Avulsion defineres som den fuldstændige forskydning af en tand fra sin sokkel i alveolarknoglen på grund af et traume (Andreasen, et al., 2003) og er en af de mest alvorlige af alle tandskader. Avulsion af en permanent tand skønnes at udgøre 0,5 % til 16 % af alle tandskader (Andreasen, Andreasen, Andersson, 2007). Den forekommer hyppigst i alderen 7-14 år og rammer de øverste centrale fortænder (Trope, 2011).

Andreasen, et al. (2003) fandt, at i det permanente gebis er der størst forekomst for drenge i alderen 9-10 år, hvor energisk leg og sportsaktiviteter bliver mere populære (Figur 2) – et scenarie, der ligner det, som forfatteren er blevet præsenteret for.

Fallpræsentation

Denne artikel har til formål at diskutere den umiddelbare behandling af en 10-årig, der havde slået sin øverste centrale incisor ud 45 minutter før han kom til tandlægepraksis.

For at forfatteren kan fastlægge det bedste behandlingsforløb for dette tilfælde, er det meget vigtigt at indhente en omhyggelig medicinsk, dental og ulykkeshistorie. Forfatteren ville bruge de kliniske journaler, som gør det muligt at registrere kliniske og historiske data i forbindelse med skaden, hvilket sikrer, at ingen relevante oplysninger er blevet overset (Andreasen, et al., 2003). En anden vigtig grund til gode tandjournaler i traumetilfælde er muligheden for retslige skridt fra forælderens, værgens eller patientens side.

Der findes flere muligheder for håndtering af dette tilfælde (Figur 5). Den enkleste langsigtede løsning er at genplante den. I 1980 fandt Andreasen, at der hos aber under ideelle forhold kan ske fuldstændig heling af pulpa og perio-dontalt ligament (PDL) på replanterede tænder under ideelle forhold. Succesen med replantation afhænger imidlertid af, at man værdsætter og arbejder med de menneskelige biologiske processer.

Tabel 1 illustrerer de faktorer, der skal tages i betragtning ved optimal patientbehandling. Forfatteren vil overveje hver af disse faktorer for at afgøre, hvordan denne 10-årige dreng bedst kan behandles. Formålet med denne behandling er at genetablere normal tandposition (æstetisk tiltalende tandform, farve og gingival kontur) og tandfunktion (i stand til at skære mad ind uden smerte og mobilitet).

Tandfaktorer
Sundheden af pulpa og det parodontale ligament (PDL) er de vigtigste væv, der påvirker prognosen for den avulserede tand (Andreasen, et al., 2003). PDL-cellerne er afgørende for, at tanden kan fæstne sig tilbage i bughulen igen. Når der er for stor skade på ligamentet, sker helingen ved hjælp af knogleerstatning, og tanden erstattes af knogle og går tabt i løbet af nogle år. Dette er kendt som “knogleheling”/ankylose/erstatningsresorption (RR) (Andreasen, 2007). Pulpacellerne hjælper med at bekæmpe infektion og nekrose og forhindrer til gengæld inflammatorisk resorption (Andreasen, et al., 2003).

Umiddelbart efter avulsion begynder både pulpacellerne og PDL-cellerne at lide iskæmisk skade, som kan forværres af udtørring, bakterier og kemiske irritanter. Disse faktorer forårsager tab af vitalitet for disse PDL-celler og dehydrering af de pulpaceller, som er uvurderlige for tandens overlevelse (Andreasen, et al., 2003; Barrett, Kenny, 1997; Gregg, Boyd, 1998; Andreasen, et al., 1995). Figur 3 illustrerer, at når den tørre ekstra-alveolære tid øges, reduceres både pulpa- og PDL-helingen.

Numre undersøgelser af Andreasen, et al, i 1995 har vist, at behandlingsresultatet er stærkt afhængigt af:

• Extra-alveolær tid
• Lagringsmedier

Andreasen, et al. (1995), påviste i en klinisk undersøgelse, at øjeblikkelig replantation (inden for 5 minutter) var en af de mest kritiske faktorer, der var nødvendige for PDL-regeneration og tilbagevenden til normal funktion. Andersson og Bodin (1990) opdagede, at tænder, der replanteres inden for 15 minutter, har en gunstig langtidsprognose, og de fleste tænder, der replanteres inden for 10 minutter, oplevede ingen resorption.

