En 49-årig mand henvender sig til en skadestue i Jacksonville, Florida, fordi han har udslæt på højre side af brystet sammen med hudlæsioner. Ved fysisk undersøgelse virker han forvirret, men ikke forstyrret eller ophidset. Han er ikke i stand til at give nogen detaljer om sin sygehistorie, bortset fra at sige, at han for nylig blev behandlet for helvedesild.

Lægerne bemærker ar i området omkring hans højre scapula. Undersøgelsen afslører et mørkerødt papulært hududslæt på højre side af hans bryst, der er lokaliseret ved fjerde og femte interkostalområde (dermatomal T2- og T3-fordeling) og strækker sig til bagsiden af hans armhuleområde, hvor der palperes flere hårde knuder i grupper. Læsionerne er ømme ved berøring og har purulent udflåd.

I lyset af patientens nylige historie med det, som klinikerne mistænker for at være herpes zoster, og hans immunsupprimerede status, indleder teamet empirisk behandling med acyclovir 1 g intravenøst hver 8. time. Men hudlæsionernes fasthed og den betydelige hævelse af hans axillære lymfeknuder giver anledning til bekymring om en mulig underliggende malignitet, og klinikerne foretager en hudbiopsi for at udelukke kræft.

Senere under patientens indlæggelse modtager teamet hans lægejournal, og familien giver yderligere oplysninger om patientens historie.

Klinikerne opdager følgende: To år tidligere blev patienten diagnosticeret med kutant melanom i højre skulderbladsområde. Dette blev behandlet kirurgisk med fuldstændig resektion, og der blev påbegyndt kemoterapi. Efter at have gennemgået en cyklus kemoterapi afviste patienten at fortsætte behandlingen.

For nylig blev han indlagt efter at have udviklet en anden hudlæsion i det samme område, som også blev reseceret. Biopsien afslører celler, der er stærkt positive for S-100, det protein, der normalt findes i neurale kamceller som melanocytter, og en melanom-specifik markør, Melan-A immunostain.

Biopsi-resultaterne er negative for cytokeratin AE1/AE3 immunostain — typisk en epithelial/myoepithelial cellemarkør. Det medicinske team anser resultaterne for at understøtte diagnosen metastatisk amelanotisk melanom. Computertomografi (CT) af brystet identificerer tegn på subkutan invasion, lungemetastaser og metastaserende knoglelæsioner.

I betragtning af patientens dårlige funktionelle status og det minimale udbytte, som yderligere behandling sandsynligvis vil give, rådgiver klinikerne patienten og familien om palliativ pleje, og der træffes beslutning om udskrivning med hospicepleje. Der gives ingen yderligere behandling.

Diskussion

Klinikere, der præsenterer dette sjældne tilfælde af et zosteriformt udslæt, der viser sig at være et recidiv af et metastatisk amelanotisk melanom, bemærker vigtigheden af at overveje hele det kliniske billede, selv når man præsenteres for, hvad der synes at være typiske zosterlæsioner. I dette tilfælde hjalp en stansebiopsi af huden ved sengekanten til at fremskynde den korrekte diagnose.

Zosteriform metastase er en kutan manifestation af malignitet, der ligner det dermatomale udslæt, som forekommer ved reaktivering af varicella zoster-virus. Mønstret er karakteriseret ved grupperede vesikler på en erythematøs base begrænset til et unilateralt dermatom og har tendens til at være smertefuldt, ømt eller pruritus. Diagnosen kompliceres af, at tilstanden normalt er begrænset til et enkelt unilateralt dermatom.

Der har kun været få dokumenterede tilfælde af recidiv af melanom i en “zosteriform transformation” efter kemoterapibehandling, som det var tilfældet hos denne patient. Forfatternes litteraturgennemgang afslørede kun syv andre lignende præsentationer.

Der er flere mulige mekanismer for melanommetastase, herunder direkte skade på huden, med neuronal og dorsalrodsganglier involveret. Kræftformer med størst tendens til at metastasere til huden er melanom (45% af de kutane metastasetilfælde) og kræftformer i brystet (30%), næsehulerne (20%), larynx (16%) og mundhulen (12%). Mens prostatakræft er meget almindeligt, er kutan metastase derimod relativt ualmindeligt.

