I mange år har forskellige organisationer og undersøgelser sagt, at man kan få for meget D-vitamin, mens andre siger det modsatte. Heldigvis kan kliniske forsøg snart give svar på dette kontroversielle spørgsmål.

Der er ikke megen debat om D-vitaminets og kalciums rolle for knoglesundheden, men spørgsmålet om, hvorvidt meget højere indtag af D-vitamin kan have en lang række ikke-skeletale fordele, er stadig meget omdiskuteret. Nye undersøgelser, der kæder D-vitaminmangel sammen med ikke-skeletale problemer, dukker op med stor hyppighed, men korrelation er ikke årsagssammenhæng, og de fleste metaanalyser har ikke fundet beviser for at underbygge påstande om vidtrækkende fordele.

“Vi står ved en skillevej, hvad angår D-vitaminforskning,” siger JoAnn Manson, MD, DrPH, professor ved Harvard Medical School, som var medlem af en nylig Institute of Medicine (IOM)-arbejdsgruppe om referenceindtag for D-vitamin. “Vi har talrige observationsundersøgelser, der tyder på sammenhænge mellem lave D-vitaminniveauer og øget risiko for et utal af sygdomme, men vi ved endnu ikke, om der er en årsagssammenhæng. Vi ved dog, at D-vitaminmangel er et sundhedsproblem … forbundet med knoglesygdomme. Det virkelige spørgsmål er, om man har større sundhedsmæssige fordele ved at overskride, snarere end at opfylde, den anbefalede kosttilførsel af D-vitamin. Vi ved endnu ikke, om det at give tilskud af D-vitamin vil mindske risikoen for hjerte-kar-sygdomme, kræft, diabetes, kognitiv svækkelse, depression og en lang række andre sygdomme.

Budskabet, der går ud til offentligheden, er, at jo højere indtag af D-vitamin, jo bedre, og jeg tror, at selv mange klinikere er forvirrede og sætter spørgsmålstegn ved denne antagelse,” siger Manson.
Vil D-vitamin opfylde det løfte, som mange forudsiger, eller vil det vise sig at være det næste E-vitamin? Store randomiserede forsøg, der tester virkningerne af moderate til høje doser, er i gang og kan snart give svar.

Sammenhænge hober sig op

Journalerne synes at være fyldt med undersøgelser som den nylige i Neurology, der forbandt lave D-vitaminniveauer med en øget risiko for demens og Alzheimers sygdom, en artikel, der fik en god del opmærksomhed i lægmandspressen.

Reneste artikler i Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism omfatter: En undersøgelse i Irland forbandt lavt D-vitamin med dårlig fysisk funktion hos svært overvægtige patienter.” En anden irsk undersøgelse viste, at markører for inflammation var højere hos ældre patienter med D-vitaminmangel. En metaanalyse knyttede en stigning på 10 nmol/L (4 ng/ml) i D-vitaminniveauet til en stigning på 4 % i overlevelsen blandt kræftpatienter. En metaanalyse af observationsundersøgelser forbandt lavt D-vitaminindhold med skizofreni.

Disse undersøgelser kan naturligvis ikke skelne mellem, om et lavt D-vitaminindhold forårsager lidelserne, eller om lidelserne selv bidrager til det lave D-vitaminindhold eller en kombination af de to. Desuden er folk med lave D-vitaminniveauer på grund af dårlig generel ernæring mere tilbøjelige til at være syge, og tilstande som fedme og mangel på fysisk aktivitet udendørs kan også bidrage til lave niveauer, siger Manson.

Duellerende retningslinjer

Et andet element, der komplicerer fortolkningen af disse undersøgelser, er, at de anvender forskellige definitioner af mangel og tilstrækkelighed. “Der er ingen konsensusdefinition af D-vitaminmangel”, bemærkede U.S. Preventive Services Task Force i et nyligt udkast til en erklæring om D-vitamin-screening.

To nylige indflydelsesrige retningslinjer illustrerer dette punkt. I 2011 anvendte IOM-retningslinjerne om referenceindtag for D-vitamin et blodniveau på 20 ng/ml 25-hydroxyvitamin D som benchmark for mangel, fordi dette niveau opfylder behovet for god knoglesundhed for mindst 97,5 % af befolkningen. Denne retningslinje vedrørte behovene på befolknings- og folkesundhedsniveau, men ikke behandling af specifikke medicinske tilstande. Samme år blev der i Endocrine Society’s retningslinje om behandling og forebyggelse af D-vitaminmangel tilsluttet dette niveau på 20 ng/ml. Men retningslinjen klassificerede niveauer fra 21 til 29 ng/ml som “utilstrækkelige” og anbefalede, at folk stræber efter et niveau på 30 ng/ml eller derover.

Højere RDA’er

IOM’s 2011-retningslinje øgede i høj grad de anbefalede kosttilførsler (RDA) for alle aldersgrupper: For personer fra 1 til 50 år steg RDA’en fra 200 til 600 internationale enheder (IU) om dagen; for personer fra 50 til 70 år fra 400 til 600 IU; og for personer over 70 år fra 600 til 800 IU. I Endocrine Society’s retningslinje blev man enige om, at folk har brug for “mindst” disse indtag for at maksimere knoglesundheden og muskelfunktionen, men at det kan kræve betydeligt mere, i størrelsesordenen 1.500-2.000 IU om dagen, at hæve blodniveauet over 30 ng/mL. I den omhyggeligt formulerede retningslinje står der: “Det er ukendt, om 1.000 IE/dag er nok til at give alle de potentielle ikke-skeletale sundhedsfordele, der er forbundet med D-vitamin.”

