Blødvævsneoplasmer i underekstremiteterne udgør en betydelig behandlingsmæssig udfordring for den behandlende læge. Selv om de fleste neoplasmer i underekstremiteten viser sig at være benigne, er der mulighed for malignitet. Evnen til at diagnosticere og behandle blødtvævsneoplasmer korrekt kan være forskellen mellem liv og død for den patient, der præsenteres med en blødtvævstumor i underekstremiteten. Lad os derfor se nærmere på passende evaluerings- og diagnostiske teknikker, der kan hjælpe lægen med at stille en præcis diagnose, når han eller hun præsenteres for en bløddelsneoplasme i underekstremiteten. Blødt væv defineres som ikke-epithelial, ekstraskeletalt væv med undtagelse af lymfehæmatopoietisk væv. Det omfatter fibrøst bindevæv, fedtvæv, skeletmuskulatur, blod- og lymfekar og det perifere nervesystem. Ethvert af disse væv kan være den histologiske kilde til en blødvævsneoplasme. Tumorer er traditionelt blevet defineret på grundlag af deres histogene egenskaber. Nye data tyder på, at de fleste sarkomer opstår fra primitive, multipotentielle mesenkymale celler, som i løbet af den neoplastiske transformation differentierer sig til en eller flere vævslinjer. Klinisk klassificeres tumorer på grundlag af placering, vækstmønster og sandsynlighed for recidiv, tilstedeværelsen og placeringen af metastaser, patientens alder og den samlede prognose. Tumorer klassificeres generelt som godartede eller ondartede. Det er vigtigt at forstå, at mange bløddelstumorer er af mellemliggende karakter. Dette indebærer en aggressiv lokal adfærd og et lavt til moderat potentiale for metastasering. Den reelle forekomst af bløddelsneoplasmer i underekstremiteterne er umulig at kvantificere. Mange bløddelstumorer rapporteres ikke på grund af deres overvejende godartede adfærd. En undersøgelse viste, at benigne tumorer var 100:1 gange så mange som maligne neoplasmer.1 Primære sarkomer, der forekommer under knæet, udgør ca. 8 % af de næsten 5 000 sarkomer, der diagnosticeres hvert år. De mest almindelige benigne tumorer er gangliecyster og plantarfibromer. Synoviale sarkomer udgør den mest almindelige ondartede tumor isoleret og har en forkærlighed for de nedre ekstremiteter.2 Man skal også overveje bløddelstumorer af metastatisk oprindelse, når man evaluerer patienten med en bløddelsmasse. Selv om det er sjældent, findes der tilfælde af metatastatiske blødtvævsneoplasmer uden knogleinvolvering.3 Der er en række faktorer, som kan påvirke udviklingen af en blødtvævsneoplasme. Arvelige eller genetiske faktorer, eksponering for kemikalier eller ioniserende stråling, infektion, traumer, kronisk lymfødem, metastaser og lokalt tilbagefald af en tidligere neoplasme er alle blevet impliceret i udviklingen af bløddelstumorer.

