Nerveblokeringsteknikker for nedre ekstremiteter som f.eks. femoral nerveblokering, adduktorkanalblokering og iskiasnerveblokering anvendes regelmæssigt til at reducere smerte og opioidforbrug i forbindelse med procedurer i nedre ekstremiteter, men de seneste fremskridt i vores forståelse af anatomien i nedre ekstremiteter kombineret med øget tilgængelighed og kvalitet af ultralydsudstyr har ført til både en eksplosion af nye teknikker og fornyet interesse for ældre nerveblokeringer. Obturatornerveblokken (ON), der første gang blev beskrevet af Labat i 1922, er ved at finde vej tilbage i den almindelige rotation. Takket være det utroligt oplysende arbejde med kadaverdissektion i underekstremiteterne udført af Tran, Peng og Short og fremkomsten af IPACK-blokken er ON- og accessoriske obturatornervens bidrag til både hofte- og knæled ved at blive bedre forstået.

Den seneste udvikling i vores forståelse af anatomien i underekstremiteterne kombineret med øget tilgængelighed og kvalitet af ultralydsudstyr har ført til både en eksplosion af nye teknikker og fornyet interesse for ældre nerveblokader.

Men selv om effektive nerveblokeringsteknikker til hofteprocedurer kan omfatte ON- og accessoriske obturatornerveforgreninger som dele af et kollektivt mål (f.eks. tre-i-en blok, suprainguinal fascia iliaca blok, psoas compartment blok, PENG blok), viste undersøgelsesresultater for nylig, at en målrettet ON-blokering ikke forbedrede analgesien efter total hofteartroplastik. Da ON-blokkens fordel er mere veletableret for proximale ben- og knæprocedurer, vil vi begrænse diskussionen til denne indikation. Den accessoriske obturatornerve vil også blive udelukket, da den tilsyneladende primært innerverer den forreste hofte og har begrænset, hvis nogen, relation til det proximale ben og knæ.

Anatomi

Den ON har sit udspring i det lumbale plexus, der udspringer fra de ventrale rami af L2- L4. Den har det mest mediale forløb af alle grene i plexus lumbalis, idet den går nedad medialt langs psoas, før den udgår fra obturatorkanalen. Den løber overfladisk til obturator externus og dybt til pectineus-musklen, hvor den typisk bifurkationerer i en anterior og en posterior deling (Figur 1). Anagnostopoulou påviste betydelig variation i, hvor delingen fandt sted i menneskelige dissektioner, idet han bemærkede, at 23% var intrapelvial, 52% i obturatorkanalen og 25% i låret.

Efter delingen går den forreste gren ned mellem pectineus- og adductor longus-musklerne, mens den bageste gren bevæger sig mellem adductor longus- og adductor brevis-musklerne. Ved den distale del af adductor longus kan den forreste deling kommunikere med nerven saphenus og kan sende grene til det mediale lår og, i nogle dissektioner, artikulære grene til det mediale knæ8 . Den bageste deling vil typisk fortsætte gennem adductor hiatus og giver sammen med grene fra nervus tibialis anledning til plexus popliteus i fossa poplitea.

Overordnet set bidrager ON med motorisk innervation til benets adduktormuskler, som ud over at adducere den nedre ekstremitet i hofteleddet spiller en vigtig rolle for bækkenets stabilitet og balance under gangen. ON’s forreste gren giver typisk motorisk funktion til musklerne adductor longus og gracilis, mens den bageste gren oftest innerverer obturator externus og musculus adductor magnus (i forbindelse med nervus tibialis). Begge afdelinger innerverer musculus adductor brevis.

Og selv om ON’s motoriske bidrag er relativt konsistent, er dens sensoriske innervationsmønstre varierende. Traditionelle dermatomkort antyder, at ON (via den forreste gren) er ansvarlig for den kutane innervation til det mediale lår, men Bouaziz et al fandt ingen synlig kutan fordeling af blokaden hos mere end halvdelen af 30 patienter, der gennemgik en målrettet ON-blokade.