Disse ikke-skeletale fordele er genstand for en livlig debat, men der er et logisk grundlag for troen på, at D-vitamin kan have vidtrækkende virkninger, ifølge Michael F. Holick, MD, PhD, direktør for General Clinical Research Unit og Bone Health Care Clinic ved Boston University Medical Center. Holick var formand for det ekspertpanel, der skrev Endocrine Society-retningslinjen. “Vi ved, at stort set alle celler i din krop har en D-vitaminreceptor. D-vitaminreceptoren er blevet fundet i hjernen, skeletmuskulaturen, tyktarmen, brystet, prostata og listen fortsætter. Celler, der har en D-vitaminreceptor, reagerer på 1,25-dihydroxyvitamin D. Det regulerer deres vækst og hormonproduktion. Det har mange forskellige funktioner,” siger Holick til Endocrine News.

Og selv om mange metaanalyser ikke har fundet signifikante effekter på andre områder end skelettet, mener Holick, at disse analyser har svagheder, fordi de er domineret af ældre undersøgelser, hvor indtaget af D-vitamin var for lavt.

“De fleste undersøgelser har aldrig brugt 1.000 og 2.000 IE D-vitamin om dagen, og vi mener, at det er den dosis, som henholdsvis de fleste børn og voksne har brug for for at opfylde deres behov for D-vitamin. En undersøgelse i Finland viste, at når børn fik 2.000 IE D-vitamin om dagen i løbet af deres første leveår, reducerede det risikoen for at udvikle type 1-diabetes med 88 % senere i livet. Der er mange oplysninger derude, som tyder på, at en forbedring af din D-vitaminstatus vil forbedre dit generelle helbred og din velfærd,” siger Holick.

Stephen Fortmann, MD, seniorforsker ved Kaiser Permanente Center for Health Research, siger, at en stærk begrundelse for påståede fordele måske ikke kan omsættes til faktiske fordele. For eksempel gav postmenopausal østrogen et løfte, fordi det forbedrede lipidniveauerne såvel som den vaskulære funktion, men disse virkninger “gav ikke tilsammen en forebyggelse af hjertesygdomme”. Fortmann var hovedforfatter på en undersøgelse, der blev foretaget på foranledning af U.S. Preventive Services Task Force og offentliggjort i Annals of Internal Medicine, som gennemgik en lang række undersøgelser af vitamin- og mineraltilskud. Undersøgelsen konkluderede, at der er “utilstrækkelige data til at drage konklusioner” om, at kosttilskud har nogen effekt på “forebyggelse af hjertesygdomme, kræft eller død.”

Kliniske forsøg til undsætning

Denne mangel på beviser vil sandsynligvis snart ændre sig for D-vitamin, fordi store, randomiserede kliniske forsøg allerede er på vej. Manson er en af hovedforskerne i det største af dem. VITamin D and OmegA-3 TriaL (VITAL) tester virkningerne af at tage 2.000 IE i kosttilskud om dagen i forhold til placebo hos næsten 26.000 voksne over 50 år. det primære fokus er på forebyggelse af kræft og hjerte-kar-sygdomme, men der vil blive indsamlet data om en lang række andre sygdomme, herunder diabetes, forhøjet blodtryk, kognitiv svækkelse, depression, åndedrætsforstyrrelser og autoimmune sygdomme. Der er tale om et igangværende femårigt forsøg, og der forventes foreløbige resultater om ca. tre år.

Et andet flerårigt forsøg baseret på Tufts University vil teste, om daglige tilskud på 4.000 IE vil forhindre eller forsinke udbruddet af type 2-diabetes hos personer med prædiabetes. Begge forsøg er sponsoreret af National Institutes of Health.

For Patienter, der ikke kan vente

Mens vi afventer disse data, har klinikere stadig brug for et svar til patienter, der er fristet til at tage store doser D-vitamin. De tre endokrinologer, der blev interviewet til en Endocrine News-artikel om osteoporose i aprilnummeret, sigtede alle efter niveauer på mindst 30 ng/ml – med henblik på at maksimere knoglesundheden hos risikopatienter.

Holick mener, at det er ønskeligt at opretholde et niveau på 40 til 60 ng/ml i den almindelige befolkning, og at et niveau på op til 100 ng/ml er “helt sikkert.”

Andre opfordrer til forsigtighed med at gå over 50 ng/ml. “Dataene er ikke entydige, men der har været nogle tegn på toksicitet i forbindelse med niveauer over 50 ng/ml, herunder hypercalcæmi og nyresten,” siger Cliff ord Rosen, MD, direktør for klinisk og translationel forskning ved Maine Medical Center Research Institute, som har arbejdet på IOM-retningslinjen.

Men selv et niveau på 50 ng/ml giver et stort spillerum over IOM’s mangelniveau på 20 ng/ml og Endocrine Society’s tilstrækkelighedsniveau på 30 ng/ml. Og det efterlader et stort spillerum for indtagelse af kosttilskud – IOM-retningslinjen fandt, at indtag så højt som 4.000 IU/dag skulle være sikkert for voksne, selv om de langsigtede risici ved så høje indtag er ukendte.

– Seaborg er freelance skribent med base i Charlottesville, Va.
Han skrev om mandlig reproduktion og
EDC’er i september-nummeret.