Author	Affiliation
Stacia B. Shipman, DO	Integris Southwest Medical Center, Department of Emergency Medicine, Oklahoma City, Oklahoma
Chelsea R. Risinger, DO	Norman Regional Health System, Department of Emergency Medicine, Norman, Oklahoma
	Crystalle M. Evans, DO	Chickasaw Nation Medical Center, Department of Emergency Medicine, Ada, Oklahoma
	Chelsey D. Gilbertson, DO, MBA	Integris Southwest Medical Center, Department of Emergency Medicine, Oklahoma City, Oklahoma
David E. Hogan, DO, MPH	Integris Southwest Medical Center, Department of Emergency Medicine, Oklahoma City, Oklahoma

Indledning
Metoder
Resultater
Diskussion
Begrænsninger
Konklusion

INDLEDNING

Patienter diagnosticeret med seksuelt overførte infektioner (STI) er almindelige i akutmodtagelsen (ED). Centers for Disease Control and Prevention (CDC) anslår, at der årligt forekommer næsten 20 millioner nye STI’er.1 Patienter, der gennemgår en evaluering for potentielle STI’er, vil ofte have gennemgået en omfattende evaluering, der omfatter gonokok- og klamydiatest, wet prep, urinanalyse og urinkultur. De kliniske præsentationer for STI’er og urinvejsinfektioner (UTI’er) kan overlappe hinanden, og symptomer på dysuri og urinfrekvens/urgency forekommer både ved STI’er og UTI’er.2,3,4 Abnormale urinanalyser (UA) med leukocytesterase og pyuri er almindelige ved både UTI’er og STI’er.3,5-9 STI’er har tidligere vist sig at være forbundet med pyuri uden bakteriuri.2,10-11 Desuden er der rapporteret om høje STI-rater hos kvinder, der er blevet evalueret på en by-EDU og diagnosticeret med UTI.12-14

Nødlæger (EP) skal træffe beslutninger om, hvorvidt de skal behandle empirisk for UTI’er baseret på de indledende UA-resultater alene, fordi bekræftende urinkulturresultater ikke er let tilgængelige i flere dage efter patientens ED-besøg. Fund af signifikant UA-pyuri hos disse patienter har potentiale til at få EP’er til at behandle patienten for en formodet “UTI” hos patienter, som måske i virkeligheden har STI’er og negative urinkulturer.15,16 Desuden har nitrit-positive dipsticks tidligere vist høj specificitet for UTI’er,17-19 men dette er ikke blevet undersøgt specifikt hos STI-positive patienter. Positive urinkulturer er i tidligere undersøgelser blevet defineret som vækst af et bakterielt patogen >100.000 (105) kolonier.6,10 Steril pyuri er klassificeret som tilstedeværelsen af mere end 5-8 leukocytter pr. high-power field på mikroskopi i forbindelse med negative urinkulturer.4,20-21

Behandling af en patient med steril pyuri for en urinvejsinfektion kan have negative virkninger, herunder antibiotikaresistens og unødige omkostninger for patienten.7 Antibiotikaresistens og begrænset antibiotikavalg er et verdensomspændende folkesundhedsproblem. Patienten, der tager et unødvendigt antibiotikum, kan få potentielle negative virkninger, såsom allergisk reaktion, anafylaksi eller sekundær, antibiotika-associeret infektion såsom C.difficile.22 Antibiotic stewardship er blevet et ansvar for sundhedsinstitutioner og antibiotikaforeskrivere og er for nylig blevet en ny standard i Joint Commission Requirements.23,24 CDC har identificeret, at 20-50 % af alle antibiotika, der ordineres på amerikanske akuthospitaler, enten er unødvendige eller uhensigtsmæssige.23 Hvis en UTI ikke behandles, kan det på den anden side føre til pyelonefritis eller endog sepsis.25-27 Dette udgør et dilemma for EP’er, der forsøger at behandle disse patienter bedst muligt.

