Keratoconjunctivitis Sicca, almindeligvis kendt som “tørre øjne”, er en tilstand, hvor dyret ikke producerer nok tårer og derfor ikke kan smøre øjnene tilstrækkeligt.

Denne tilstand kan være meget ubehagelig for patienten, prædisponere dem for hornhindeulcerationer samt hornhindebeskadigelse og forårsage nedsat syn. Kliniske tegn på KCS omfatter et tykt, “rebagtigt” slimudflåd, skelen, mat udseende hornhinde, rødme og kan undertiden påvirke næseboret, hvilket resulterer i xeromycteri eller “tørt næsebor”. KCS overses ofte som en infektion på grund af det tykke slimudflåd, så det er vigtigt at planlægge en omfattende oftalmologisk undersøgelse. Forstå venligst, at hvis dit kæledyr får konstateret KCS, er det meget sandsynligt, at det vil have behov for løbende aktuel medicinsk behandling resten af livet. Denne medicinering kan omfatte tårestimulerende midler, antiinflammatoriske lægemidler og/eller kunstige tårer af høj kvalitet for at forbedre komforten. Hvis det ikke behandles, er det muligt, at dit kæledyr kan miste alt funktionelt syn, så vi anbefaler stærkt regelmæssige oftalmiske undersøgelser for at opretholde komfortable, kosmetiske og visuelle øjne for dit kæledyr.

Mere ressourcer:

American College of Veterinary Ophthalmologists: Flere oplysninger om KCS

Tacrolimus til behandling af Keratoconjunctivitis Sicca (tørre øjne)

Steve Dugan, DVM, MS, Diplomate of the ACVO

Keratoconjunctivitis sicca (KCS eller tørre øjne) er et almindeligt problem hos hunde, som typisk forårsager konjunktival inflammation, keratitis i forbindelse med karinfiltration, fibrose og pigmentaflejring i cornea, ubehag og et slimet udflåd. Lymfocytær infiltration af lacrimalkirtelacini og -kanaler er blevet dokumenteret som et kendetegn for KCS. Mens topisk cyclosporin A (CsA) er godkendt til brug, veldokumenteret effektivt og i øjeblikket er den foretrukne behandling af hunde med immunmedieret KCS, er andre lignende lægemidler begyndt at dukke op som effektive terapeutiske alternativer.

I de fleste KCS-tilfælde er der ikke identificeret en underliggende ætiologi, og i disse tilfælde antages det, at et immunmedieret fænomen skaber inflammation og ødelæggelse af tårekirtlerne. Ved immunmedieret tårebetændelse spiller balancen mellem T-suppressor- og T-helper-celler en vigtig rolle i reguleringen af tårekirtlerne. Normalt er T-suppressorcellerne fremherskende, men ved immunmedieret KCS bliver T-helpercellerne de fremherskende T-lymfocytter. Man mener, at CsA ved at hæmme T-helperceller i KCS gør det muligt for T-suppressorceller at opretholde en normal tårefunktion.

CsA er et derivat af svampen Tolypocladium inflatum, mens tacrolimus er et makrolidantibiotikum, der produceres af Streptomyces tsukubaensis. Både CsA og tacrolimus er T-celleaktiveringsinhibitorer, der oprindeligt blev udviklet til systemisk brug til forebyggelse af afstødning af transplantater efter organtransplantation. Virkningsmekanismen for CsA og tacrolimus er den samme, idet T-celleproliferation og -aktivering ændres ved hæmning af interleukin-2 (IL-2)-genekspressionen i CD 4+-hjælperlymfocytter. Blokering af IL-2 transkriptionen fører til nedsat T-helper- og T-cytotoksisk proliferation. Ud over at reducere IL-2-frigivelsen fra lymfocytter interfererer disse lægemidler med IL-2-receptorer på lymfocytoverflader. CsA og tacrolimus er også blevet rapporteret til at reducere eosinofilproduktionen, blokere mastcelle-degranulering og undertrykke tumornekrosefaktorceller. Yderligere terapeutiske virkninger kan opnås via CsA og tacrolimus’ antiinflammatoriske virkninger, stimulerende virkning på tårekirtlerne, proliferativ virkning på mucinproducerende konjunktivale gobletceller og hæmmende virkning på apoptose af tårekirtlerne. På trods af lignende virkningsmekanismer mellem CsA og tacrolimus er tacrolimus blevet påvist at være 10 til 100 gange mere potent end CsA i sin evne til at hæmme cytotoksiske T-lymfocytter og produktion af IL-2, IL-3 og gammainterferon in vitro.