Forfatterne af sagen bemærker, at mens hududslæt ofte forekommer i daglig praksis, er amelanotisk melanom en sjælden type melanom, der på grund af mangel på melanin i læsionen ikke har det mørke udseende, der er typisk for et melanom. Denne atypiske præsentation betyder, at amelanotisk melanom ofte ikke bliver genkendt, hvilket fører til forsinket diagnose, længere metastasetid og dårligere prognose.

Denne patients historie og overordnede præsentation var med til at fokusere de kliniske undersøgelser.

Diagnose

På grund af sjældenheden af zosteriform metastase af melanom bør klinikere overveje en bred vifte af differentielle og almindelige diagnoser, herunder herpes simplex virus, atopisk dermatitis, overfladisk pyodermi, eksem, furunkulose, sekundær/tertiær syfilis, post-herpetisk granulomatøs dermatitis og sarkoidose, bemærker caseforfatterne.

De tilføjer, at biopsi efterfulgt af histopatologisk bekræftelse og immunfarvning, der identificerer melanom-specifikke markører, S-100- og Melan-A-markører, kan bekræfte diagnosen.

Den nøjagtige årsag til denne form for metastase er ikke klar; der er flere teorier, der tyder på, at tidligere varicella-infektioner kan give mulighed for senere metastase, enten gennem Koebner-lignende fænomen eller neuronal skade eller lymfatisk invasion gennem involvering af dorsalrodsganglier, eller postkirurgisk via direkte kutan udsåning efter resektion af den tidligere læsion, hvilket forklarer involvering af områder tæt på det tidligere melanom.

Denne form for melanom behandles typisk på samme måde som “traditionelt” melanom, og afhænger af stadieinddelingen, forklarer caseforfatterne og tilføjer, at læsionerne bør modtage understøttende behandling med strålebehandling. Klinikere bør tilstræbe at forebygge sekundær infektion med aftakning eller hydrokolloide forbindinger, og immunmodulator imiquimod 5% creme kan bidrage til regression af metastaser hos nogle patienter.

Følgende overvågning for melanomrecidiv, især efter behandling af en tumor i et avanceret stadie, er en nøglefaktor for at forbedre prognosen, bemærker caseforfatterne og tilføjer, at nogle eksperter anbefaler CT eller positronemissionstomografi (PET) billeddannelse til vurdering af regionale lymfeknuder.

Og omvendt fandt en metaanalyse, der vurderede ultralyd, CT, PET og PET/CT til stadieinddeling og overvågning hos over 10.000 patienter med melanom, at for den primære stadieinddeling af regionale lymfeknuder, ultralyd var den mest følsomme teknik (60 % median score, 95 % CI 33 %-83 %), efterfulgt af PET (30 % median score, 95 % CI 12 %-55 %), PET/CT (11 % median score, 95 % CI 1 %-50 %) og CT (9 % median score, 95 % CI 12 %-55 %).

Sådan viste metaanalysen, at til lymfeknudeovervågning hos melanompatienter var ultralyd den mest følsomme teknik (96 % median score, 95 % CI 85 %-99 %). PET/CT var den mest følsomme modalitet til både stadieinddeling og overvågning af fjernmetastaser (80 % median score, 95 % CI 53 %-93 % for stadieinddeling; 86 % median score, 95 % CI 76 %-93 % for overvågning).

I det aktuelle tilfælde bemærker forfatterne, at de ikke havde oplysninger om overvågning og billeddannelse, da patienten kom til behandling; denne manglende medicinske baggrund og tilstedeværelsen af nye hudlæsioner fik holdet til at foretage en hudbiopsi. Og mens der ikke er nogen data, der tyder på, at zosteriform præsentation af melanom specifikt har en indvirkning på prognosen, er kutane manifestationer af metastaser generelt forbundet med en dårligere prognose.

Konklusioner

Forfatterne konkluderer, at selv i lyset af typiske zosterlæsioner er det vigtigt, at lægerne foretager en grundig vurdering af det kliniske billede i sin helhed, da en tidlig diagnose af recidiverende melanom med biopsi (hjulpet af billeddannelse, når det er indiceret af det oprindelige tumorstadie) kan forbedre resultatet og prognosen.