For nylig har man fundet ud af, at tør opbevaring i mere end 15 minutter medfører, at prækursorceller på rodsiden af PDL ikke formår at reproducere sig og differentiere sig til fibroblaster (Kenny, Barrett, Casas, 2003). Selv hvis den avulserede tand derefter anbringes i et flydende medium før replantation, resulterer dette i den ugunstige “reparation” i modsætning til den gunstige “regeneration” og fører til ankylose, rodresorption og eventuelt tandtab (Donaldson, Kinirons, 2001).

Det er derfor ideelt set sådan, at replantation på skadestedet fører til den bedste prognose på lang sigt. Derfor er det vigtigt med uddannelse eller information om tandtraumepleje blandt lærere, trænere, plejere, forældre, medicinsk personale og frem for alt tandlæger. En undersøgelse fra 2001 af Blakytny, et al, viste, at årsagerne til modvilje mod replantation blandt lærere, trænere og plejere var følgende:

• Indeadækvat uddannelse
• Udvilje mod at fremkalde smerte/frygt hos barnet
• Frygt for blodbåren infektion
• Frygt for forkert udskiftning
• Frygt for juridiske konsekvenser

Lagringsmedie
Lagringsmediet forud for replantation har en stor effekt på rodresorption og pulpal heling.

Forfatteren er præsenteret for 45 minutters tør ekstra-alveolær tid. Derfor vil forfatteren under anamneseoptagelse og undersøgelse, hvis den avulserede tand ikke er i et vådt medium, straks placere tanden i frisk mælk pakket i is for at forhindre yderligere udtørring. Tanden ville blive håndteret forsigtigt for at undgå yderligere PDL-skader.

Komplikationer såsom rodresorption er en stor fare for tandens prognose med en forekomst på 50 % til 76 %, når de kliniske forhold er langt fra ideelle (Andreasen, et al., 1995). Andre medier, som forfatteren kunne overveje, er følgende:

• Patientens eget spyt: Efter forfatterens mening bør hvert enkelt tilfælde vurderes individuelt. Risiko for aspiration/slugning bør tages i betragtning. Det bør også bemærkes, at dette måske ikke er behageligt for barnet efter en traumatisk skade.
• Mælk pakket i is: Bevarer forløbercellernes evne til at reproducere sig dobbelt så længe som mælk ved stuetemperatur (Kenny, et al., 2003).
• Hank’s balanceret saltopløsning: Balanceret isotonisk saltopløsning genopretter udtømte cellulære metabolitter. Ikke let tilgængelig.
• Tissue culture medium (ViaSpan®): Vævskulturmedium. Ikke umiddelbart tilgængelig.
• Bioaktive stoffer (emaljematrixderivat, Straumann® Emdogain™): Fremmer PDL-regenerering. Yderligere forskning er påkrævet.

Tapvand er et utilfredsstillende medium, da det ødelægger PDL-cellerne gennem osmose (DPB, 1999).

Apisk modenhed
Roden af en øvre central fortand er færdigdannet, når barnet er 10 år gammelt. De retningslinjer, som forfatteren vil følge ved behandlingen af denne tand, vil afhænge af, om rodspidsen er åben eller lukket. I dette særlige tilfælde vil forfatteren antage, at apexen er åben.

Figur 4 viser, at replanterede umodne tænder havde mindre end 50 % overlevelse efter 10 år. Flere tænder overlevede med lukkede apikser (Andreasen, et al., 2003). Barrett og Kenny (1997) fandt også, at replantede fortænder med åbne apikser havde en signifikant reduceret overlevelse, og den relative risiko for svigt var 4,2 gange større for umodne end for modne fortænder. Forfatteren vil antage, at den avulserede tand er cariesfri og i god parodontal sundhed, og at alveolevæggen er intakt.

Patientfaktorer

Denne avulsionsskade er opstået i en alder, der er afgørende for patientens ansigtsvækst og psykologiske udvikling. Kæbevæksten varierer mærkbart med den individuelle vækst, som ikke automatisk er forbundet med den kronologiske alder. Talrige undersøgelser har vist, at det er svært at definere det ideelle tidspunkt for implantation i forhold til kæbevæksten (Lux, et al., 2012).

Det optimale tidspunkt for implantation er, når væksten er ophørt, hvilket kan bestemmes ved at tage gentagne cefalografier/radiografier. Dette kan planlægges, når man overvejer at placere implantater; men når patienten præsenterer sig uplanlagt med en avulseret tand, har klinikeren ikke dette privilegium af tid på sin side.

