Iliac Crest Avulsion Fracture in a Young Sprinter
Abstract
Avulsion fracture of the iliac crest is an uncommon patology. Den forekommer normalt hos teenagere under sportsaktiviteter og er mere almindelig hos drenge. Vi rapporterer et tilfælde af en 16-årig mandlig konkurrencesprinter, som under en konkurrence fik en avulsion af en del af iliac crest og den anterior-superior iliac spine. Traumatiseringen opstod i perioden i accelerationsfasen ud af blokkene, hvilket svarer til den maksimale trækfase på senerne. Derefter opstår der et totalt funktionstab i underbenet, som tvinger ham til at stoppe løbet. Røntgen og CT-scanning bekræftede den sjældne diagnose af en avulsion af den kvasitotale del af bækkenkammenes apofyse, svarende til en Salter 2-fraktur. Vi foretog en åben reduktion og intern fiksering med to skruer, hvilket muliggjorde en tilbagevenden til sporten efter 3 måneder og hans personlige rekord på 100 meter på den 6. postoperative måned.
1. Introduktion
Avulsionsfrakturer af bækkenapofyserne er ualmindelige, med en gennemsnitsalder på 14,4 år, repræsenteret af den anterosuperior iliac spine (ASIS) 49 %, anteroinferior iliac spine (AIIS) 30 %, ischial tuberosity 11 % og iliac crest . Avulsionsbrud af ASIS udgjorde 1,4 % af alle skader på hofte og bækken . Den skyldes normalt en pludselig belastning eller en ubalanceret kontraktion af sartorius eller tensor fascia lata . De ses hyppigst i teenageres voksende apofyser og overses ofte ved den første præsentation.
Sigtet med denne case report er at præsentere en sjælden patologi af iliac crest avulsion og afklare traumemekanismen hos sprintere og forklare, hvordan en kirurgisk behandling kan opnå et anatomisk resultat med en tilbagevenden til sporten under de bedst mulige betingelser hos en atletpatient på højt niveau.
2. Case Report
Patienten er en 16-årig mandlig sprinter; han havde ingen særlig sygehistorie. Han deltager i nationale og internationale konkurrencer; frekvensen af hans træning var 5 om ugen af 3 timer. I løbet af disse 3 timer afsatte han 30 minutter til opvarmning, men han lavede ikke udstrækningsøvelser.
Sprinteren følte smerter under accelerationsfasen ud af blokkene. Der viste sig derefter et totalt funktionstab i underbenet, som tvang ham til at stoppe med at løbe.
Han blev undersøgt af en læge fra Atletikforbundet et par dage efter. En fysisk undersøgelse afslørede en anterior smerte lokaliseret på den forreste rygsøjle og et totalt funktionstab i hoften.
Røntgen og CT-scanning bekræftede den sjældne diagnose af avulsion af en del af iliac crest apophysen (figur 1). Vi foretog en præoperativ CT-scanning for at identificere læsionerne og for præcist at beregne frakturens forskydning. Brudets forskydning var stor: 9 mm nedad og mere udad.
Denne delvise crestskade svarer til den del af denne apofyse, der stadig ikke er lukket. Knoglemodningsstadiet for hans iliac crests svarer til et Risser stadie 3. Patientens Tanner-stadie er mellem 3 og 4.
Vi foretog en åben reposition og intern fiksering med to skruer. CT-scanningskontrollen bekræftede repositionen og den gode placering af skruen (Figur 2).
(a)
(b)
(a)
(b)
De postoperative instruktioner var ingen vægtbæring i 6 uger uden immobilisering og ingen aktiv fleksion af hoften. Patienten påbegyndte herefter muskelforstærkning og proprioception med en fysioterapeut og udlignede sin personlige bedste rekord på 100 meter i den 6. postoperative måned. Der blev ikke konstateret nogen postoperativ komplikation.
3. Materiale og metoder
3.1. Almindelighed
Den gennemsnitlige alder for apofyseal avulsioner i bækkenet er 14,4 år inden for et interval på 11-17 år . I denne periode er apofyserne, hvor stærke muskler er indsat, den svage zone i de unges bevægeapparat. Denne svaghed afspejler sig i den skrøbelige enchondrale forbening af apofyserne, som er udsat for biomekaniske begrænsninger fra meget stærkere og mere modstandsdygtige muskler. Læsionerne skyldes normalt en pludselig stigning (pludselig, voldsom, koncentrisk eller excentrisk) i spændingen under store sportsaktiviteter hos personer med et umodent skelet . Blandt de apofyseale avulsioner i bækkenet er avulsion af ASIS den mest almindelige, efterfulgt af avulsion af tuberositas ischialis og dernæst af den forreste nedre iliacal rygsøjle . Avulsion af en del af iliac crest er en meget sjælden patologi, og kun få er beskrevet i litteraturen.
Sportsaktiviteter, der er ansvarlige for avulsionsfrakturer af den forreste øverste iliacal rygsøjle, var fodbold, atletik og gymnastik .
To muskler starter ved ASIS – sartorius og tensor fascia lata – og på iliac crest – fascia lata, den tværgående abdominale muskel og den interne oblique abdominale muskel . Derfor beskrev White to typer af skader afhængigt af sport, topografi og læsionens størrelse for ASIS-avulsioner.
