Lægerne anbefalede en 82-årig mand at få foretaget en hjerte-bypass-operation så hurtigt som muligt og at følge den op med en operation for at åbne en af hans halspulsårer. Hans prøver viste alvorlige blokeringer i tre kranspulsårer og begge halspulsårer.

Manden gik til lægen for at afhjælpe besvimelsesanfald, som dr. Atul Gawande beskrev i artiklen Overkill i The New Yorker om sin vens far. Blokeringerne blev opdaget under de undersøgelser, der blev foretaget for at finde årsagen til besvimelserne. Dr. Gawande beskriver, hvordan blokeringerne ikke var årsag til mandens besvimelsesanfald eller andre forringelser i hans liv. Operationen ville ikke få ham til at få det bedre. I stedet betød “succes” for lægerne at reducere den fremtidige risiko for et slagtilfælde.

Manden gik videre med sine lægernes anbefalinger. Han fik et slagtilfælde under operationen. En uge senere genvandt han sin evne til at tale, selv om meget af det, han sagde, ikke gav mening. Men han havde i det mindste overlevet. “Vi vil sætte denne her i sejrskolonnen,” husker Dr. Gawandes ven, at kirurgen sagde.

Hvordan definerer vi patientresultater?

Manden og kirurgen har måske et forskelligt syn på patientresultater. Så hvordan definerer vi patientresultater? Hvis vi ikke kan definere det, hvordan kan vi så vide, om det amerikanske sundhedssystem leverer de patientresultater, vi ønsker? Sundhedssystemet er organiseret omkring behandling af sygdomme og levering af tjenester, men alligevel måler vi kun resultaterne af 1 % af operationerne, og mindre end 10 % af befolkningen deltager nogensinde i et klinisk forsøg. Vi måler ikke de patientresultater, som manden og hans familie håbede på.

Udviklingen af en definition af patientresultater er ved at blive afgørende for vores fælles fremtid. Sundhedssystemer og læger bliver bedt om at gå fra betaling for serviceydelser til at forvalte patienternes samlede kvalitet, omkostninger og resultater. Disse alternative betalingsmodeller omfatter Accountable Care Organizations (ansvarlige plejeorganisationer) og Bundled Payments (bundlede betalinger). Det erklærede mål for Medicare, landets største forsikringsselskab, er at flytte 50 % af modtagerne til disse alternative betalingsmodeller inden 2018.

Det er måske ikke let at definere patientresultater, da det kræver, at lægernes og patienternes synspunkter krydser hinanden. Uden samarbejde om at opstille “plejemål” er det vanskeligt at opnå de ønskede patientresultater som defineret af både læger (herunder et tværfagligt team) og patienter (herunder familie, venner og plejere). Dette samarbejde passer ikke ind i betalingsmodellen med 15 minutters besøg på kontoret, hvor der betales for serviceydelser. Disse samarbejder vil dog være afgørende for succes i alternative betalingsmodeller.

“Patientstatus”-komponenter

For at kunne definere de ønskede patientresultater eller de samarbejdsbaserede “plejemål” skal “patientstatus” defineres. Læger er forpligtet til at dokumentere diagnosekoder for at kunne fakturere for ydelser, men i denne verden med betaling for ydelser udelades vigtige oplysninger, og det kniber med at medtage oplysninger fra patienten. Lægen og patienten skal samarbejde om hver af følgende fire komponenter for at sikre, at den aktuelle “patientstatus” er korrekt:

Symptomer/tilstande – dette vil omfatte akutte og kroniske tilstande, problemlister for fysisk og psykisk sundhed. Selv om meget af dette allerede er registreret, skal patienterne sikre, at det er et nøjagtigt billede. I eksemplet ville det omfatte blokeringer i pulsårerne (lægens oplysninger) og besvimelsesanfald (patientens oplysninger).

Funktionel status – Den funktionelle evne til at udføre dagligdagens aktiviteter er en mere præcis forudsigelse af patienter med høje omkostninger end historiske medicinske krav. Denne liste kan til tider overlappe med symptomer som smerter, selv om smerter kun optræder som en funktionel begrænsning, hvis de forhindrer patienten i at gå på arbejde eller gøre det, han/hun elsker. Hvis patienten i eksemplet besluttede sig imod en aktivitet på grund af frygt for at besvime, ville det også blive opført på listen over funktionel status.

Risikofaktorer – Dette ville omfatte risikoen for slagtilfælde på grund af de blokerede halspulsårer eller hæmoglobin A1C-niveauer for patienter med diabetes, som oplyst af lægerne. Det ville omfatte adfærd såsom rygning, fysisk aktivitet og ernæring, som patienterne har oplyst. Med et fuldstændigt billede kan lægerne bestemme risikofaktorer.

Livskvalitet – Hvilken oplevelse af livskvalitet bliver patienten nægtet på grund af de ovenfor nævnte ting? Selv om patienten ejer definitionen af livskvalitet, vil lægen i samarbejde med patienten hjælpe med at afgøre, om patientens ønsker er klinisk realistiske. Patienten skal beskrive, hvad han/hun ønsker i forbindelse med formål og mening, at føle sig kompetent, at opleve værdighed, kærlighed, meningsfulde forbindelser, at engagere sig i en passion eller at have positive følelser.

Hvad er plejemålene?

“Plejemål” definerer, hvilke af patientstatuskomponenterne patienten og lægen ønsker at tage fat på, og hvilken virkning de ønsker at opnå. Et mål kan være at reducere smerter, være i stand til at gå uden åndenød eller reducere risikoen for et slagtilfælde. Plejemålene kan være at bevare den nuværende patientstatus for raske patienter eller patienter, der er ved livets afslutning. Når plejemålene er fastlagt, udarbejdes der i samarbejde en “plejeplan”. Hvis patienten ikke har penge til medicinen, ikke har mulighed for at få et lift til lægen eller ikke kan lade sin syge ægtefælle blive hjemme under behandlingen, ændres plejeplanen. Den skal være realistisk og have patientens engagement. Plejeplanen skal omfatte alle interventioner, herunder at patienten går på slankekur eller går 20 minutter om dagen.

Hvad er patientens resultater?

På et tidspunkt i fremtiden skal patientens status måles i forhold til plejemålene for at se, om de blev nået. Den plejeplan, der blev fulgt, og eventuelle ændringer skal være nøjagtige for at sikre, at vi lærer, hvad der virker. For at patientresultater er mest meningsfulde, skal interventioner, patientadfærd og sundhedsdeterminanter dokumenteres. Interventionerne omfatter ture til lægebesøg, sundhedscoaching og telefonsamtaler med sygeplejersker ud over medicinering, terapier og operationer. Patientadfærd, der er dokumenteret, omfatter overholdelse af medicinering, fysisk aktivitet, ernæring og overholdelse af 20 minutters gåture om dagen i plejeplanen. De sundhedsdeterminanter, der styrer patientadfærd, der er dokumenteret, omfatter sociale, socioøkonomiske og miljømæssige forhold.

Vi måler hospitalserhvervede infektioner, dødelighed og genindlæggelser. For læger måler vi ting som hæmoglobin A1c-niveauet hos patienter med diabetes, og om de har fået foretaget en øjenundersøgelse. Disse kvalitetsniveauer er vigtige indikatorer, men de måler ikke patienternes resultater. Patientresultater kræver, at man i samarbejde dokumenterer “Patientstatus”, “Plejemål”, “Plejeplaner” og måler “Patientresultater” i forhold til “Plejemålene”. For at forbedre vores sundhed og vores nationale sundhedssystem er vi nødt til at definere og måle patientresultater.