Edwin M. Stone, M.D., Ph.D., direktør for Center for Macular Degeneration og Molecular Ophthalmology Laboratory ved University of Iowa, gav denne medicinske oversigt:

Tegnet makuladegeneration henviser til en gruppe af sygdomme, der påvirker den centrale del af nethinden og som følge heraf centrum af synsfeltet. De mest almindelige former for denne sygdom rammer normalt patienter over 65 år og er samlet set den hyppigste årsag til lovlig blindhed i de udviklede lande.

Disse sent indsættende former kaldes ofte “aldersrelateret makulær degeneration”. Aldersrelateret makuladegeneration er ekstremt udbredt, idet så mange som en ud af 10 patienter over 65 år er ramt i nogen grad. Heldigvis er alvorligt synstab langt mindre almindeligt og rammer måske en ud af 100 personer over 65 år.

Hvad er makuladegeneration?

Det indre af øjet er beklædt med tre lag væv, der hver især er afgørende for et normalt syn. Det inderste lag (det lag, der først rammes af det lys, der kommer ind i øjet) er kendt som nethinden og består af et komplekst netværk af nervevæv. Nogle af cellerne i dette lag (fotoreceptorerne) omdanner lyset til et elektrisk signal, som derefter forstærkes og behandles af andre celler, inden det sendes til hjernen via synsnerven.

Billede: Edwin M. Stone

Den centrale del af nethinden – macula – har en række særlige strukturelle egenskaber, der gør det muligt at se billeder, der fokuseres på den, med meget høj opløsning. Det midterste lag er et encelletyk lag, der er kendt som det retinale pigmentepithel eller RPE (retinal pigment epithelium). RPE giver metabolisk støtte til fotoreceptorcellerne og fjerner også gamle dele af celleaffald fra fotoreceptorcellernes spidser, når de fornyer sig selv. Det lag, der ligger længst væk fra det indkommende lys, er et rigt netværk af blodkar, som kaldes choroid. Disse kar forsyner nethindens pigmentepithel og fotoreceptorcellerne med ilt og næringsstoffer og transporterer affaldsprodukter væk.

I forbindelse med makuladegeneration ophobes der gradvist klumper af gulligt celleaffald – muligvis af retinal oprindelse – inden for og under det retinale pigmentepithel. Disse aflejringer er synlige for den kliniker, der kigger ind i øjet, som små gule prikker kendt som drusen (ental: druse). Med tiden kan der opstå pletter af nethindens pigmentepithelceller, som dør, hvilket resulterer i kale pletter, der kaldes geografisk atrofi.

Når RPE’s støttefunktioner går tabt, kan de fotoreceptorceller, der ligger over de områder med geografisk atrofi, ikke fungere, og synet fra denne del af nethinden går tabt. Hvis disse pletter bliver store og involverer selve midten af macula (thefovea), kan den pågældendes synsstyrke falde så meget, at han eller hun betragtes som lovligt blind. Denne atrofiske fase af makuladegeneration omtales undertiden som “tør” makuladegeneration.

I ca. 10 procent af patienterne med makuladegeneration stimulerer skaden på det thetinale pigmentepithel de choroidale blodkar til at vokse op i RPE og nethinden – tilsyneladende i et forsøg på at helbrede defekterne i disse lag. Denne reparative reaktion ligner meget de reaktioner, der forekommer andre steder i kroppen som reaktion på en skade – f.eks. dannelse af ar efter et snit på huden. Desværre er nethinden et så komplekst og meget velordnet væv, at indvæksten af disse nye blodkar forårsager mere synstab end den oprindelige degenerative proces. Selv om kun 10 % af patienterne udvikler nye blodkar, er denne komplikation faktisk ansvarlig for det meste af den lovlige blindhed, der er forbundet med makuladegeneration. Den vaskulære fase af makuladegeneration kaldes undertiden “våd” makuladegeneration.

Da de nye blodkar (også kendt som choroidale neovaskulære membraner) kan være så skadelige, har man forsøgt en lang række behandlinger for at standse deres vækst. Langt den mest vellykkede til dato har været brugen af laserlys til kauterisering af blodkarrene. Desværre har laserbehandling en række betydelige ulemper, herunder en høj tilbagefaldsrate, laserskader på nethinden og manglende mulighed for at behandle størstedelen af de patienter, der er ramt af neovaskulære membraner (fordi læsionerne er for store eller dårligt definerede, når de opdages).

Orsager til makuladegeneration

Læger har undret sig over årsagerne til makuladegeneration i over et århundrede. I slutningen af 1800-tallet, da lægerne for første gang begyndte at kigge ind i øjnene med oftalmoskoper, troede de, at de drusen, de observerede, repræsenterede en eller anden form for infektion eller i det mindste betændelse i årehinden. Selv i dag er der noget, der tyder på, at kroppens immunsystem spiller en rolle i udviklingen af nogle former for makuladegeneration, især udviklingen af neovaskularisering.

Miljømæssige faktorer udgør en anden gruppe af mulige årsager. Epidemiologer har i årtier søgt efter beviser for sådanne faktorer. Blandt de faktorer, der er blevet undersøgt på denne måde, kan nævnes forskellige ernæringsmæssige faktorer (f.eks. zink, B-vitaminer, antioxidanter), lyseksponering, lægemidler (f.eks. koffein, nikotin, orale præventionsmidler osv.) og toksiner. Selv om nogle af disse faktorer synes at have en påviselig virkning på forekomsten eller forløbet af makuladegeneration (grønne bladgrøntsager er gode, cigaretter er dårlige), har ingen af dem vist sig at være en sandsynlig hovedårsag til makuladegeneration.