On bidrager med anterior hofteartikulær innervation via proximale intrapelvine og nedre posterior grene.4 Knæets artikulære innervation kan stamme fra begge grene, men den posteriore er den vigtigste bidragyder via den terminale artikulære gren fra plexus popliteus (Tabel 1). Den terminale artikulære gren til knæet forsyner delvist den bageste ledkapsel, korsbånd, menisker og synovialmembranen i knæet, men Gardner har også beskrevet innervation til den anteromediale knækapsel.

Annærmelse, teknik og positionering

Yoshida et al klassificerede ON-bloktilgange i to overordnede kategorier: distal og proximal. Målet med en distal tilgang er at blokere ON’s anteriore og posteriore divisioner individuelt, efter at de har bifurkeret. Patienten placeres på ryggen med benet eksternt roteret og delvist abduceret. En lineær ultralydssonde (fortrinsvis en højfrekvenssonde på 10-15 MHz) rettes parallelt med inguinalfolden eller alternativt 1-2 cm distalt fra folden, vinkelret på benet. Først identificeres femoraltrekanten, derefter flyttes sonden medialt for at identificere adduktormuskelgruppen (figur 2). Før nålen ind i lateral til medial retning i samme plan som ultralydssonden, idet den føres gennem pectineus og mod den hyperechoiske, interfasciale struktur (anterior division), der typisk findes mellem adductor brevis og adductor longus (undertiden visualiseret i et tricompartmentalt område med pectineus). Brug en nervestimulator til at bekræfte adduktortrækninger (typisk 0,5-1,0 mA), hvis visualiseringen er dårlig. Bemærk, at den neurale stimulering af adduktormusklerne via den forreste obturatornerve er mere intens end den direkte muskelstimulering, der kan observeres under avancement. Efter at have bekræftet den interfasciale spredning mellem adductor longus og brevis, fremføres nålen mod det interfasciale plan mellem adductor brevis og magnus, hvor den posteriore division befinder sig. Mål de enkelte grene selektivt, hvis det ønskes.

Vi foretrækker den distale tilgang og udfører den næsten udelukkende, når vi arbejder med tidlige praktikanter, af en række årsager. For det første har praktikanterne en tendens til let at forstå ny sonografisk anatomi, når den præsenteres i forhold til tilstødende anatomi, som de allerede forstår (dvs. femoraltrekanten). Det er sjældent, at vi udfører en ON-blokade uden først at udføre en femoralisnerveblokade via en fascia iliaca-tilgang. Efter afslutningen af en femoral nerveblokade giver det ved at glide ultralydssonden medial i samme aksialplan mulighed for øjeblikkelig tværsnitsvisualisering af pectineus-, adductor longus-, adductor brevis- og adductor magnus-musklerne. For det andet muliggør den distale tilgang en mere ensartet visualisering og en mere forudsigelig overfladisk anatomi. Praktikanter kan have svært ved at finde den sonografiske nål, når sondens hældning overstiger 10-15 grader (cefalad hældning på 40-50 grader kan være påkrævet ved proximale tilgange), og den distale teknik giver mulighed for en mere neutral sondeposition. Efterhånden som de i stigende grad anvender forskellige “plane” blokader (f.eks. transversus abdominis-planet, quadratus lumborum, pectoralisnerven), vænner kursisterne sig til at forstå de spredningsmønstre, der er forbundet med vellykkede interfasciale injektioner, og lærer derfor ON-blokaden godt, når den præsenteres som en interfascial teknik.