To kliniske undersøgelser har vist, at tacrolimus er lige så effektivt til behandling af KCS hos hunde som topisk administreret CsA. Desuden var tacrolimus også effektivt hos nogle hunde, hos hvilke behandling med CsA havde slået fejl. I den første undersøgelse, der blev rapporteret af Chambers et al. i 2002, blev 0,02 % tacrolimus i olie eller salve instilleret BID i 50 øjne ramt af KCS hos 26 hunde. Der blev konstateret en signifikant forbedring af de kliniske tegn i 48 ud af 50 øjne (96 %), og resultaterne af Schirmer-tåreprøven blev forbedret i 46 ud af 50 øjne (92 %). I den anden undersøgelse, der blev rapporteret af Berdoulay et al. i 2005, blev 0,02 % tacrolimus i vandig suspension instilleret BID i 164 øjne hos 105 hunde og viste, at aktuelt tacrolimus er et lovende alternativ til aktuelt CsA til behandling af KCS og kan være gavnligt hos patienter med mindre end optimal respons på aktuelt CsA. Alle hunde, der tidligere var diagnosticeret med KCS og kontrolleret med topisk CsA, blev med succes overgået til tacrolimusbehandling. Desuden reagerede 51 % af de hunde, der reagerede dårligt på tidligere CsA-behandling, positivt på topisk tacrolimus, hvilket kan have været en afspejling af forskelle i biotilgængeligheden af lægemidlerne.

Topisk CsA er blevet rapporteret til at forbedre tåreproduktionen hos 71-86 % af hunde med KCS. I den undersøgelse rapporteret af Berdoulay et al. blev 83 % af hundene med formodet immunmedieret KCS behandlet med succes med topisk 0,02 % tacrolimus baseret på en stigning i tåreproduktionen på > 5 mm/min. Undersøgelsen af Berdoulay et al. konkluderede således, at aktuelt tacrolimus kan udgøre en alternativ behandling til KCS-patienter hos hunde, der modtager CsA, når irritation forhindrer brugen af CsA (den primære bivirkning ved aktuel CsA-administration er okulær irritation), eller når der er et utilstrækkeligt respons på CsA. Desuden kan en kombination af tacrolimus og CsA i tilfælde, der er refraktære over for hver af dem, der administreres alene, bidrage til at forbedre det samlede respons, da tacrolimus har vist sig at virke synergistisk med CsA ved at undertrykke proliferationen af T-celler in vitro.

Tacrolimus-doser på 0,03% til 0,03% til 0,03%.02 % i vandige eller oliebaserede suspensioner samt salveformuleringer er tilgængelige gennem mange blandingsapoteker i USA. Fordi tacrolimus har vist sig at være en succes i behandlingen af KCS hos hunde, ordineres det med stigende hyppighed af veterinære oftalmologer. Der findes imidlertid i øjeblikket betydelige anekdotiske kliniske oplysninger, der støtter tacrolimus’ effektivitet som værende ækvivalent eller overlegen i forhold til CsA, og der er behov for yderligere evidensbaseret forskning. Desuden har den høje toksicitet ved systemisk administration udelukket brugen af tacrolimus hos hunde i de fleste situationer inden for veterinærmedicin, og der er for nylig blevet udtrykt bekymring over det carcinogene potentiale af tacrolimus påført på huden. Som følge heraf mener jeg, at vi er forpligtet til at påbegynde behandlingen af formodet immunmedieret KCS hos hunde med CsA, da det er godkendt til brug, og en overflod af data har vist, at det er sikkert og normalt effektivt. Hvis patienten ikke reagerer positivt eller tilstrækkeligt efter et behandlingsforsøg med CsA i 6 til 12 uger, kan det være indiceret at indlede behandling med tacrolimus.

Pimecrolimus, et nyt ascomycin-derivat, griber også selektivt ind i aktiveringen af T-celler og mastceller og hæmmer produktionen af inflammatoriske cytokiner. En nyere foreløbig rapport af Nell et al. i 2005 viste, at 1% pimecrolimus i majsolie instilleret TID til otte hunde med KCS gav en positiv stigning i tåreproduktionen hos seks ud af otte (75%) hunde. Teoretisk set kan pimecrolimus i sammenligning med CsA muligvis vise sig at være bedre end CsA på grund af dets iboende højere potens og øgede vævspermeabilitet på grund af dets lavere molekylvægt (811 pimecrolimus mod 1202 CsA). Som det er tilfældet med tacrolimus, er der dog for nylig blevet udtrykt bekymring over pimecrolimus’ kræftfremkaldende potentiale.

1. Berdoulay A, English RV, Nadelstein B. Effect of topical 0.02% tacrolimus aqueous suspension on tear production in dogs with keratoconjunctivitis sicca. Vet Ophthal 2005; 8: 225-232.
2. Regnier A. Klinisk farmakologi og terapeutik. In: Gelatt KN, ed. Veterinary Ophthalmology. Ames, Iowa: Blackwell Publishing, 2007: 339-340.
3. Giuliano EA, Moore CP. Sygdomme og kirurgi i det lacrimale sekretoriske system. In: Gelatt KN, ed. Veterinary Ophthalmology Ames, Iowa: Blackwell Publishing, 2007: 633-661.
4. Nell B, Walde I, Billich A, Vit P, Meingassner JG. Virkningen af aktuelt pimecrolimus på keratoconjunctivitis sicca og kronisk overfladisk keratitis hos hunde: resultater fra en sonderende undersøgelse. Vet Ophthal 2005; 8: 39-46.
5. Chambers L, Fischer C, McCalla T, Parshall C, Slatter D, Yakley Wm. Topical tacrolimus in treatment of canine keratoconjunctivitis sicca: a multi-center preliminary clinical trial (poster). 33rd Annual Meeting of the American College of Veterinary Ophthalmologists, 2002.