Patientkarakteristika. Værdierne er middelværdi (sd) eller median (interval)

Patientkarakteristika. Værdierne er gennemsnit (sd) eller median (interval)

CO og hæmodynamiske parametre for hver sidelæns tilt. Værdierne er gennemsnit (sd). Der blev foretaget post hoc parvise sammenligninger for parametre med P<0,05. Værdier med *, †, ‡ eller ¶ angiver værdier med signifikante forskelle (korrigeret P<0,05) påvist mellem vipper

CO og hæmodynamiske parametre for hver lateral hældning. Værdierne er gennemsnit (sd). Der blev foretaget post hoc parvise sammenligninger for parametre med P<0,05. Værdier med *, †, ‡ eller ¶ angiver værdier med signifikante forskelle (korrigeret P<0,05) påvist mellem vipper

AP-målinger for hver lateral hældning. Værdierne er gennemsnit (sd). Post hoc parvise sammenligninger blev udført i parametre med P<0,05. Værdier med *, † eller ‡ angiver værdier med signifikante forskelle (korrigeret P<0,05) påvist mellem vipper

AP-målinger for hver lateral hældning. Værdierne er gennemsnit (sd). Post hoc parvise sammenligninger blev udført i parametre med P<0,05. Værdier med *, † eller ‡ angiver værdier med signifikante forskelle (korrigeret P<0,05) påvist mellem vipper

De gennemsnitlige CO-ændringer i undergruppen af patienter uden (n = 146) og med (n = 11) alvorlig ACC (CO-ændring på ≥20%) ved forskellige vinkler af lateral tilt .

Systolisk AP var ens mellem forskellige tiltpositioner. Imidlertid var diastolisk og gennemsnitlig AP lavere i 15° tiltposition sammenlignet med 7,5° tiltposition. Når hældningsvinklen var 15° eller fuldt lateral, blev der observeret et højere pulstryk som følge af et fald i diastolisk og gennemsnitlig AP ledsaget af en højere CO. Disse ændringer i pulstrykket viste en svag, men statistisk signifikant korrelation med ændringerne i CO (r=0,154, P<0,0001), selv om størrelsen af den gennemsnitlige forskel (5 mm Hg) var lille. SVR var mindre med større grad af hældning, hvilket kan indikere et fald i den sympatiske tone, når CO øges.

Generelt afspejlede ændringer i AP målt i underbenet de ændringer, der blev målt i overbenet. Hos kun én parturient var der en stor forskel i systolisk AP på >25 mm Hg mellem de øvre og nedre lemmer i rygliggende stilling, hvilket tyder på mulig tilstedeværelse af aortakompression. Blandt alle vippestillingerne var HR højest i rygliggende stilling.

Diskussion

I denne undersøgelse viste vi, at der opstod betydelige forskelle i CO og SVR, når ikke-lavede parturienter blev placeret i forskellige vippevinkler på operationsbordet. Vi mener, at disse forskelle repræsenterer virkningerne af ACC, som ellers ikke var synlige ved standardovervågning som NIAP og HR. CO og pulstryk var højest ved 15° hældning eller 90° fuld venstre sideværtstilling sammenlignet med andre positioner. Der var imidlertid ingen forskel i CO eller pulstryk mellem 0° og 7,5° tiltpositioner, hvilket antyder, at ACC ikke blev afhjulpet af 7,5° tilt. På trods af tilstedeværelsen af ACC, der forårsagede et fald i CO og pulstryk, forblev alle parturienter asymptomatiske, og der var ingen associerede ændringer i det systoliske AP eller HR.

Tidligere målte Bamber og Dresner5 CO-ændringer sekundært til ACC ved hjælp af transthorakal elektrisk bioimpedans og konkluderede, at en bordtiltning på op til 12,5° var ineffektiv til at undgå ACC. I vores undersøgelse observerede vi, at CO var større hos patienter med en tilt på ≥15° sammenlignet med patienter, der lå på ryggen eller var tiltet til 7,5°; vi mener, at dette indikerer øget venøs tilbagevenden til hjertet, når ACC blev undgået med de større grader af tilt. Desuden var der ingen forskel i CO mellem patienter, der var placeret ved 15° tilt, sammenlignet med patienter i fuld sidelæns stilling, hvilket indebærer, at positionering af operationsbordet ved 15° tilt var maksimalt effektiv til at undgå ACC.