Tidligere undersøgelser i ED-miljøer har påvist overdiagnosticering af UTI’er og underdiagnosticering af STI’er.3,13 Tidligere undersøgelser har imidlertid ikke specifikt evalueret forekomsten af steril pyuri hos patienter med bekræftede STI’er. For at EP’er kan give deres patienter optimal empirisk antibiotikabehandling, kan det være nyttigt at identificere, om patienter med bekræftede STI’er ofte har associerede kulturpositive UTI’er. Formålet med denne undersøgelse var at bestemme hyppigheden af steril pyuri hos patienter med bekræftede STI’er (Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis og Trichomonas vaginalis), der blev set på en skadestue på et kommunehospital. Desuden undersøgte vi urinkulturerne af STI-positive patienter, der fik ordineret et antibiotikum for formodet UTI, og fastslog, hvor mange af disse patienter der faktisk havde brug for antibiotika for positive urinkulturer.

Population Health Research Capsule

Hvad ved vi allerede om dette spørgsmål?

De kliniske præsentationer for seksuelt overførte infektioner (STI) og urinvejsinfektioner (UTI) hos kvinder overlapper ofte hinanden. Læger kan empirisk behandle patienter for UTI’er baseret på deres indledende urinanalyseresultater, selv om en STI er bekræftet eller stærkt mistænkt.

Hvad var forskningsspørgsmålet?

Hvad er prævalensen af steril pyuri hos kvinder med bekræftede STI’er?

Hvad var det vigtigste resultat af undersøgelsen?

Denne undersøgelse fandt en generelt meget lav forekomst af positive urinkulturer hos kvinder med bekræftede STI’er på trods af pyuri eller positiv nitrit ved den indledende urinanalyse.

Hvordan forbedrer dette befolkningens sundhed?

Disse resultater har potentiale til at mindske unødvendige antibiotikaordinationer og generelt forbedre antibiotikaforvaltningen.

Vi antog, at STI-bekræftede patienter, der har pyuri ved indledende urinanalyse, ville have en høj prævalens af steril pyuri, da urinanalyseresultaterne sandsynligvis var forurenede. Vi antog også, at det er unødvendigt at ordinere UTI-antibiotika til patienter med mistanke om STI, og at størstedelen af disse patienter vil have negative urinkulturer.

METHODER

Studie design

Vi foretog en retrospektiv journalgennemgang af STI-positive, voksne kvindelige patienter, der præsenterede sig på skadestuen mellem januar 2008 og december 2012. Journalresuméerne var ikke blindet for undersøgelseshypotesen. Institutionens centrale institutionelle bedømmelsesudvalg godkendte undersøgelsen og gav dispensation fra informeret samtykke.

Studieindstilling og population

Alle gennemgåede journaler var fra ED på et urbant, kommunalt, undervisningshospital med over 85,000 patientbesøg årligt og et tilknyttet akutmedicinsk residency-program.

Inklusionskriterier

Vi inkluderede kvinder i den retrospektive journalgennemgang, hvis de var 18-50 år, havde en urinanalyse og bækkenundersøgelse på skadestuen (herunder cervikal kulturer), og testede positivt for Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis og/eller Trichomonas vaginalis. EP’s kliniske vurdering afgjorde, om patienten fik foretaget denne indledende undersøgelse ved indlæggelsen.

Dataindsamling

Alle endocervikale kulturer blev indhentet til gonoré- og klamydiatestning ved hjælp af polymerasekædereaktion (PCR) nukleinsyreamplifikation og nukleinsyrehybridisering med COBAS AMPLI-COR-analysatoren (Roche, Indianapolis, IN). Der blev udtaget prøver af vaginalsekret til vådpræparering med henblik på påvisning af Trichomonas ved hjælp af et lysmikroskop i laboratoriet. Urinanalysen blev udført med Clinitek ATLAS automatiseret urinkemisk analysator (Bayer Healthcare, Tarrytown, NY). En laboratorietekniker udførte automatisk mikroskopi af en centrifugeret urinprøve samt urinkulturer, hvis der var mere end spor af protein, blod, nitrit eller leukocytesterase til stede. Urinkulturer blev udplottet med en 0,001 ml sløjfe på MacConkey agar.