Nøgler til den indledende evaluering af en patient med en bløddelsmasse

Den indledende evaluering bør omfatte en grundig anamnese. Man bør betragte alle blødtvævsmasser i ekstremiteterne som et primært sarkom, indtil det modsatte er bevist. Lægen bør i sin anamnese gennemgå patientens klager over massen og dens virkning på patienten. Ved at stille spørgsmål om udbruddet, væksthastigheden og de symptomer, der er forbundet med massen, kan lægen forstå, hvilke anatomiske strukturer der potentielt er involveret. Den sociale og tidligere sygehistorie kan identificere risikofaktorer for tumorvækst. Tilstedeværelsen af kendte ætiologiske faktorer, der påvirker tumorvæksten, er et vigtigt resultat af patientens anamnese. En fuldstændig gennemgang af systemerne vil give oplysninger om, hvorvidt andre sygdomstilstande er medvirkende til udviklingen af blødt vævsneoplasme i underekstremiteterne. Fysisk undersøgelse af bløddelstumoren og ekstremiteten er den næste logiske fase i evalueringen. Der bør foretages en fuldstændig dermatologisk, vaskulær, neurologisk og muskuloskeletal undersøgelse. Undersøgelsen bør ikke begrænses til det anatomiske område, hvor massen findes. Der skal foretages en fuldstændig undersøgelse af patienten for at sikre, at massen virkelig er solitær. Det er særlig vigtigt i de nedre ekstremiteter at vurdere lymfesystemet og tilstedeværelsen eller fraværet af palpable lymfeknuder. Placering, størrelse, konsistens, mobilitet, påvirkning af de omkringliggende anatomiske strukturer og tilstedeværelsen af smerte er vigtige resultater af den fysiske undersøgelse.4 Tumorer, der er store, faste og utydelige, giver generelt anledning til større bekymring end små, geometriske tumorer, der er cystiske, mobile og i det subkutane lag.4,5 Smerte på tumorstedet kan komme fra selve massen eller fra påvirkning af tilstødende anatomiske strukturer. Forståelse af den virkning, som massen har på ekstremiteten, giver lægen ledetråde til de strukturer, der kan have gennemgået neoplastiske forandringer, eller de strukturer, der påvirkes af sådanne forandringer.

Hvad du bør vide om laboratorie- og billeddiagnostiske undersøgelser

Der findes ingen specifikke laboratorieundersøgelser til diagnosticering af bløddelstumorer. Man bør anvende laboratorieundersøgelser i forbindelse med evalueringen af patienter med bløddeleneoplasmer som en del af den generelle udredning af systemiske tilstande, der er identificeret i anamnesen og den fysiske undersøgelse. Man bør indhente billeddiagnostiske undersøgelser for at hjælpe med stadieinddelingen af blødtvævsneoplasmer. Røntgenbilleder, computertomografi (CT) og magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) anvendes ofte i forbindelse med evaluering af bløddelsneoplasmer. Alle billeddiagnostiske undersøgelser bør indhentes før biopsi af bløddelstumoren.6 Det er mindre nyttigt at indhente undersøgelser efter biopsien, da det ikke er muligt at bestemme tumorens lokale udbredelse.6,7 Læger bestiller almindeligvis CT-skanninger for at vurdere lungerne for metastaser. Magnetresonansbilleder er især nyttige til at bestemme forholdet mellem tumoren og den normale omgivende blødtvævsindpakning. Dette hjælper kirurgen med en nøjagtig planlægning før biopsi og illustrerer yderligere vigtigheden af passende billeddannelse før biopsi eller operation.