Risikoen ved replantation hos denne voksende dreng er ankylose og efterfølgende interferens med alveolær vækst, hvilket resulterer i infra-okklusion. Ikke desto mindre anses det efter forfatterens mening for en succes, selv at bevare tanden for at bevare den omgivende knogle i et par år.

Kawanami, et al. (1999), fandt, at unge piger havde en højere risiko for infraposition end unge drenge. En nyere undersøgelse foretaget af Petrovic og kolleger i 2010 understøttede imidlertid ikke dette resultat. Der er behov for mere forskning for at udforske dette interessante område.

Replantation er kontraindiceret, hvis patienten er immunosupprimeret. Hvis dette var tilfældet, skal patientens læge konsulteres, og opfølgningsaftaler skal nøje overholdes. Forfatteren vil antage, at drengen er rask og rask og ikke tager nogen medicin. Opfølgningsbesøg er et must i tilfælde af avulserede replantater på grund af de potentielle komplikationer som inflammatorisk resorption, ankylose (associeret infraokklusion), ekstern cervikal inflammatorisk rodresorption (ECIR) og misfarvning. Dette bør understreges over for patienten og dennes forælder(e) eller værge(r).

Forfatteren vil antage, at der ikke er andre alvorlige skader, der berettiger begunstiget akutbehandling. Figur 5 er et flowdiagram, der skitserer konsekvenser og behandlingsmuligheder ved replantning versus ikke-replantning.

Forfatteren har også et etisk dilemma med hensyn til, om han skal replante eller ikke. Forfatterens omsorgspligt er (General Dental Council, 2005):

• Sæt patienternes interesser først og handl for at beskytte dem.
• Respektér patienternes værdighed og valg.

Desfor bør denne beslutningsproces involvere forældrene og barnet. De bør forstå, at en beslutning skal træffes hurtigt og vil følge med konsekvenser (Figur 5).

Målet med at replantere denne stadig udviklende (umodne) tand er at give mulighed for mulig revaskularisering af pulpa og fortsat rodudvikling. På grund af tørretiden på mindre end 60 minutter og efter at have overvejet alle ovenstående faktorer føler forfatteren sig nødsaget til at replante tanden. På trods af den lavere forudsigelige succesrate er der stadig en chance for at overleve. Derfor vil forfatteren, hvis forældrene og barnet giver deres samtykke, replante tanden.

Det skal understreges, at hvis der er tydelige tegn på svigt, vil rodbehandling blive anbefalet. Desuden er risikoen for erstatningsresorption og efterfølgende tandtab stor (som tidligere omtalt, 45 minutters tørretid, ingen våde opbevaringsmedier, åben apex og den øgede risiko for infraokklusion i forbindelse med ankylose). Fordelene og ulemperne ved replantation hos denne 10-årige dreng er anført i tabel 2.

Der er offentliggjort adskillige retningslinjer for håndtering af avulserede tænder (eksempler omfatter American Association of Endodontists, Dental Trauma Guide, International Association of Dental Traumatology, British Society of Paediatric Dentistry og retningslinjer fra Journal of Clinical Pediatric Dentistry), som alle har samme indhold og følges i vid udstrækning for at hjælpe behandleren med at yde optimal behandling i tide.

Alle retningslinjerne har imidlertid en stor mangel. Ingen af dem er blevet testet ved et formelt klinisk forsøg, og de har heller ikke givet specifikke oplysninger om resultater – dvs. der er kun lidt dokumentation til støtte for protokollerne (diskuteres senere). Forfatteren vil følge retningslinjerne fra American Association of Endodontists (AAE) (2004) til håndtering af dette tilfælde.

Den trinvise håndtering af dette tilfælde er vist i Figur 6.

Sammenligning af retningslinjer

Retningslinjerne i Dental Trauma Guide er i modstrid med AAE-retningslinjerne på følgende punkter.

Fjernelse af skinne i 2 uger i stedet for 1 uge
En systematisk gennemgang udført af Hinckuss og Messer (2009) fandt, at der ikke var entydige beviser for en sammenhæng mellem kortvarig skinnebehandling (14 dage) og en øget sandsynlighed for funktionel parodontal heling, acceptabel heling eller mindsket udvikling af erstatningsresorption. Yderligere forskning er påkrævet – indtil da vil forfatteren overholde AAE-retningslinjerne.