Definitioner

En positiv urinkultur blev defineret som vækst af et kendt uropatogen ≥ 105 CFU/ml. Pyuri blev defineret som mere end fem leukocytter pr. high-power field i en centrifugeret urinprøve.

Outcome Measures

Det primære resultat af undersøgelsen var at bestemme prævalensen af steril pyuri hos patienter med bekræftede kønssygdomme. Sekundære resultater omfattede andelen af positive urinkulturer hos kvinder, der blev testet nitritpositive i undersøgelsespopulationen. Derudover søgte vi at bestemme antallet af patienter, der blev behandlet med antibiotika for mistænkt UTI, som havde negative urinkulturer.

Dataanalyse

Vi indtastede data uden patientidentifikatorer i en brugerdefineret database konstrueret i Microsoft Excel (version 14.0.7140.5002. ©Microsoft Corp. 2010) og udførte analyser med den statistiske tillægspakke Analyze-it, version 2.26 Excel 12+. Vi søgte associationer mellem forskellige fund ved hjælp af Fisher’s eksakte test for kategoriske variabler. Sammenligning af proportioner blev beregnet ved hjælp af N-1 chi-squared-analysen. Vi satte signifikans ved p<0,05 i hele.

RESULTATER

I løbet af undersøgelsesperioden indtastede vi 1.052 tilfælde i databasen. Alle tilfælde var kvindelige patienter, der blev testet positive for Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis og/eller Trichomonas vaginalis. Gennemsnitsalderen var 22,9 år med et interval fra 14 til 51 år. Prævalensen af hver sygdom i datasættet var følgende: gonoré 351/1.052, 33 % (95 % konfidensinterval ) chlamydia 853/1.052, 81 % (95 % CI ); trichomonas 176/1.052, 17 % (95 % CI ).

Prævalensen af pyuri i alle tilfælde, der indgik i databasen, var 394/1.052, 37 % (95 % CI ). Af de tilfælde med pyuri havde 293/394, 74 % (95 % CI ) steril pyuri med negative urinkulturer. Prævalensen af positive urinkulturer i vores samlede undersøgelsespopulation var 101/1 052, 9,6 % (95 % CI ) (figur). Yderligere gennemgang af de indledende urinmikroskopieresultater af STI-positive patienter med pyuri viste, at både kultur-positive og kultur-negative uriner havde et interval på 6-100 leukocytter pr. højstyrkefelt. Kulturpositive uriner havde i gennemsnit 34 leukocytter pr. high-power field, og kulturnegative uriner havde i gennemsnit 24 leukocytter pr. high-power field, med en forskel på 10, (95% CI ), hvilket var statistisk signifikant (p=0,003).

Vi gennemgik desuden dataene for at undersøge, om nitrit i urinanalysen af disse STI-positive tilfælde korrelerede med positive dyrkningsresultater. Kun 123 tilfælde blev testet positivt for nitrit på urinanalysen dipstick. 50/123, 41 % (95 % CI ) havde positive urinkulturer, og 73/123, 59 % (95 % CI ) havde negative urinkulturer. Nitrit-positive uriner var faktisk 18 % mere tilbøjelige til at være forbundet med negative urinkulturer i forbindelse med positive STI-tilfælde (95 % CI , p = 0,0048 ).