Perinent insights on the WHO Classification Of Soft Tissue Tumors

Verdenssundhedsorganisationen (WHO) har udviklet et klassifikationsskema til afgrænsning af bløddelsvævstumorer. Klassifikationen beskriver tumorerne på baggrund af histologiske karakteristika og inddeler tumorerne i benigne eller maligne kategorier. Adipocytære tumorer. Godartede tumorer omfatter lipom, lipomatose, lipomatose af nerver, lipoblastom, angilipom, myolipom, chondroid lipom, ekstrarenalt angiolipom, ekstrarenalt myelolipom, spindelcellet/pleomorfisk lipom og hibernom. Mellemliggende tumorer omfatter atypiske lipomatøse tumorer og veldifferentierede liposarkomer. Maligne tumorer omfatter dedifferentierede liposarkomer, myxoide liposarkomer og rundcellede liposarkomer. Tumorerne omfatter også pleomorfe liposarkomer, liposarkomer af blandet type og liposarkomer (ikke andetsteds specificeret). Fibroblastiske/myofibroblastiske tumorer. Godartede tumorer omfatter nodulær fasciitis, proliferativ fasciitis, proliferativ myositis, myositis ossificans, iskæmisk fasciitis, elastofibrom, fibrøst hamartom i barndommen, myofibrom/myofibromatose, fibromatose colli, juvenil hyalin fibromatose, inklusionskropsfibromatose, fibrom i seneskeden, desmoplastisk fibroblastom, myofibroblastom af mammary-typen, forkalkende aponeurotisk fibrom, angiofibroblastom, cellulært angiofibrom, fibrom af nuchal-typen, Gardner-fibrom, forkalkende fibrøs tumor og kæmpecelle-angiofibrom. Intermediære (lokalt aggressive) tumorer omfatter overfladisk fibromatose – palmar/plantar, fibromatoser af desmoid-typen og lipofibromatose. Intermediære (sjældent metastaserende) tumorer omfatter solitær fibrøs tumor og hæmangiopericytom og inflammatorisk myofibroblastisk tumor. Disse tumorer omfatter også lavgrads myofibroblastisk sarkom, myxoinflammatorisk fibroblastisk sarkom og infantile fibrosarkomer. Maligne tumorer omfatter voksent fibrosarkom, myxofibrosarkom, lavgrads fibromyxoid sarkom og skleroserende epithelioid fibrosarkom. Fibrohistiocytiske tumorer. Benigne tumorer omfatter kæmpecelletumor i seneskede, diffus kæmpecelletumor og dybt benignt fibrøst histiocytom. Mellemliggende tumorer omfatter plexiform fibrohistiocytisk tumor og kæmpecelletumor i blødt væv. Maligne tumorer omfatter pleomorfe MFH/undifferentierede pleomorfe sarkomer, kæmpecelle-MFH/undifferentierede pleomorfe sarkomer med kæmpeceller og inflammatoriske MFH/undifferentierede pleomorfe sarkomer med fremtrædende inflammation. Tumorer i glat muskulatur. Godartede tumorer omfatter angioleiomyom, dybt leiomyom og genital leiomyom. Maligne tumorer omfatter leiomyosarkomer, undtagen hud. Pericytiske tumorer. Disse typer er glomustumor og malign glomustumor samt myopericytom. Tumorer i skeletmuskulaturen. En godartet tumor er rhabdomyom. Maligne tumorer omfatter embryonalt rhabdomyosarkom, alveolært rhabdomyosarkom og pleomorfisk rhabdomyosarkom. Vaskulære tumorer. Godartede tumorer omfatter hæmangiomer i subkutant og dybt blødt væv, epithelioid hæmangiom, angiomatose og lymfangiom. Intermediære (lokalt aggressive) tumorer omfatter kaposiform hæmangioendotheliom. Intermediære (sjældent metastaserende) tumorer omfatter retiformt hæmangioendotheliom, papillært intralymphatisk angioendotheliom, komposit hengioendotheliom og Kaposi-sarkom. Maligne tumorer omfatter epithelioid hæmangioendotheliom og angiosarcoma af blødt væv. Chondro-ossale tumorer. En godartet tumor er bløddels-chondromer. Maligne tumorer omfatter mesenkymale chondrosarkomer og ekstraskeletale osteosarkomer. Tumorer af usikker differentiering. Godartede tumorer omfatter intramuskulært myxom, juxta-artikulært myxom, dybt angiomyxom, pleomorf hyaliniserende angiectatisk tumor og ektopisk hamartomatøst thymom. Mellemliggende (sjældent metastaserende) tumorer omfatter angiomatoid fibrøs histiocytom, ossificerende fibromyxoid tumor og blandet tumor. Maligne tumorer omfatter synoviale sarkomer og epithelioide sarkomer. Desuden indgår alveolært bløddelssarkom, clear cellsarkom i blødt væv, ekstraskeletalt myxoid chondrosarkom, primitiv neuroektodermal tumor/ekstraskeletal Ewing-tumor, desmoplastisk små rundcelletumor, ekstrarenal rhabdoid tumor, malignt mesenchymom, neoplasmer med perivaskulær epithelioid celledifferentiering og intimalt sarkom.