En anden vigtig gruppe af mulige årsager til aldersrelateret makuladegeneration er let unormale gener. Det har været kendt i over et århundrede, at nogle former for makuladegeneration er familiære. I løbet af de sidste 25 år er der i stigende grad blevet indsamlet beviser for, at en betydelig del af makuladegeneration har et arveligt grundlag.

Dette har vigtige konsekvenser for forståelsen af makuladegeneration på molekylært niveau samt for udformningen af bedre behandlinger for sygdommen. Når en sygdom som makuladegeneration er forårsaget af et dominerende gen, kan flere familiemedlemmer være ramt på samme måde. Sådanne familier kan undersøges ved hjælp af moderne molekylærgenetiske metoder på en måde, der gør det muligt at identificere det sygdomsfremkaldende gen.

I de sidste 10 år er der blevet identificeret kromosomale placeringer af mindst 10 gener, der forårsager makuladegenerationslignende tilstande, og tre af generne er faktisk blevet identificeret. Desværre forårsager ingen af disse tre gener en målbar del af den typiske sene makuladegeneration, men sygdomsmekanismerne ligner i tilstrækkelig grad sidstnævnte tilstand til, at forskerne allerede nu kan begynde at udvikle dyremodeller af makuladegeneration baseret på disse gener til brug i ny behandlingsforskning.

Den genetiske tilgang er særlig tiltalende, fordi hvis der kan identificeres en genetisk disposition for makuladegeneration, giver det mulighed for, at personer kan testes for denne disposition tidligt i livet og få en form for behandling, der kan forsinke eller forhindre udbruddet af makuladegenerationen. En sådan behandling har potentiale til at være sikrere, enklere og billigere (og dermed lettere tilgængelig) end nogle af de andre eksperimentelle behandlinger, der er under udvikling i øjeblikket.

Forskning på lovende områder

Da størstedelen af de alvorlige synstab skyldes, at unormale blodkar vokser under nethinden, er der en massiv indsats i gang for at finde metoder til at standse denne proces. Ethvert gennembrud på dette område vil kunne være til umiddelbar gavn for tusindvis af patienter med makuladegeneration. De strategier, der undersøges i øjeblikket, omfatter brugen af lægemidler, vækstfaktorer, anti-vækstfaktorer, kirurgi og stråling. Alle disse strategier har til formål at bremse væksten af nye blodkar uden at beskadige den overliggende nethinde i væsentlig grad (som det sker ved konventionel laserbehandling).

90 procent af patienterne med aldersrelateret makulær degeneration udvikler aldrig nye blodkar og mister i stedet synet på grund af atrofi af det retinale pigmentepithelium. Derfor søger forskerne aktivt efter metoder til at mindske denne celledød (f.eks. med vækstfaktorer) og efter metoder til at erstatte de celler, der går tabt (f.eks. med transplantation af RPE-celler). Der er endda bestræbelser i gang på at transplantere dyrkede fotoreceptorceller i nethinden for at erstatte dem, der går tabt ved fremskreden sygdom.

Og selv om det er spændende og lovende, er det endnu ikke blevet påvist, at nogen af disse eksperimentelle behandlinger har været til væsentlig gavn for patienter med typisk sen makuladegeneration. Det er på nuværende tidspunkt ikke klart, hvilken strategi der først vil blive forfinet til det punkt, hvor den vil kunne anvendes i vid udstrækning på mennesker. Selv om det er almindeligt, at patienterne er villige til at “gøre hvad som helst” for at forsøge at redde deres syn, er det derfor vigtigt, at forskersamfundet vurderer enhver ny behandling omhyggeligt – og viser, at den er til større gavn end skade – før sådanne behandlinger tilbydes patienter uden for rammerne af et kontrolleret klinisk forsøg.

I 1997 omfatter de vigtigste behandlingsmetoder for patienter med makuladegeneration daglig overvågning af deres centrale syn (normalt ved at se på et simpelt trykt gitter) samt regelmæssige besøg hos deres øjenlæge. Begge disse strategier har til formål at identificere nye blodkarmembraner, der kan behandles, så tidligt som muligt. Når der er mistanke om en sådan vækst, bekræftes den ved en angiografisk procedure. Hvis membranen har egenskaber, der har vist sig at være gunstige for behandling, anvendes laserfotocoagulation af en øjenlæge, der har gennemgået en særlig uddannelse i denne teknik.

Patienter, der mister synet trods behandling, eller som mister synet på grund af atrofisk sygdom, kan ofte hjælpes betydeligt af et grundigt program til genoptræning af svagsynethed. Et sådant program administreres af en optometrist eller øjenlæge med særlig uddannelse i svagtseende og består af en række integrerede dele, der spænder fra rådgivning til ordination af specielle briller, forstørrelsesglas og endda elektroniske apparater.

Det er vigtigt for alle patienter (og familiemedlemmer til patienter) med makuladegeneration at vide, at selv om sygdommen kan skade det centrale syn på begge øjne alvorligt nok til at gøre én “lovligt blind”, er det yderst sjældent, at den forårsager fuldstændig blindhed på bare et enkelt øje. Selv om det således kan være ødelæggende at miste evnen til at køre bil eller læse uden en eller anden form for hjælpemiddel til svagtseende, kan de fleste patienter med passende rehabilitering forblive meget aktive og selvhjulpne, selv om de har en fremskreden sygdom.