I vores retrospektive gennemgang af de 1.052 tilfælde blev 295 patienter ordineret antibiotika for mistanke om urinvejsinfektion. Disse antibiotika omfattede cephalexin (206), ciprofloxacin (50), nitrofurantoin (36), sulfamethoxazol/trimethoprim (2) og amoxicillin (1). Heraf havde 195/295, 66 % (95 % CI ) negative urinkulturer, og 100/295, 34 % (0,33, 95 % CI ) havde positive urinkulturer. Chi-square-analyse gav en forskel mellem disse proportioner på 32 % (95 % CI ,62, p<0,0001 ). Af de 100 patienter, der havde positive urinkulturer, dyrkede seks et patogen, der var resistent over for det antibiotikum, der blev givet for UTI.

DISKUSSION

Forrige undersøgelser har vist, at kvinder med urinsymptomer overdiagnosticeres med UTI og underdiagnosticeres med STI,3,13,28 men ingen tidligere forskning har specifikt analyseret urinresultater fra kendte STI-positive patienter. I denne retrospektive gennemgang af kvinder, der blev testet positivt for Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis og/eller Trichomonas vaginalis over en femårig periode på en stor bys ED, fandt vi, at 74 % af tilfældene med pyuri var steril pyuri. Vores undersøgelse fandt en meget lav samlet forekomst af positive urinkulturer (9,6 %) i forbindelse med kvinder med positive STI’er. Blandt patienterne med pyuri havde patienter med kulturpositive uriner vs. kulturnegative uriner identiske intervaller af urinleukocytter (6-100 leukocytter pr. højstyrkefelt), men de gennemsnitlige leukocytter var højere i den kulturpositive gruppe (33.842 versus 24.034 leukocytter pr. højstyrkefelt).

Den tidligere litteratur viser, at i den almindelige befolkning har nitritreaktionen med urin-dipstick i urin en lav sensitivitet, men en meget høj specificitet, hvilket gør et positivt resultat nyttigt til at bekræfte diagnosen UTI forårsaget af organismer, der er i stand til at omdanne nitrat til nitrit, såsom Escherichia coli.15,17,21 Urin-dipstick-testen for nitrit er imidlertid ikke blevet undersøgt hos STI-positive patienter. Vi fandt, at i forbindelse med positive STI-tilfælde er positiv nitrit på urindipstikken ikke en god indikation for UTI. Vores resultater viste, at i STI-positive tilfælde var det faktisk 18 % mere sandsynligt, at nitrit-positive uriner var forbundet med negative urinkulturer.

Den aktuelle videnskabelige litteratur understreger behovet for at reducere brugen af uhensigtsmæssige antimikrobielle stoffer i alle sundhedssituationer primært på grund af antimikrobiel resistens, men også på grund af de dermed forbundne omkostninger og potentielle bivirkninger (herunder allergiske reaktioner og udvikling af sekundære antibiotika-associerede infektioner såsom C.difficile).22-24, 29,30 Vores undersøgelse viste, at af de 295 patienter med bekræftede STI’er, som også fik ordineret et antibiotikum for en formodet UTI, var 66 % af disse unødvendige, da de havde negative urinkulturer.

BEGRÆNSNINGER

De primære begrænsninger ved denne undersøgelse var dens retrospektive karakter, og at den blev udført på et enkelt center; vi opnåede dog et tilstrækkeligt antal tilfælde med fuldstændige datasæt til at holde datakvaliteten robust. Alle tilfældene i undersøgelsen var også positive for en STI, da det var retrospektivt, og alle deres kulturresultater blev bekræftet. Dette begrænser EP’s mulighed for generelt at anvende resultaterne på en specifik population (dvs. kvinder, der præsenterer sig med dysuri eller bækkensmerter), da de måske ikke ved, at patienten har en STI på tidspunktet for besøget. En anden begrænsning er, at vi definerede en urinvejsinfektion ved hjælp af den tidligere definerede “mikrobiologiske definition” på >100.000 kolonidannende enheder.6,10,31 Nogle andre undersøgelser har defineret en urinvejsinfektion med “lavt antal” koloni-kriterier på 102-103 CFU/mL;3,28 hvis vi havde brugt en lavere tærskel, ville vi måske have beregnet flere “kulturpositive” urinstoffer. Derudover var journalabstraktorerne ikke blindet for undersøgelseshypotesen, hvilket kunne have indført potentiel bias.