Minocyclinhydrochloridmikrosfærer i stedet for doxycyclin
Dyreforsøg har vist, at begge disse antibiotika forbedrer revaskulariseringen. Dental Trauma Guide går på undersøgelser udført af Cvek, et al. (1990) og Yanpiset og Trope (2000), som fandt fordelene ved doxycyklin i henholdsvis abernes og hundens tænder.

I 2004 fandt Ritter, et al., at hundens tænder, der var dækket af minocyclin før replantation, viste sig at være vellykkede. Det antages, at de positive virkninger med antibiotika også vil forekomme hos mennesker. Der er behov for yderligere forskning.

Mindre hyppige opfølgninger

Komplikationer og langtidsbehandling (åben apex)

Komplikationer ved replantation er almindelige. Infektionsrelateret resorption (IRR) kan påvises allerede 2 uger efter replantationen. Ankylose kan diagnosticeres 2 måneder senere; den opdages dog hyppigere efter 6 måneder (Andreasen, et al., 1994). Derfor er opfølgende aftaler nøglen til en vellykket behandling.

Infektionsrelateret resorption
Hvis der var tydelige tegn (Figur 6), ville forfatteren fortsat følge AAE-retningslinjerne og foretage øjeblikkelig pulpeekstirpation og langtidsforbinding med calciumhydroxid. Status af lamina dura og tilstedeværelsen af calciumhydroxid ville blive evalueret hver 3. måned indtil apexificering.

I modsætning hertil anbefaler Trope (2011) en desinfektionsprocedure med en tredobbelt antibiotisk pasta og en “ikke-vital” revitaliseringsprocedure. Hvis denne teknik fejler, anbefales den mere traditionelle apexificeringsteknik med langtids calciumhydroxid eller en apikal plug med MTA.

Det er vigtigt at bemærke, at IRR kan standses af den forudgående behandling, som fjerner kilden til inflammation, men der kan stadig forekomme ankylose på grund af den irreversible skade på PDL. Et meget interessant fund ved nogle undersøgelser har vist, at tilstedeværelsen af calciumhydroxid kan øge forekomsten af ankylose (British Society of Pediatric Dentistry, 1999).

Ankylose og infraokklusion
Ankylose og infraokklusioner er en sandsynlig konsekvens for denne 10-årige dreng i vækst. Ankylose kan føre til infraokklusioner og vanskelige ekstraktioner; begge er uønskede, da de efterlader en stor bukkal defekt, hvilket resulterer i store æstetiske udfordringer ved den endelige proteseudskiftning.

En nyere teknik, “dekoronation”, er baseret på eksperimentelle og kliniske undersøgelser og har vist sig at være en ret effektiv måde at håndtere en ankyloseret tand på (Cohenca, Stabholz, 2007). Forfatteren ville anvende denne teknik, hvis den 10-årige stod i denne situation.

Når tanden er infraokluderet i ca. 2 mm, bør kronen fjernes, og roden under cement-emaljeovergangen (CEJ) nedsænkes, således at roden langsomt erstattes af knogle, hvilket forhindrer sammenfald af soklen. Desuden vil knoglen nu vokse over den nedsænkede rod til niveauet for CEJ’erne på de tilstødende tænder.

På denne måde bevares højden og bredden af knogle- og gingivalarkitekturen, hvilket giver mulighed for en æstetisk tiltalende protesemæssig rehabilitering. Andre komplikationer omfatter overfladeresorption (selvbegrænsende) og ECIR (relativt ualmindeligt).

Lukket apex

Der er ingen chance for revaskularisering og en øget risiko for IRR. Der er således to hovedforskelle i behandlingsprotokollen for at forhindre dette:

• Initiering af endodontisk behandling 1 uge efter replantation
• Højere dosis penicillin

Konklusion

Forfatteren har beskrevet den umiddelbare og langsigtede behandling af en avulseret tand. En avulseret tand stiller mange spørgsmål til den behandlende tandlæge. Den vigtigste faktor for succes er øjeblikkelig replantation med henblik på både pulpal og parodontal heling.

Studier har vist huller i viden ved håndtering af avulsioner. Forfatteren mener, at der er behov for at indføre uddannelseskampagner for at udvide kendskabet til nødprotokoller og for at forebygge traumer i første omgang.