Proximale teknikker blokerer den fælles ON med en enkelt injektion af lokalanæstetikum mellem pectineus- og obturator externus-musklerne. Selv om der er beskrevet mange proximale fremgangsmåder, er Tahas fremgangsmåde (og dens efterfølgende modifikation af Lin) måske den mest almindeligt anvendte. Patientens positionering afspejler den distale tilgang. Efter at have rettet sonden ud langs inguinalfolden og visualiseret adduktormuskelgruppen, vippes sonden kranialt, indtil den inferiore kant af den overlegne skambenstamme er visualiseret i det mediale felt (figur 3). Umiddelbart lateralt for den øverste skamben visualiseres pectineus (overfladisk) og obturator externus-musklerne (dybt). Bemærk, at den øverste skamben ofte er på linje med det interfasciale plan mellem den mere overfladiske pectineus-muskel og obturator externus. Nålen rettes i plan med sonden fra lateralt til medialt. Den hyperechoiske ON kan undertiden visualiseres direkte, men en interfascial injektion er tilstrækkelig.

Når man arbejder med en mere avanceret praktikant (og når patientens habitus tillader det), kan den proximale tilgang foretrækkes på grund af dens evne til at blokere den fælles ON med en enkelt injektion. Selv om ON kan forgrene sig proximalt til dette niveau, og den posteriore division kan passere gennem obturator externus, har det vist sig, at lokalanæstetisk injektion migrerer proximalt ind i bækkenet og pålideligt blokerer begge divisioner.

Indikationer

Inkonsistenserne i anatomisk forløb og innervationsmønstre kan være årsag til manglen på konsensusteknik til ON-blokeringer og mere universel inddragelse i analgetiske planer. Den måske mest accepterede indikation for ON-blokering er som en del af en omfattende analgetisk og anæstesiologisk plan for amputationer over knæet. Interessant nok er der beskrevet vellykkede primære nerveblokadeanæstesier til disse amputationer kun med femoral- og iskiasnerveblokade, selv om der var behov for øget sedation. Dette kan afspejle den store variabilitet i den obturatoriske innervation. En anden almindelig indikation er forreste korsbåndsrekonstruktion med gracilis senetransplantater.

Ude for ortopædkirurgiske procedurer kan en ON-blokering afstøde adduktorspasmer under transurethrale blæretumorresektioner, og ifølge en undersøgelse af Tekgul et al. kan tiden til tumorrecidiv forbedres ved tilføjelse af ON-blokering. ON-blok er også blevet anvendt til behandling af smertefulde spasmer ved patologier i centralnervesystemet som f.eks. multipel sklerose, cerebral parese og paraplegi.

Tilføjelse af en selektiv ON-blok til andre etablerede teknikker har vist sig at være til gavn ved total knæartroplastik (TKA), idet Runge et al. påviste, at tilføjelse af en ON-blok til en femoral trekantblok reducerede opioidforbruget og smertescorerne sammenlignet med femoral trekantblok eller lokal infiltration alene. På trods af påviselig adduktorsvaghed blev evnen til at ambulere postoperativt ikke væsentligt forværret. Bendsten diskuterede muligheden for at udføre en målrettet, posterior gren ON-blokering i et forsøg på at reducere adduktor-svaghed, men det er ikke blevet rapporteret til dato. Ikke desto mindre kan truslen om eventuelle hindringer for tidlig, aggressiv rehabilitering efter arthroplastik være en hindring for at anvende en ON-blokering som en del af enhver analgetisk plan for TKA.

På vores institution udføres ON-blokeringer til andre indikationer, såsom en række knæ- og benprocedurer, der involverer instrumentering af den mediale femur eller den mediale femurkondyl, herunder femurosteotomier for at korrigere patellar tracking-patologi, distal femurfrakturfiksering og kompleks multiligamentøs knærekonstruktion. Ved fjernelse af hardware fra den mediale femur kan der lejlighedsvis være gavn af en ON-blok. Den kan også anvendes som en redningsblok ved en række knæprocedurer, hvor præoperativ femoral- eller adduktorkanalblok sammen med infiltration mellem poplitea-arterien og kapslen i det posteriore knæ (IPACK-blokke) er de centrale regionale teknikker.