Vi har valgt en anden tilgang til analyse af dataene i vores undersøgelse sammenlignet med andre undersøgelser. I tidligere undersøgelser blev ændringer i CO for alle patienter, som bestod af data fra patienter med let og svær samt patienter uden ACC, taget i betragtning sammen.5,14 Således kan CO-ændringer hos patienter med svær ACC være blevet udvandet eller maskeret af patienter uden ACC. I denne undersøgelse har vi ud over at påvise den samlede forskel i CO på 5 %, som vi fortolker som bevis for tilstedeværelsen af ACC, analyseret fordelingen af de individuelle forskelle i CO for hver enkelt patient i forskellige vippestillinger. Ved hjælp af denne analysemetode var vi i stand til at identificere patienter, der havde en stor forskel i CO på ≥20 % mellem forskellige hældningsvinkler, hvilket vi mener indikerer tilstedeværelsen af alvorlig ACC.

Vores resultater tyder på, at graden af ACC varierer mellem individer, hvilket sandsynligvis afspejler en afhængighed af flere faktorer. Klinisk kan det være nyttigt at identificere parturienter, der er tilbøjelige til større grader af ACC, da disse patienter kan have mere udtalte hæmodynamiske forstyrrelser som følge af sympatikblokering under rygmarvsanæstesi. Et uventet resultat hos 11 patienter var imidlertid, at på trods af en stigning på mere end 20 % i CO i sideleje sammenlignet med rygliggende stilling (hvilket tyder på alvorlig IVC-kompression i rygliggende stilling) kunne disse patienter ikke identificeres ved hjælp af en enkelt måling af deres CO i rygliggende stilling, da CO ikke var signifikant reduceret sammenlignet med andre patienter. Patienter med svær IVC-kompression kunne kun identificeres ved hjælp af serielle CO-målinger, når deres CO viste sig at være signifikant højere, når IVC-kompressionen blev lettet ved ≥15° hældning.

Og selv om patienter med svær IVC-kompression forventedes at have en reduceret CO, er det sandsynligt, at de var i stand til at opretholde en normal CO for at opfylde de metaboliske krav som følge af kompenserende venokonstriktion i de nedre lemmer. Denne kompenserende mekanisme øger det venøse tryk, hvilket presser blodet med større hastighed gennem de kollaterale cirkulationer som f.eks. de paraspinale vener og de azygote vener for at lette den venøse tilbagevenden til hjertet. Selv når der er tale om IVC-kompression, opretholdes CO derfor på et niveau, der svarer til det samme som hos patienter uden ACC. Ved ≥15° hældning, når IVC-kompressionen afhjælpes, medfører dette imidlertid en øget tilbageløb af blod til hjertet, hvilket resulterer i en stigning i CO. Vi observerede også, at som reaktion på stigningen i CO ved ≥15° tilt falder SVR, hvilket holder AP relativt uændret bortset fra et højere pulstryk.

Den videre forskning vil være af interesse for at bekræfte dette. Desuden kan de forskellige grader af IVC-kompression, som antydet af vores fund, delvist forklare det varierende hæmodynamiske respons på spinalanæstesi og respons på behandling af hypotension, der observeres både klinisk og i forskningsundersøgelser.

Vores fund, at AP-måling er ufølsom til påvisning af ACC, afspejler tidligere rapporterede fund.15-17 Især påviste vi ikke nogen forskel i systolisk AP, selv når der blev observeret markante forskelle i CO. Vi fandt små ændringer i pulstrykket, der korrelerede med ændringer i CO, hvilket sandsynligvis afspejler ændringer i SV, når IVC-kompressionen blev lettet ved at vippe. Ændringen i pulstryk var imidlertid lille, og måling af denne ændring er sandsynligvis upraktisk til klinisk brug til påvisning af ACC.

