Højre hepatiske arterie: En kadaverundersøgelse og dens kliniske betydning
Abstract
Den højre leverarterie er en endearterie og bidrager med den eneste arterielle forsyning til den højre leverlap. Fejlfortolkning af normal anatomi og anatomiske variationer af den højre leverarterie bidrager til de største intraoperative uheld og komplikationer i hepatobiliær kirurgi. Hyppigheden af utilsigtede eller iatrogene hepatobiliære vaskulære skader stiger, når der er tale om en afvigende anatomi. Denne beskrivende undersøgelse blev udført for at dokumentere den normale anatomi og forskellige variationer af højre leverarterie for at bidrage til den eksisterende viden om højre leverarterie med henblik på at forbedre den kirurgiske sikkerhed. Denne undersøgelse, der blev udført på 60 kadavere, afslørede aberrant erstattet højre leverarterie hos 18,3 % og aberrant accessorisk højre leverarterie hos 3,4 %. Hvad angår forløbet, løb højre leverarterie uden for Calots trekant i 5 % af tilfældene, og højre leverarterie med larveknold blev set i 13,3 % af tilfældene. Den højre leverarterie (normal og afvigende) krydsede anteriort til den fælles leverkanal i 8,3 % og posteriort til den i 71,6 %. Den har posteriore relationer med den fælles galdegang i 16,7 %, mens den i 3,4 % ikke krydsede den fælles levergang eller den fælles galdegang i 3,4 %. Kendskabet til sådanne anomalier er vigtigt, da deres kendskab vil mindske morbiditeten og bidrage til at holde sig væk fra en række kirurgiske komplikationer.
1. Indledning
En af de vigtige strukturer, der er tæt involveret i uheld ved hepatobiliær kirurgi, er den højre leverarterie (RHA). De tilgængelige laparoskopiske, kirurgiske og billeddannende undersøgelser af RHA giver masser af oplysninger, men er begrænset til synsfeltet eller det lille operationsfelt og kan ikke spore en anomal arterie, så dissektionsundersøgelse af RHA blev tænkt at korrelere disse fund i håb om anatomisk bidrag til kirurgisk sikkerhed.
De hepatiske arterier leverer 25% af blodforsyningen og omkring 50% af iltforsyningen til leveren . Anatomien af leverarterien er af stor betydning i hepatobiliær kirurgi, især i forbindelse med cholecystectomi og levertransplantation. Ifølge standardlærebøgerne udspringer RHA normalt af den egentlige leverarterie (PHA), som er en fortsættelse af den almindelige leverarterie (CHA), som normalt ligger til venstre for den almindelige leverkanal (CHD). Efter sit udspring løber RHA opad og drejer til højre og krydser bag CHD for at komme ind i Calots trekant. Når den nærmer sig den cystiske ductus cysticus (CD), afgiver den den cystiske arterie (CA) og drejer derefter opad for at komme ind i højre leverlap. Den deler sig næsten altid i en anterior gren, der forsyner segment V og VIII, og en posterior gren, der forsyner segment VI og VII. Den forreste deling forsyner ofte en gren til segment I og galdeblæren . Når RHA ikke udspringer af PHA eller CHA, flyttes dens udspring til aorta eller en af de arterier, hvis normale forløb er mod højre side af aorta, såsom arteria mesenterica superior (SMA), arteria gastroduodenalis (GDA), arteria gastroduodenalis (GDA), arteria gastricalis interna (højre mavearterie) eller trunk celiacus (CT) . Når leverarterien udspringer fra en anden kilde end CT’s terminale ende, betragtes den som en aberrerende leverarterie, som normalt findes i en tredjedel af tilfældene. Disse aberrant hepatiske arterier er af to typer: erstattet og accessorisk. En erstattet hepatisk arterie er en erstatning for den normale hepatiske arterie, som er fraværende. En accessorisk leverarterie kommer til ud over en normalt tilstedeværende. Michels udtalte, at der ikke findes nogen accessoriske leverarterier, da hver leverarterie er en endearterie med en selektiv fordeling til et bestemt område af leveren og derfor ikke kan ofres uden at resultere i nekrose af levervævet . RHA danner lejlighedsvis en snoede snoede, kaldet caterpillar hump eller Moynihan’s hump, som optager den største del af Calots trekant. Den ligger i tæt tilknytning til galdeblærehalsen eller CD . Skader på RHA er mere almindelige, når der er en afvigende arteriel anatomi. Disse variationer bidrager til, at der opstår potentielle problemer under operationen, hvilket fører til betydelig morbiditet og endog dødelighed. Tilstrækkelig viden om normal og afvigende hepatisk arteriel anatomi er afgørende for hepatobiliær kirurgi og levertransplantation. Formålet med denne tværsnitlige, observationelle, kvantitative og beskrivende undersøgelse var at registrere den normale og varierende anatomi af RHA for at bidrage til den eksisterende viden om RHA for at forbedre den kirurgiske sikkerhed.
