Studiedesign

Det svenske screeningsprogram for livmoderhalskræft opfordrer kvinder i alderen 23-50 år til at gennemgå screening for livmoderhalskræft med tre års mellemrum og kvinder i alderen 51-60 år til at blive screenet med fem års mellemrum. Kvinder, der inviteres til screening, udvælges fra befolkningsregistret, som indeholder en liste over alle kvinder i Sverige; kvinder, der er registreret i cytologiske testregistre som havende fået foretaget en nylig Pap-smear uden for screeningsprogrammet, inviteres ikke til at deltage i screeningsprogrammet.

Alle kvinder i alderen 32 til 38 år, der deltog i screeningsprogrammet fra maj 1997 til november 2000 i fem svenske byer (Göteborg, Malmø, Uppsala, Umeå og Stockholm), var støtteberettigede; det eneste udelukkelseskriterium var manglende samtykke til at deltage i undersøgelsen. Antallet af kvinder, der afviste at deltage, er ukendt, men ved undersøgelser på screeningscentrene blev der fundet meget få kvinder, der ikke gav deres samtykke.

Figur 1.Figur 1. Tilmelding og resultater.

Lister over kvinder, der var positive for HPV, blev sammenlignet med lister i cytologiske registre, og kvinder, der allerede var blevet henvist på grund af unormale smears, burde ikke være blevet tilbudt en anden HPV- eller cytologisk test. Protokolbrud kan være sket på grund af menneskelige fejl, eller fordi registrene indeholdt foreløbige eller ufuldstændige data på det pågældende tidspunkt. Uafklaret henviser til test, der endnu ikke var foretaget, eller kolposkopier, der endnu ikke var udført, da opfølgningen af denne undersøgelse blev afsluttet. Undersøgelsen blev afblindet 4 måneder efter, at den første runde kolposkopier var afsluttet, og på det tidspunkt havde 22 ud af 80 kvinder i interventionsgruppen og 24 ud af 74 i kontrolgruppen allerede fået foretaget en opfølgende HPV-test eller et pap-smear. HPV betegner humant papillomavirus.

I alt 12 527 samtykkende kvinder blev tilfældigt tildelt i et 1:1 forhold til interventionsgruppen (en Pap-test plus en test for HPV-infektion; 6257 kvinder) eller kontrolgruppen (en Pap-test alene; 6270 kvinder) (Figur 1). Randomiseringen blev foretaget af et uafhængigt institut (Cancer Registry of Stockholm) ved hjælp af computergenererede tilfældige numre. Kvinderne og det kliniske personale var uvidende om kvindernes testtildeling, og de laboratorieteknikere, der udførte HPV-testene, havde ingen personlige oplysninger om kvinderne. Lister med kodenumre, der angav, hvilke prøver der skulle testes, blev først udleveret til viruslaboratoriet, efter at prøverne var ankommet. Da andelen af kvinder med en positiv HPV-test, som viste sig at have cervikal intraepithelial neoplasi eller kræft af grad 2 eller 3, var meget større end forventet, besluttede styregruppen at ophæve blinding af undersøgelsen og informere kvinderne om resultaterne af deres HPV-test den 11. august 2003 (3 år efter afslutningen af tilmeldingen og 4 måneder efter afslutningen af den første runde af undersøgelsens kolposkopier i de to grupper). Det relative antal kvinder i interventions- og kontrolgruppen, der fik en opfølgende HPV-test, ændrede sig ikke væsentligt efter ophør af blinding: mens undersøgelsen stadig var blindet, fik 22 kvinder i interventionsgruppen og 24 i kontrolgruppen en opfølgende test; efter ophør af blinding fik 58 kvinder i interventionsgruppen og 50 i kontrolgruppen en opfølgende test.

Endocervikale og ektocervikale prøver blev udtaget med en cytologisk børste. Efter at et konventionelt smear var blevet fremstillet, blev børsten hvirvlet i 1 ml sterilt 0,9 % natriumklorid for at frigøre de resterende celler til analyse af HPV-DNA. Prøverne blev transporteret frosne ved -20 °C for at blive testet for HPV-DNA.