På grund af sin enkelhed er NIAP almindeligt anvendt i klinisk praksis til overvågning af det kardiovaskulære system. NIAP’s begrænsninger fremgår imidlertid af vores påvisning af fraværet af ændringer i AP-målinger i tilstedeværelsen af ACC, der er tilstrækkelige til at forårsage ændringer i CO; dette afspejler højst sandsynligt kompenserende stigninger i SVR (tabel 2). Tidligere har Ellington og kolleger18 rapporteret, at kun patienter med symptomatisk ACC, som klagede over svimmelhed, når de lå på ryggen, udviklede hypotension. Der blev ikke påvist nogen signifikante ændringer i AP, når asymptomatiske patienter blev placeret på ryggen eller i forskellige vippestillinger, selv om ACC sandsynligvis var til stede hos nogle af disse patienter.

Billeddannelsesteknikker er også blevet anvendt til at påvise tilstedeværelsen af ACC. I tidlige undersøgelser blev der anvendt angiografi8,9 og IVC-tryksmålinger3,19,20 til at påvise okklusion af aorta og IVC. Med fremskridt inden for billeddannelsesmodaliteter er ikke-invasive teknikker som f.eks. magnetisk resonansbilleddannelse blevet anvendt til at påvise fuldstændig IVC-kompression med overfyldning af det epidurale veneplexus hos parturienter, der ligger i rygliggende stilling.21 Disse teknikker er dog sandsynligvis for upraktiske og dyre til rutinemæssig klinisk screening.

Invasiv måling af CO hos parturienter ved hjælp af farvestof- eller termiske fortyndingsmetoder er tidligere beskrevet.2,17,22 På grund af risikoen for komplikationer ved disse invasive metoder har der imidlertid for nylig været stor interesse for ikke-invasive monitorer af kredsløbet, såsom transthorakal ekkokardiografi,23 suprasternal Doppler,14,24-27 og transthorakal elektrisk bioimpedans.28,29 I denne undersøgelse anvendte vi suprasternal Doppler-teknikken, som anvender kontinuerlig bølgeultralyd til at måle blodgennemstrømningen gennem den ascenderende aorta for at estimere CO. Nylige rapporter, herunder vores egen forsøgsdyrsundersøgelse, har valideret nøjagtigheden af dens måling af hjertefunktion,30-32 og dens evne til at påvise forskelle i CO hos parturienter i forskellige positioner for regional anæstesi14 og i.v. væskepreload.26

Der var kun én patient, hos hvem vi mente, at vi kunne påvise aortakompression, hvilket tyder på, at dette er sjældent hos parturienter, der ikke er i fødsel, der har termin. Tilsvarende rapporterede Kinsella og kolleger15 , at der ikke blev påvist aortakompression hos 20 ikke-bårne parturienter ved terminsgraviditet. I modsætning hertil påviste de tilstedeværelsen af aortakompression med en hyppighed på 44 % ved hjælp af en lignende metode på 32 termisk fødende patienter.11

Sammenfattende var CO signifikant højere, når patienterne blev placeret i 15° og 90° sammenlignet med 0° og 7,5° vippestillinger, hvilket indikerer, at ACC lindres bedst, når vippegraden er ≥15°.

En undergruppe af patienter havde en signifikant ændring på ≥20% i CO fra serielle målinger, hvilket tyder på, at alvorlig, skjult IVC-kompression forekommer hos et mindretal af patienterne ved <15° vippestilling. Det er vigtigt at påpege, at CO målt i rygliggende stilling for denne gruppe af patienter var inden for normalområdet; men når de blev vippet, lettes IVC-kompressionen, hvilket resulterer i en stigning i det venøse tilbageløb og dermed i CO. Dette resultat tyder på, at en simpel måling af CO i en bestemt stilling ikke kan påvise tilstedeværelsen af IVC-kompression. I stedet kan dette opnås ved at påvise ændringerne i CO ved seriemålinger ved to forskellige tiltpositioner, den ene større og den anden mindre end 15°. Denne enkle bedside-metode til detektering af ACC gør det muligt at bestemme en optimal bordtiltning til positionering af term parturient under kirurgi.

Interesseerklæring

Ingen erklæret.

Finansiering

Undersøget blev kun støttet af afdelingens og institutionens midler.

Anerkendelser

Forfatterne er taknemmelige over for jordemødrene på arbejdsafdelingen, Prince of Wales Hospital, Shatin, Hong Kong Special Administrative Region, Kina, for deres hjælp og samarbejde i løbet af undersøgelsesperioden.