KONKLUSION

Denne undersøgelse viser, at der hos kvindelige patienter med STI’er, der har pyuri, er en høj prævalens af steril pyuri. Vores resultater tyder på, at afhængighed af pyuri eller positiv nitrit for beslutningen om at tilføje antimikrobiel behandling empirisk for en formodet UTI i tilfælde, hvor en STI er bekræftet eller stærkt mistænkt, sandsynligvis vil resultere i betydelig overbehandling.

Fodnoter

Section Editor: Michael Abraham, MD

Fuld tekst er tilgængelig via open access på http://escholarship.org/uc/uciem_westjem

Korrespondanceadresse: http://escholarship.org/uc/uciem_westjem

Stacia B. Shipman, DO, Integris Southwest Medical Center, 4200 S. Douglas, Suite 306, Oklahoma City, OK, 73109. E-mail: [email protected]. 3 / 2018; 19:282 – 286

Indgivelseshistorik: Revision modtaget 6. juli 2017; Indsendt 31. oktober 2017; Accepteret 10. december 2017

Interessekonflikter: I henhold til WestJEM-aftalen om indsendelse af artikler er alle forfattere forpligtet til at oplyse om alle tilknytninger, finansieringskilder og finansielle eller ledelsesmæssige relationer, der kan opfattes som potentielle kilder til bias. Ingen forfatter har professionelle eller økonomiske forbindelser med nogen virksomheder, der er relevante for denne undersøgelse. Der er ingen interessekonflikter eller finansieringskilder at oplyse.

1. Overvågning af seksuelt overførte sygdomme 2012. 2013. Tilgængelig på: http://www.cdc.gov/std/stats12/surv2012.pdf. Tilgået den 1. marts 2015.

2. Ronald RA. Urinvejsinfektioner hos voksne. Eksperternes vejledning i håndtering af almindelige infektionssygdomme. 2002:229-50.

3. Tomas ME, Getman D, Donskey CJ, et al. Overdiagnose af urinvejsinfektion og underdiagnose af seksuelt overførte infektioner hos voksne kvinder, der møder op på en skadestue. J Clin Microbiol. 2015;53(8):2686-92.

4. Glen P, Prashar A, Hawary A. Sterile pyuria: a practical management guide. Br J Gen Pract. 2016;66(644):e225-7.

5. Huppert JS, Biro F, Lan D, et al. Urinsymptomer hos kvinder i ungdomsårene: STI eller UTI?. J Adolesc Health. 2007;40(5):418-24.

6. Hooton TM, Besser R, Foxman B, et al. Akut ukompliceret blærebetændelse i en tid med stigende antibiotikaresistens: en foreslået tilgang til empirisk behandling. Clin Infect Dis. 2004;39(1):75-80.

7. O’Connell CM, Ferone ME. Genitalinfektioner. Microb Cell. 2016;3(9):390-403.

8. Pezzlo MT, Wetkowski MA, Peterson EM, et al. Påvisning af bakteriuri og pyuri inden for to minutter. J Clin Microbiol. 1985;21(4):578-81.

9. Tambyah PA, Maki DG. Forholdet mellem pyuri og infektion hos patienter med urinvejskateter til fastsiddende urinvejskateter: en prospektiv undersøgelse af 761 patienter. Arch Intern Med. 2000;160(5):673-7.

10. Stamm WE, Wagner KF, Wagner KF, Amsel R, et al. Årsager til akut urethralsyndrom hos kvinder. N Engl J Med. 1980;303(8):409.

11. Singh D, Marrazzo JM. Screening og behandling af genitale chlamydiainfektioner. Infect Dis Clin North Am. 2013;27(4):739-53.

12. Wilbanks MD, Galbraith JW, Geisler WM. Dysuri i akutmodtagelsen: overset diagnose af . West J Emerg Med. 2014;15(2):227-30.