Diskussion

Bred anvendelse af ON-blokering er begrænset af manglende konsensus om fremgangsmåde, variabilitet i nervens anatomiske forløb, bekymring for motorisk påvirkning og ekstra tid og ekspertise, der kræves for at udføre en “ekstra” blokering. Som de fleste regionale teknikker kan den sonografiske opløsning af ON og dens grene desuden være betydeligt begrænset af kropshabitus og muskelatrofi.

Den valgte fremgangsmåde bør være styret af din (og din kursists) komfort samt det kliniske scenario. Selv om det er ideelt at målrette den fælles obturatornerve med en enkelt injektion (og det har faktisk været en succes i flere beskrevne tilgange), kan visualisering og anatomisk variabilitet i den fælles obturatornervegrenes anatomi gøre dette til en udfordring. På den anden side kan sonografisk visualisering af tilgange distalt fra bifurkationen være nemmere at opnå, men på bekostning af potentielt større mængder injektionsmateriale og øget proceduretid. Den distale tilgang gør det muligt at målrette individuelle grene, hvilket kan vise sig at være nyttigt. Den ønskede tilgang kan også blive forpurret af begrænsninger i abduktion og ekstern rotation af hoften, hvilket resulterer i en suboptimal patientposition. Til dato er vi ikke bekendt med nogen undersøgelser, der sammenligner den analgetiske effekt af de to tilgange.

Øve ekstra forsigtighed ved udførelse af multiple nerveblokader til enhver procedure, men specifikt til amputationer over knæet, fordi de relativt større doser lokalanæstetikum kan være usikre i en population, der allerede har en forhøjet risiko for lokalanæstetisk toksicitet på grund af deres comorbiditetsbyrde og til tider fremskredne alder. Det mediale lår er et meget vaskulært område, og vaskulære strukturer bør identificeres og undgås. Venøse strukturer kan være særligt udfordrende at identificere i disse planer, og utilsigtet obturatorisk venepunktur er blevet rapporteret.

Bendsten foreslog behovet for yderligere randomiserede kontrolforsøg for yderligere at evaluere effekten af ON-blokering til TKA. Selv om tilføjelsen af en ON-blok kan forbedre analgesien ved TKA, har ingen undersøgelser sammenlignet målrettet ON-blok med motorisk skånende IPACK-blok. Selv om tilføjelsen af en ON-blok ikke synes at påvirke ambulationen efter TKA, har undersøgelser ikke vist, om ON-blok øger faldrisikoen. Graden af risiko forbundet med adduktormotorisk svaghed er ikke blevet kvantificeret, og den er heller ikke blevet sammenlignet med de risici, der er forbundet med systemisk opioidadministration. Yderligere forskning er nødvendig for at besvare disse spørgsmål.

Case Study

En af forfatterne tog på sig selv at opleve en ON-blokering (for videnskabens skyld!) for bedre at forstå fornemmelserne af adduktormotorisk svaghed og eventuel kutan følelsesløshed. Under ultralydsvejledning blev der udført en ON-blokering med distal tilgang ved at deponere 10 mL 2% klorocain for hver deling af obturatornerven, i alt 20 mL. Inden for 10 minutter oplevede han en svaghed i adduktormusklen som en manglende evne til at adducere med magt selv mod let modstand. Han følte ingen mærkbar sensorisk ændring i det forreste, mediale eller bageste lår eller knæ på trods af test med kolde og skarpe modaliteter. Han havde ikke noget mærkbart underskud ved gangbesvær. Adduktorsvagheden forsvandt inden for ca. en time. Han tolererede blokaden generelt, men da han førte nålen gennem adductor longus på vej til det interfasciale plan, hvor den posteriore deling af ON blev visualiseret, rapporterede han om moderat krampe og ubehag.

Tags: obturator nerve block, lower extremity