Oral antikoagulation overvejes hos disse patienter på baggrund af deres samlede risikofaktorer for slagtilfælde, som oftest opsummeret ved CHADS-VASc-scoren, selv om der også bør tages hensyn til andre risikofaktorer. Ikke alle patienter opfylder indikationerne for iværksættelse af antikoagulation, og en del af dem, der opfylder disse indikationer, kvalificerer sig ikke som en høj blødningsrisiko. Risikoen for slagtilfælde bør afvejes i forhold til risikoen for blødning, som er vanskeligere at kvantificere. Der findes flere scoringssystemer til vurdering af blødningsrisikoen (f.eks. HAS-BLED-score), men disse er mindre almindeligt anvendte. Patientens sandsynlighed for overholdelse af lægemiddeladministration og -overvågning bør også tages i betragtning, og det samme gælder patientens forbrug af fødevarer eller medicin, der vides at interagere med Coumadin-metabolismen. Hvis en patient anses for at være kandidat til Coumadin (dvs. opfylder indikationerne og ikke udviser tegn på kontraindikationer), kan Coumadin startes. Ideelt set bør patienten informeres om risikoen for blødning med Coumadin, om behovet for overholdelse af lægemiddeladministration og -overvågning og om muligheden for interaktioner mellem lægemidler og kost. Jeg opfordrer til brug af en formaliseret Coumadin-klinik eller et system på kontoret. Med hensyn til den indledende dosering af Coumadin er der to typiske regimer. Den, jeg bruger, indebærer, at man starter med 5 mg dagligt. Mange behandlere begynder dog med 10 mg dagligt de første par dage og sænker derefter dosis. Der er data til støtte for brugen af begge ordninger, selv om der er uenighed om, hvilken ordning der er bedst. Desuden er der flere forskellige tilgange til frekvensen af INR-overvågning i indledningsfasen af Coumadin-behandling. Jeg vil typisk teste INR 2 til 4 dage efter påbegyndelse af Coumadin og derefter hver 3. til 5. dag, indtil INR-niveauet har været terapeutisk i mindst 2 på hinanden følgende kontroller. Jeg ordinerer ikke rutinemæssigt daglig overvågning af ambulante patienter, da det er af begrænset nytteværdi og udgør en betydelig byrde for patienterne og deres familier. Vedhæftet til denne e-mail findes flere referencer. Du vil bemærke, at der er variation i den anbefalede hyppighed af overvågning. Med hensyn til muligheden for en overdosering af Coumadin omfatter de mekanismer, hvorved lungefunktionen kan blive påvirket, bl.a. intrapulmonal blødning, hæmoragisk pleuraeffusion, der fører til kompression af lungerne, hæmatomdannelse, der fører til kompression af intra- eller ekstra thorakale luftveje. Sandsynligheden for død som følge af akut lungeblødning varierer afhængigt af flere andre faktorer. Coumadin-overdosering kan bidrage til tab af lungefunktion og død gennem flere mekanismer. Nogle af disse dødsmekanismer omfatter, men er ikke begrænset til, død ved udblødning (hvis intraabdominal, retroperitoneal, alimentær eller ekstern), hjerneskade (hvis intracerebral), hjertetamponade (hvis pericardial) eller kvælning (hvis intrapulmonal).