Arten af det indgreb, der blev udført som følge af den cytologiske baseline-test, var baseret på regional rutinepraksis. I Stockholm blev alle kvinder med et unormalt Pap-smear (defineret som et med atypiske squamøse celler af ubestemt betydning eller en mere alvorlig cytologisk diagnose ) straks henvist til kolposkopi, mens det i de andre byer var en gentagelse af Pap-smear en mulighed i tilfælde af ASCUS eller grad 1 cervikal intraepithelial neoplasi. Koilocytose i et normalt smear blev kun i to byer (Umeå og Göteborg) betragtet som et unormalt cytologisk fund. Sverige anvender den gamle amerikanske cytologiske nomenklatur21 , hvor der kan stilles en koilocytose-diagnose i tillæg til enhver anden diagnose. Kun 0,2 % af udstrygningerne blev rapporteret som normale med koilocytose som en tillægsdiagnose. Den regionale variation i henvisningspraksis har derfor sandsynligvis ikke haft nogen indflydelse på undersøgelsens resultater.

I interventionsgruppen blev kvinder med en positiv HPV-test og ingen registrering af henvisning på grund af et unormalt Pap-testresultat tilbudt en anden runde af HPV- og Pap-test mindst 12 måneder senere (figur 1). Efter denne anden testrunde blev kvinder, der fortsat var smittet med den samme højrisikotype af HPV, tilbudt kolposkopi. For at undgå en skævhed i konstateringen blev et tilsvarende antal tilfældigt udvalgte kvinder fra kontrolgruppen også tilbudt en anden Pap-test og kolposkopi. Både kvinderne og klinikerne var uvidende om HPV-testresultaterne og kvindernes randomiseringsstatus.

Ektocervikale biopsiprøver blev taget fra alle læsioner, der blev hvide ved behandling med eddikesyre, og læsioner, der ikke blev farvet med Lugols jodopløsning. Hvis der ikke blev set sådanne læsioner, blev der udtaget to prøver ved klokken 12 og klokken 6 på ectocervix, tæt på squamocolumnar-celleovergangen.22 Ud over disse ektocervikale prøver blev der udtaget en prøve af endocervikale celler fra alle kvinder.

Protokollens opfølgning krævede årlige Pap-smøreprøver og HPV-tests, med kolposkopi i tilfælde af vedvarende højrisiko HPV-infektion, ud over at følge den rutinemæssige kliniske praksis for unormale cytologiske, kolposkopiske eller histopatologiske fund. Højgrads (grad 2 eller 3) cervikal epithelial neoplasi behandles altid ved konisation, sædvanligvis med loop excision. Kvinderne blev fulgt op ved hjælp af personlige identifikationsnumre og ved hjælp af forbindelser mellem regionale cytologiske, regionale patologiske og de nationale cytologiske registre. Disse registre indeholder data om alle Pap-smears og cervikalbiopsier, der er udført i Sverige, ikke kun dem, der er udført i screeningsprogrammet. Datoen for den sidste opfølgning var den 31. august 2005 for Stockholm og Uppsala og den 31. december 2004 for de andre byer.

Histologiske prøver med en unormal diagnose og alle biopsiprøver, der blev udtaget under undersøgelsens kolposkopier, blev revurderet af en ekspertpatolog, som ikke var bekendt med forsøgspersonens randomiseringsstatus. Hvis den anden diagnose afveg fra den oprindelige diagnose med mere end ét sværhedsgrad, vurderede en anden ekspertpatolog, som ikke var bekendt med forsøgspersonens randomiseringsstatus, diagnosen. Hvis prøven ikke kunne findes, blev den oprindelige diagnose anvendt. Revurdering var grundlaget for 218 af 258 diagnoser af grad 2 eller 3 cervikal intraepithelial neoplasi eller kræft.

Det primære resultat af forsøget var forekomsten af grad 2 eller 3 cervikal intraepithelial neoplasi læsioner eller kræft (som omfatter invasive kræftformer og in situ adenocarcinomer) fundet ved screening, der fandt sted efter tilmeldingsscreeningen. De sekundære resultater var forekomsten af læsioner eller kræft af grad 2 eller 3 ved tilmeldingsscreeningen og resultater stratificeret efter kun læsioner af grad 2 og læsioner eller kræft af grad 3 som endepunkter. Undersøgelsen blev godkendt af Karolinska Instituttets etiske granskningsudvalg, som specificerede proceduren for samtykke, hvor alle deltagere gav mundtligt samtykke efter at have modtaget skriftlig information.

