hvis den skulle eksistere, ikke kvantificeres uden bias, og kiropraktorer kan heller ikke fritages for at forårsage skade, hvis sammenhængen skulle være uægte.

Det mangler stadig at blive forklaret, hvorfor en sammenhæng mellem kiropraktisk manipulation og VBA kun blev observeret hos unge. Hvis der var en sammenhæng, ville man forvente, at den ville eksistere uafhængigt af alder. En udvanding af effekten i ældre aldersgrupper er mulig, hvor det er mere sandsynligt, at VBA er relateret til andre medicinske tilstande. Det kunne også være tilfældet, at hvis der var en disposition for vertebral arteriedissektion, ville den vise sig i en tidligere alder. På den anden side kan kiropraktorer udføre mere aggressiv behandling på yngre patienter.

Selv uden endelige svar på disse spørgsmål er forsigtighed fra behandlerens og patientens side berettiget, og patienterne bør gøres opmærksom på de mulige risici, uanset hvor fjerne de end måtte være. Korrekt uddannelse i teknikker til cervikal manipulation og overholdelse af de allerede gældende faglige retningslinjer er vigtige og beregnet til at forebygge skader. I RAND-undersøgelsen9 blev der imidlertid set komplikationer med rygmarvsskader hos patienter uden nogen prædisponerende risikofaktorer eller positive præmanipulative tests. Kort sagt kan behandleren ikke foretage en pålidelig vurdering af risikoen for skader på centralnervesystemet for en bestemt patient, der undergår manipulation. Desuden hedder det i RAND-rapporten, at “i mange tilfælde undlod manipulatoren at ophøre med behandlingen, selv efter tegn og symptomer på vertebrobasilær iskæmi.”

I sidste ende skal det acceptable risikoniveau, der er forbundet med et terapeutisk indgreb, også afvejes mod beviser for terapeutisk effektivitet. Derfor er der behov for yderligere forskning i både fordele og ulemper forbundet med manipulation af den cervikale rygsøjle. Udøvere af denne teknik bør opfordres til at påvise de evidensbaserede fordele ved denne procedure og til at definere de specifikke indikationer, hvor fordelene ved indgrebet opvejer risikoen.

Reprint requests to Deanna M. Rothwell, Institute for Clinical Evaluative Sciences, G-106, 2075 Bayview Ave, Toronto, Ontario M4N 3M5, Canada.

Instituttet for Clinical Evaluative Sciences støttes af Ontarios sundhedsministerium. Hverken resultaterne eller fortolkningen heraf bør tilskrives nogen støtte- eller sponsororganer.