13. Berg E, Benson DM, Haraszkiewicz P, et al. Høj prævalens af seksuelt overførte sygdomme hos kvinder med urinvejsinfektioner. Acad Emerg Med. 1996;3:1030-4.

14. Paavonen J, Vesterinen E. Chlamydia trachomatis i cervicitis og urethritis hos kvinder. Scan J Infect Dis Suppl. 1982;32:45-54.

15. Leman P. Validitet af urinanalyse og mikroskopi til påvisning af urinvejsinfektion på skadestueafdelingen. Eur J Emerg Med. 2002;9(2):141-7.

16. Syntese af retningslinje: Diagnostik og behandling af infektion i de nedre urinveje. National Guideline Clearinghouse (NGC). 2008.

17. Deville W. The urine dipstick test useful to rule out infection. En meta-analyse af nøjagtigheden. BMC Urol. 2004;4:4.

18. Kunin CM, White LV, White LV, Hua TH. En revurdering af betydningen af “low-count”-bakteriuri hos unge kvinder med akutte urinvejssymptomer. Ann Intern Med. 1993;119:454-60.

19. Stamm WE, Counts GW, Running KR, et al. Diagnosticering af coliform infektion hos akut dysuriske kvinder. N Engl J Med. 1982;307:463.

20. Eisenstadt J, Washington JA. Diagnostisk mikrobiologi for bakterier og gærsvampe, der forårsager urinvejsinfektioner. UTIs: Molekylær patogenese og klinisk behandling. 1996:29.

21. Pappas PG. Laboratorie i diagnosticering og håndtering af urinvejsinfektioner. Med Clin North Am. 1991;75:313.

22. May L, Cosgrove S, L’Archeveque M, et al. Antimicrobial stewardship in the emergency department and guidelines for development. Ann Intern Med. 2013;62(1):10.

23. Antibiotic stewardship statement for antibiotikaretningslinjer-Recommendations of the healthcare infection control practices advisory committee. 2016. Tilgængelig på: http://www.cdc.gov/hicpac/Pubs/Antibiotic-Stewardship-Statement.html. Tilgået den 26. februar 2017.

24. Joint Commission Requirements: Ny standard for antimikrobiel forvaltning (Antimicrobial Stewardship Standard). Jt Comm Perspect. 2016;36(7):13-48.

25. Hodges TL, Zighelboim-Daum S, Eliopoulos GM. Antimikrobielle modtagelighedsændringer hos Enterococcus faecalis efter forskellige penicillineksponeringsregimer. Antimicrob Agents Chemother. 1992;36:121.

26. Kalra OP, Raizada A. Tilgang til en patient med urosepsis. J Glob Infect Dis. 2009;1(1):57-63.

27. Bent S, Nallamothu BK, Simel DL, et al. Har denne kvinde en akut ukompliceret urinvejsinfektion? JAMA. 2002;287(20):2701.

28. Shapiro T, Dalton M, Hammock J, et al. Prævalensen af UTI og STD hos kvinder med symptomer på en simpel UTI stratificeret efter kriterier for lavt koloniantal. Acad Emerg Med. 2005;12(1):38-44.

29. Jenkins TC, Knepper BC, Shihadeh K, et al. Langtidsresultater af et antimikrobielt stewardship-program, der er implementeret på et hospital med lavt antibiotikaforbrug på grundlinjen. Infect Control Hosp Epidemiol. 2015;36(6):664-72.

30. Hamilton KW, Gerber JS, Moehring R, et al. Point-of-prescription-interventioner for at forbedre antimikrobiel stewardship. Clin Infect Dis. 2015;60(8):1252-8.

31. Kline KA, Lewis AL. Gram-positive uropatogener. polymikrobielle urinvejsinfektioner og den nye mikrobiota i urinvejene. Microbiol Spectr. 2016;4(2):10.