Type I sartorius avulsionsfraktur skyldes sprint i forskellige sportsgrene; fragmentet er mindre og forskudt anterior .
Type II sjældnere, tensor fascia lata avulsionsfrakturer skyldes svingning af et baseballbat. De to muskulære sartoriusmuskler og tensor fascia lata bliver begge skadet i den indledende fase af slaget. Det knoglefragment er meget større og forskudt lateralt .
I vores tilfælde var det en type 2 med en udvidelse til iliac crest, der opstod under accelerationsfasen ud af blokkene hos en sprinter, hvilket ikke helt stemmer overens med Whites teori. Patienten beskrev smerter under fremdrift ved udgang af startblokken: Dette er accelerationsfasen ud af blokkene, som svarer til den maksimale trækfase på senen under løbet. Trækket blev foretaget under hofteekstension og maksimal knæekstension, kombineret med en let rotation af bagkroppen svarende til det maksimale trækket på sartorius og fascia lata og kombinerer trækket på mavemusklerne (figur 3). Dette forklarer, hvorfor avulsionen var større og lateralt forskudt (figur 1).
3.2. Klinisk diagnose
Klinisk er intense smerter det vigtigste symptom med få ydre tegn på traume. Derefter optræder et totalt funktionstab af underbenet. Ved den fysiske undersøgelse kan der findes en tumefaction af ASIS. Palpering af dette område udløser intense smerter. Undertiden palperes det afulserede fragment under huden. Der er rapporteret om en sjælden initial præsentation af ASIS-fraktur i form af meralgia paresthetica. Mekanismen er ikke klar: dette kan skyldes et hæmatom, der har fanget det inguinale ligament, eller måske en trækkraft på nerven eller et ødem .
3.3. Radiologisk diagnose
Diagnosen af disse læsioner blev stillet ved almindelig røntgenfotografering med undertiden tre kvarter. De kan overses i konventionelle plain røntgenbilleder af bækkenet , så de skal suppleres i større forskydninger ved CT for at specificere fragmentstørrelsen og størrelsen af dislokationen. MR-undersøgelse er en mere følsom metode til vurdering af denne skade, når røntgenfundene ikke er entydige .
4. Diskussion
Der er mange meninger om de nuværende behandlinger for ASIS.
Den konservative behandling består generelt af sengeleje eller at være på en stol i en periode på 3 uger, med den berørte hofte i 70° fleksion. Der bør gives symptomatisk behandling af smerter og antiinflammatorisk behandling. Efter tre uger kan man forsigtigt påbegynde fysioterapi og gåture med krykker. Delvis vægtbæring med krykker tilrådes indtil seks uger efter skaden og herefter gradvis fuld vægtbæring.
Den operative behandling består af åben reduktion og intern fiksering med skruer ved hjælp af en standard anterior tilgang; vægtbæring er tilladt umiddelbart efter, at drænet er fjernet. Indlæggelsestiden er et par dage. Efter 6 uger er fuld vægtbæring tilladt.
Den indikation for den operative behandling, som vi fandt i litteraturen, var frakturforskydning >2 cm, der anbefales, når der ønskes en kort genopretningstid . Desuden er meralgia paresthetica en anden indikation for, at operativ behandling er nødvendig .
Fordelen ved operativ behandling er, at den giver mulighed for en bedre og hurtigere knogleheling. Efter seks uger fandt Kautzner et al. 76 % af patienterne i den kirurgiske gruppe med tegn på god heling og fragmentintegration sammenlignet med kun 50 % i den konservative gruppe .
For nogle eksperter bør denne behandling forblive en undtagelse og bør forbeholdes patienter, hvor en hurtig genoptagelse af et intensivt aktivitetsniveau er nødvendig, eller store forskydninger .
Komplikationerne ved den konservative behandling er hovedsageligt repræsenteret af nonunion og exostoser . Derfor er massage og aktiv genoptræning forbudt i seks uger. De fleste patienter kommer sig helt uden komplikationer efter konservativ behandling .
Men komplikationerne ved kirurgisk behandling er sjældent dyb infektion, forlænget sårheling, keloidar og forbigående hyperesthesi af den laterale femorale cutaneusnerve .
Med hensyn til heterotopisk ossifikation er der ingen forskel mellem kirurgisk og ikkeoperativ gruppe. I den samme undersøgelse havde alle patienter ved et års opfølgning samme niveau af knogleheling .
5. Konklusion
Vores råd for at undgå denne type læsioner er, at man ikke forsømmer opvarmningen, laver forberedende arbejde før hovedindsatsen og derefter slapper af og strækker musklerne. Avulsionsfraktur af ASIS er en sjælden skade, og iliac crest avulsion er endnu mere sjælden. Begge behandlingsmuligheder giver gode resultater på lang sigt. Efter vores mening er det nødvendigt at operere ved store forskydninger med udvidelse til hoftekammen, og hvis patienten er idrætsudøver, da det giver en hurtig bedring. I dette tilfælde er den betydelige rivning af næsten hele iliac crest et yderligere argument for kirurgi.
Interessekonflikter
Forfatterne erklærer ingen interessekonflikter.