Testning for HPV-DNA

Testning for HPV-DNA blev udført ved hjælp af en polymerasekædereaktion (PCR)-enzymimmunoassay ved hjælp af de generelle primere GP5+ og GP6+, der påviser 14 højrisikotyper af HPV (type 16, 18, 31, 33, 33, 35, 39, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66 og 68).23,24 Der blev anvendt human β-globinamplifikation til at teste prøvens DNA-kvalitet.24 PCR-positive prøver blev typebestemt ved hjælp af omvendt dot blot-hybridisering med rekombinante HPV-typespecifikke plasmider.25 Hvis resultatet af den omvendte dot blot-hybridisering var negativt, blev amplimere klonet og sekventeret. Kun PCR-positive prøver bekræftet af reverse dot blot hybridisering eller sekventering blev klassificeret som HPV-positive.

Statistisk analyse

Kun kvinder, der havde fået mindst én Pap-smear eller havde gennemgået mindst én biopsi efter baselinebesøget, blev inkluderet i analyserne. Der var ingen opfølgningsprøver til rådighed for 1568 kvinder; ifølge data fra befolkningsregistret var 8 af disse kvinder døde, og 82 havde forladt landet. Den gennemsnitlige opfølgningstid var 4,1 år (interval, <0,1 til 7,7) og adskilte sig ikke signifikant mellem de to grupper.

Dataene fra alle kvinder blev censureret på deres sidste testdato undtagen for kvinder, hvis data blev censureret på datoen for diagnosen af en grad 2 eller 3 cervikal intraepithelial neoplasiallæsion eller kræft. Når en grad 3-læsion eller kræft blev anvendt som endepunkt i en stratificeret analyse, blev dataene censureret på diagnosedatoen, uanset om der tidligere var stillet en diagnose af en grad 2-læsion.

Læsioner blev tilskrevet screening ved indskrivningen og tilhørende opfølgning (prævalensscreening), hvis Pap-udstrygningen ved indskrivningen udløste øjeblikkelig henvisning til kolposkopi, i henhold til regional klinisk praksis; hvis Pap-udstrygningen ved indskrivningen resulterede i en opfølgning med yderligere Pap-udstrygninger; hvis der var blevet foretaget livmoderhalsbiopsier med intervaller på højst 18 måneder, eller hvis læsionen blev fundet som følge af protokolprocedurer hos en kvinde med en HPV-positiv test (interventionsgruppe) eller som følge af de matchede, tilfældigt tildelte procedurer i den delprøve af kontrolgruppen, der blev fulgt med henblik på at kontrollere for verifikationsbias. Resultaterne fra de screeningsrunder, der var planlagt til at finde sted 3 år senere, og fra alle andre Pap-udstrygninger, der ikke opfylder disse definitioner (dvs. udført under screening uden for undersøgelsen), blev betragtet som efterfølgende (incidens) screening.

Resultaterne blev analyseret, efter at screeningsrunden med det næste 3-årsinterval var afsluttet. Undersøgelsen havde en effekt til at påvise en beskyttelse mod en grad 2 eller 3 cervikal intraepithelial neoplasiallæsion eller kræft ved incidensscreening på mindst 50 % ved et konventionelt signifikansniveau (α=0,05) og en effekt (1-β=0.80) ud fra den antagelse, at den 3-årige kumulative incidens af grad 2 eller 3 cervikal intraepithelial neoplasi eller cancer i denne aldersgruppe var 1,0 %.

Relative rater og 95 % konfidensintervaller blev beregnet ved hjælp af Poisson-regressionsanalyse. Da undersøgelsens primære hensigt med undersøgelsen var at afspejle et reelt screeningsprogram, blev protokolbrud ikke udelukket fra analysen, og alle analyser er rapporteret som intention-to-treat-analyser.