Hvordan man stadieinddeler blødtvævsneoplasmer

Man vil udføre stadieinddelingen af benigne og maligne blødtvævsneoplasmer for at bestemme sygdommens omfang på diagnosetidspunktet. Lægerne bør tage hensyn til histologisk grad, størrelse, sted, lymfeknudeinvolvering og tilstedeværelsen af metastase ved de forskellige stadieinddelingssystemer. Med hensyn til de forskellige stadieinddelingssystemer henvises til “A Guide To The American Joint Committee Staging Protocol For Soft Tissue Sarcomas” på side 44, “How The Enneking System Stages Soft Tissue Sarcomas And Sarcomas Of Bone” ovenfor og “A Guide To The Enneking System For Staging Benign Soft Tissue Masses” ovenfor.7,8

Pertinent Pointers On Taking Biopsies

Biopsien er en kritisk komponent i udredningen af en blødtvævsneoplasme. Man bør afslutte evalueringen af patienten før biopsien og anvende eventuelle nødvendige avancerede billeddannelsesmodaliteter til yderligere vurdering af tumoren, inden biopsien tages. Undersøgelser som MRI, CT eller ultralyd vil være af mindre diagnostisk værdi, hvis lægen foretager dem efter biopsien. En omhyggelig planlægning af biopsien vil sikre, at der udtages en tilstrækkelig stor prøve til histologisk klassificering. Dette vil gøre det lettere at foretage en nøjagtig stadieinddeling af læsionen og hjælpe med at styre den endelige behandling af patienten. Placeringen af alle biopsier, uanset om de er lukkede eller åbne, har en betydelig indvirkning på det endelige resultat for patienten. En dårligt udført biopsi kan resultere i tværgående snit, der krænker lymfekanalerne, udvikling af hæmatomdannelse, tumorspredning og utilstrækkelig prøveudtagning. Dette kan ofte være forskellen på en vellykket behandling ved hjælp af rekonstruktive tiltag i forhold til en proximal amputation af ekstremiteten. Det er fortrinsvis den kirurg, der skal behandle neoplasmet endeligt, der skal foretage biopsien. Når man har en høj grad af mistanke om malignitet i forbindelse med vurderingen af et neoplasma før biopsien, anbefales det at henvise til en kirurg med erfaring i behandling af disse tilstande.9 Placeringen af biopsien er afgørende. Man bør placere biopsien på en måde, der begrænser muligheden for tumorspredning og muliggør fuldstændig excision af biopsiområdet, når den endelige procedure udføres. Ved fastlæggelse af biopsiplaceringen skal lægen have en grundig forståelse af de rekonstruktionsbestræbelser, som man kan anvende for at redde lemmerne. Der kan udføres lukkede biopsier perkutant for at få en lille vævsprøve. Når det drejer sig om aspiration med en fin nål, vil man typisk anvende en 25-gauge nål og en sprøjte til at udtage en prøve af neoplasmen. Lægen vil udføre en kernenålsbiopsi på en lignende måde. De består generelt af en kanyleret nål og en trokar, der gør det muligt at indsamle. Fordelen ved disse teknikker er bl.a. den mindskede risiko for hæmatomdannelse og potentiel tumorspredning. Den største ulempe er muligheden for ikke at få nok prøve til analyse eller at få en prøve, der ikke er repræsentativ for hele tumoren.9 Åbne biopsier indebærer, at kirurgen bruger et snit til at få fat i prøven. Ved eksekutionsbiopsier fjernes massen fuldstændigt. Læger anvender ofte excisionsbiopsier til neoplasmer på mindre end 2 cm eller til neoplasmer, der anses for at være af godartet karakter. Man kan også anvende excisionsbiopsi til overfladiske masser, der ikke strækker sig ud over den dybe fascia. Store og dybere masser skal betragtes som maligne, indtil det modsatte er bevist. Incisionsbiopsier er den mest almindeligt anvendte åbne teknik til behandling af blødtvævsmasser, der har potentiale for malignitet. De vigtigste fordele ved denne teknik er muligheden for at opnå en tilstrækkelig vævsprøve og undgå mindre lokal tumorspild i modsætning til en excisionsbiopsi. Ved udførelse af åbne biopsier bør kirurgen kraftigt overveje at indhente passende intraoperative kulturer for at udelukke infektion som en kilde til tumorudvikling.9