2. Materiale og metoder
60 voksne balsamerede kadavere (mænd: 56; kvinder: 4) med normal subhepatisk anatomi blev undersøgt på anatomiafdelingen. Kadavere med operative indgreb i den subhepatiske region eller subhepatisk patologi som f.eks. tumorer blev udelukket. Prøver med topografiske forstyrrelser blev også udelukket fra denne undersøgelse. Dissektionen af den subhepatiske region blev udført omhyggeligt for at vise RHA og dens relaterede strukturer. Variation i RHA’s oprindelse og forløb samt dens relationer til leverkanalerne blev registreret, og der blev taget passende fotografier.
3. Resultater
RHA’s oprindelse fra PHA eller CHA blev set i 78,3 %, og i de resterende 21,7 % af tilfældene var den afvigende. Replacerede højre leverarterier (RRHA’er) blev set i 18,3 % (figur 1), mens accessoriske højre leverarterier (ARHA’er) blev set i 3,4 % af tilfældene (figur 2). RRHA opstod fra SMA i 13,3 %, fra CT i 3,3 % og direkte fra aorta i 1,7 % af tilfældene. ARHA’er blev set opstå fra GDA i 1,7 % og fra CHA i 1,7 % af tilfældene. RHA’en gik ind i Calots trekant i 95 % af tilfældene (figur 3), mens den i 5 % af tilfældene forblev uden for trekanten (figur 4). De RHA’er, der passerede gennem den midterste del af Calots trekant, blev observeret i højere grad (tabel 1). Med hensyn til forholdet til levergangene krydsede RHA’erne (normale og afvigende) fortil til CHD i 8,3 % (Figur 3) og bagtil til CHD i 71,6 % (Figur 5). Den krydsede den almindelige galdegang (CBD) bagud i 16,7 % af tilfældene (figur 6), mens den ikke havde nogen forbindelse med CHD eller CBD i 3,4 % af tilfældene. Under sit forløb afgav den CA i 91,6 % af tilfældene. De fleste RHA’er løb opad og gik ind i højre leverlap, men nogle få af dem havde et meget snoet forløb, som gav en “larvebule”. I vores undersøgelse fandt vi denne pukkel hos 8 eksemplarer (13,3 %) (figur 7). Ud af dem blev der konstateret en løkke hos 2 eksemplarer og 2 løkker hos 6 eksemplarer. Hos sidstnævnte opstod CA’en fra konveksiteten af den proximale loop hos 2 eksemplarer og fra konveksiteten af den distale loop hos 4 eksemplarer.
|
||||||||||||||||
4. Diskussion
Den “klassiske” hepatiske arterielle anatomi er til stede i ca. 55-75 % af tilfældene . Ifølge litteraturen blev normal oprindelse af RHA fra PHA set i 80,4 % af tilfældene (tabel 2). Forekomsten af aberrant RHA, der udgår fra SMA, er højere som rapporteret af forskellige forfattere. Andre kilder er CT, aorta, GDA eller den midterste kolikarterie . I den foreliggende undersøgelse blev et lignende resultat, dvs. oprindelse af aberrant RHA fra SMA, fundet i en højere andel, dvs. 13,3 % af prøverne. Andre kilder var CT (3,3 %), aorta (1,7 %), GDA (1,7 %) og CHA (1,7 %).
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Michels’ klassiske obduktionsserie med 200 dissektioner, der blev offentliggjort i 1960, definerede ti forskellige typer anatomiske variationer af leverarterien og har tjent som benchmark for alle efterfølgende bidrag på dette område . López-Andújar et al. undersøgte 1081 donorlevere og sammenlignede resultaterne med Michels’ klassifikation. De fandt 2 nye typer, som ikke er medtaget i Michels’ klassifikation. Hiatt et al. og Abdullah et al. modificerede Michels’ klassifikation og klassificerede leverarterierne i seks typer.
Bergman et al. citerede Daseler et al.’s resultater vedrørende de variable relationer mellem RHA og gangsystem i 500 prøver. I den undersøgelse rapporteret af Flint på 200 kadavere og en anden undersøgelse af Johnston og Anson , blev RHA’s forskellige forhold mellem RHA og CHD og CBD også nævnt. I ovennævnte litteratur var de posteriore arterielle relationer mere almindelige end de anteriore arterielle relationer. Forekomsten af posteriore arterielle relationer i forbindelse med CBD var mindre end posteriore arterielle relationer i forbindelse med CHD. I den foreliggende undersøgelse svarer resultaterne mere eller mindre til Johnston og Ansons undersøgelse (tabel 3).
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Caterpillar eller Moynihan’s pukkel RHA er en sjælden anomali med ubetydeligt udseende, men har potentiale til at skabe en katastrofe, hvis den bliver skadet. Devi citerede forekomsten af caterpillar hump RHA i 5-15% af tilfældene som rapporteret af Benson og Page . Andre forfattere som Flint , Johnston og Anson , Devi , og Mishal og Rajgopal rapporterede også om henholdsvis 4 %, 2,86 %, 5 % og 1,6 %. I den foreliggende undersøgelse var det meget højere som 13,3 %.