Case Study: Når en langsomt voksende masse pludselig forårsager smerter i tilstødende tå

En 30-årig mand præsenterede sig på klinikken med en klage over en langsomt voksende masse i højre femte tå siden barndommen. Massen begyndte for nylig at forårsage smerter i den tilstødende tå, og patienten anmodede om at få fjernet massen af denne grund. Patientens sygehistorie var ubemærket, og hans undersøgelse var bemærkelsesværdig med en stor masse på den distale højre femte tå med subtil duplikation af den distale phalanx. Patienten gennemgik en fjernelse af massen med en samtidig distal Syme-amputation af tåen. Ved den histologiske analyse blev massen identificeret som et benignt kollagenom. Patienten blev henvist til endokrinologien på grund af en høj association af kollagenomer med multipel endokrin neoplasi type -1 (MEN1).10 Yderligere undersøgelse viste, at der var tale om en solitær tumor uden tegn på MEN1. Patienten kom sig efter indgrebet uden problemer og har ikke haft noget tilbagefald af sin neoplasma.

In Conclusion

Blødvævsneoplasmer i underekstremiteterne udgør en betydelig diagnostisk og terapeutisk udfordring. En nøjagtig identifikation af bløddelstumoren kombineret med en velgennemtænkt behandlingsplan vil resultere i det bedste resultat for patienten. Alle læger skal være velbevandret i den korrekte måde at foretage den indledende vurdering af en blødtvævsneoplasme på. Ved at have en høj grad af mistanke om malignitet kan man undgå at iværksætte en behandling, der kan have en skadelig virkning for patienten. Det er hensigtsmæssigt at henvise til læger, der er specialiseret i behandling af maligne neoplasmer, hvis der er en høj grad af mistanke om malignitet i forbindelse med den første vurdering af patienten. Dr. Rottier er assisterende professor i fodkirurgi i afdelingen for ortopædisk kirurgi og rehabilitering ved Loyola University Medical Center i Maywood, Ill. Han er medlem af American College of Foot and Ankle Surgeons.

2. Kirby EJ, Shereff MJ, Lewis MM. Blødvævstumorer og tumorlignende læsioner i foden: analyse af treogfirs tilfælde. J Bone Joint Surg Am 1989;71:621-626.

3. Hattrup SJ, Amadio PC, Sim FH, et al. Metatstaic tumors of the foot and ankle. Foot Ankle 1988;8;8:243-247.

4. Enneking WF. Musculoskeletal tumorkirurgi, bd. 1 og 2. New York: Churchill Livingstone, 1983:1-38, 4647-4713.

5. Shiu MN, Brennan MF. Kirurgisk behandling af sarkomer i bløddele. Philadelphia: Lea and Febiger, 1989:45-124.

6. Fletcher CD. The evolving classification of soft tissue tumors: an update based on the new WHO classification. Histopathology 2006 Jan; 48(1)3-12.

7. American Joint Committee on Cancer. Soft Tissues. In: Beahrs OH, Myers MH eds, Manual for staging of cancer. 3rd ed. Philadelphia: JB Lipincott; 1988:127.

8. Enneking WF. Staging of musculoskeletal tumors In: Enneking WF, ed. Musculoskeletal tumorkirurgi. New York: Churchill Livingstone;1983:87.

9. Simon MA, Springfield D. Chapter 6 Biopsy In: Simon MA, Springfield D: Simon MA, Springfield D eds. Surgery for Bone and Soft Tissue Tumors. 1998 Lippincott-Raven.