Den snoede arterie kan passere bagud eller fortil til CHD. Den førstnævnte er mere almindelig . Devi rapporterede, at larvebukkel RHA passerede posteriort til CHD i 2 eksemplarer og anteriort til den i 1 eksemplar . I den foreliggende undersøgelse gik den bag CHD hos 4 eksemplarer og foran CHD hos 2 eksemplarer. Larvebulen kan have enkelt- eller dobbeltsløjfer. Sidstnævnte er mere almindeligt forekommende. Ved dobbelt løkke kan CA udgå fra enten den proximale eller distale løkke. Oprindelse fra sidstnævnte er hyppigere. Når CA udgår fra den proximale løkke, er den lang og krydser over den snoede RHA for at nå frem til galdeblæren. Hvis den udgår fra den distale loop, er den meget kort på grund af loopens nærhed til galdeblæren . I Devi’s undersøgelse var der en enkelt løkke i 1 eksemplar og 2 løkker i 2 eksemplarer. I sidstnævnte tilfælde udsprang CA fra den distale løkke af larvebukken. I den foreliggende undersøgelse fandt vi en enkelt løkke hos 2 eksemplarer og 2 løkker hos 6 eksemplarer. CA opstod fra konveksiteten af den proximale løkke i 2 eksemplarer og fra den distale løkke i 4 eksemplarer.
RHA afgiver CA i næsten 90-95% af tilfældene . Mange forfattere har undersøgt forekomsten af CA’s oprindelse fra RHA . Vores resultater stemmer overens med resultaterne fra Saidi et al. og Khalil et al. (tabel 4).
|
||||||||||||||||||||||||||||||
De leverarterievariationer kan normalt forklares ud fra et udviklingsmæssigt grundlag. Leveren forsynes i løbet af fosterlivet af 3 arterier-højre leverarterie fra SMA, venstre leverarterie fra venstre mavearterie og fælles leverarterie fra celiakustrangen. Med den videre udvikling antager blodforsyningen det voksne mønster, med atrofi af både højre og venstre leverarterie, og CHA afgiver højre og venstre leverarterie, der forsyner hele leveren. Anatomiske variationer svarer til resultatet af en delvis eller fuldstændig persistens af det føtale mønster .
5. Kirurgisk betydning af anomale højre hepatiske arterie
RHA-variationer og -anomalier er ikke kun anatomiske undersøgelser, men spiller i virkeligheden en meget afgørende rolle i forbindelse med kirurgiske uheld. Da RHA krydser galdegangene nær CD’s krydsning, er den udsat for skader under cholecystectomi . RHA kan forveksles med CA og risikerer at blive ligeret . En afvigende RHA, der udgår fra SMA eller aorta, kan løbe bag portvenen . Ved pancreatektomi og ved operationer af duodenum kan en afvigende RHA blive ligeret og dermed kompromittere blodforsyningen til højre lobe. Den accessoriske RHA kan blive skadet under resektion af pancreashovedet, fordi arterien ligger i umiddelbar nærhed af portvenen . På grund af det varierende forløb kommer RHA i umiddelbar nærhed af CD og galdeblæren. Dette resulterer i dannelse af kort CA; RHA kan således forveksles med CA og utilsigtet ligeres under kirurgiske indgreb som f.eks. cholecystectomi og levertransplantation . RHA’s “larvehøjde” er modtagelig for iatrogene skader, når blødningen tilslører området, og det er larvesløjfen, der ofte bliver skadet, når kirurgen stikker og forsøger at kontrollere blødningen. En RHA med “larveknold” kan passere foran eller bag CHD eller CBD og kan forveksles med CA og blive ligeret. Den CA, der opstår fra en RHA med en “larvebule”, er typisk kort og kan let blive avulseret fra RHA’en, hvis der anvendes overdreven trækkraft på galdeblæren, hvilket giver alvorlige blødninger . Tilstedeværelsen af erstattede RHA kan være livreddende hos patienter med galdegangskræft, fordi de er længere væk fra galdegangen og har tendens til at blive skånet for kræften, hvilket gør det muligt at fjerne tumoren .
6. Konklusion
Den RHA, som er en endearterie, der forsyner højre leverlap, er et vigtigt pejlemærke i hepatobiliær kirurgi. Den skal søges omhyggeligt eftersøgt og bevares, da skade på den er kendt for at forårsage nekrose af højre leverlap. Det er vigtigt ud fra kirurgens synspunkt at have et grundigt kendskab til og bevidsthed om anomalier i RHA for at forebygge eventuelle kirurgiske komplikationer.
Abkortninger
| RHA: | Right hepatic artery |
| PHA: | Proper hepatic artery |
| CHA: | Fælles leverarterie |
| CHD: | Fælles leverkanal |
| CBD: | Fælles galdegang |
| SMA: | Superior mesenteric artery |
| GDA: | Gastroduodenal artery |
| CT: | Celiac trunk |
| CA: | Cystisk arterie |
| CD: | Cystisk kanal |
| RRHA: | Replaceret højre hepatisk arterie |
| ARHA: | Accessorisk højre hepatisk arterie. |
Interessekonflikter
Forfatterne erklærer, at der ikke er nogen interessekonflikter i forbindelse med offentliggørelsen af denne artikel.